冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉发生粥样硬化，使管腔狭窄或堵塞，导致心肌缺氧缺血或坏死而引起的冠心病。女性随着年龄的增长，患冠心病的概率也显著增加，尤其在绝经后患冠心病的概率为绝经前4倍。约十分之一的女性死亡归因于冠心病，并且在同龄情况下，患有冠心病的女性比男性预后更差^[1]。冠心病在中医中归属“胸痹、真心痛”，病位在心，与其余四脏相关，其中肝为枢纽，基于女性“以肝为先天”相关特性，探讨绝经后女性冠心病与肝的关系。

1 肝与绝经后女性冠心病之系 1.1 绝经后女性冠心病之初

《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰。”而女子七七绝经时间与之相差无几，肝又为女性至关重要之脏腑，故女性绝经后易患冠心病与肝有关，其具体联系需从心和肝相探讨。

1.2 心肝生理联系

《素问·玉机真脏论》云：“春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也”《类经》云：“肝生筋，筋生心”，肝主一身之筋膜，心主血脉，心脏本体之膜和心血管内外之膜，皆归筋膜之类，故言肝可助于生心。从经络而言，肝经又与心经相互联系，肝经在胸腹部夹胃而行，绕胸胁，心经的分支，又可夹食道而行上连与目，与肝经相系。从功能而言，肝在不同季节对心具有相应调节以应天时，在春天升发之季，肝主疏泄使阳气从藏到生，心为阳中之阳，可助心阳生血行血以应夏之变，至夏肝主疏泄之力最强，助心应夏之升散之。此外，肝体阴有酸敛之性可约束心血行之过剩，心神得藏，使得人阴阳平衡^[2]。因此，肝助于生心，经络上也与心经相系且在生理功能上也可辅心行血，藏神，肝衰易则影响于心。

2 肝致绝经后女性冠心病之由 2.1 肝为兴衰相继之始

肝为五脏中在时间上最早出现衰退的脏腑，暗示人的五脏功能从强健开始走向衰退。此中气是以作为人体精微物质为基础，继而推动脏腑正常生理运作之物，而肝气是指肝所藏之精气，维持肝的各项生理功能，因此随着肝气衰减，肝生理功能也发生相应不同程度的减弱。中医讲人与天应，顺应天时，且符合大自然的生长规律。肝应春气，春乃四季之首，有天地俱生，万物向荣之特点，若肝气衰减，随之脏腑的升发之性减退，人在年之始端生长焕新之力锐减，也是各脏腑功能衰退的起端。

从足厥阴肝经的循行走位来讲，起于足大趾，上至额巅，在所有阴经中唯一从足至头，纵贯全身之脉，且与所有阴经，足三阳经，冲任督带脉相联。肝经善调全身气机，亦主藏血，助气血津液运行，在经脉上和各个脏腑均有联系。故肝气始衰，气血运行不佳，皆可影响余其脏腑。《素问》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉”，张介宾注《内经》云：“肝者，将军之官，其气刚强，故能捍御而使之侯外”，指肝可同将军卫国般助人体抵御外邪保护机体。肝气衰弱，使机体易受外来之邪，正气稍弱，祛邪之力较软，致使正邪交争之日过长，可损及本体，累及他脏。加之心与肝生理关系密切，肝气始衰，首先伤之于心。

2.2 心肝病理联系 2.2.1 肝之藏血失司

肝主藏血，调节血量分配，全身唯肝独占四分之一阴血，心主血脉，推动阴血在脉中运行，二者具有环流和调节阴血的作用。肝血不足，无力载卫气行于体表而易感外邪之气，久则累及于心。肝中阴血不足，体中筋脉失于濡养，心脉弹性减弱，易发挛急。津血同源，血损津亏，无法滑利血脉，血易黏稠，流动性低，可沉积异物，堵塞心脉。肝属木，心属火，火为木之子，肝血不充，肝阴不足，阴虚火旺，母病及子，引发心火。肝藏血，血舍魂，心藏神，二者皆与人的精神意识活动有关。《黄帝内经》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂”，神归心之所主，可总统魂。血属阴，魂属阳，阴阳制约平衡，当血不养肝，魂难舍之，阴阳失衡，涉及人的精神活动，则易失常态，情志之病，先波及心，可诱导冠心病的发生。

女子以血为本。《景岳全书·妇人规》云：“妇人所重在血，血而构精，胎孕乃成。”女性具有独特的生理特性经带胎产，无一不损耗阴血，随至绝经后，与相同年龄男性相比，更易阴血暗伤，造成肝失荣养，引发冠心病。

2.2.2 肝之疏泄失常

肝主疏泄，肝可调畅全身气机，进而调节全身气血津液的输布运行，辅助维系各脏腑正常的生理功能。《薛氏医案》云：“肝气滞则心气乏”，若肝失疏泄，气机失调，心失滋养，影响心助血而行，心气虚乏，无力推动血、津液的运行，血停则瘀，津停可生痰饮之邪，皆遏阻心之脉络。《血证论》云：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。”肝通过协调脾胃的气机升降，保持脾胃正常的消化吸收。若肝失疏泄，脾运化失司，谷物水饮停聚不化，久可成湿，湿阻气机，导致心脉不通则痛。何西池曰：“郁而不舒，则皆肝木之病矣。”肝可调节情志活动，情绪因素也是导致冠心病主要原因之一。肝疏泄太过则易怒，情绪过激，疏泄不及则抑郁，情绪过低，均可致使情志过激，损伤心气，耗伤心血，导致心生理功能下降，加重冠心病的病情发展。

妇人之生，有余之气，女子阴性易凝，易于拂郁，气机不畅。《竹林寺女科秘要》云：“大抵妇人性多执拗偏执，忿怒妒忌，多伤肝气。”女性平日便多伤及于肝，再者绝经和肝气始衰时间相对，肝本身生理功能也在逐渐减退，因此可加重肝功能失调，气机失司，易导致冠心病的发生。

2.3 女性日积为病

女性本身经胎产的生理特性和多虚多瘀的体质更容易导致冠心病的发生。《妇人大全良方》云：“手少阴心之经也⋯⋯主上为乳汁，下为月水”，妇人的月水与心有关，心主血脉，寒温不适可致月水不调，反之月水不调之时也可伤及心脉。《傅青主女科》云：“盖小儿禀赋之肾气、母之心气而成，胞宫之脉，上系心包，产后心气十有九虚。”妇人怀胎十月，心气供养胎儿之体，耗损母体心气，加上生产之时耗血严重，产后育儿之乳汁又为心经之主，在此期间心之气血易伤并难以复往日之常。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，阴主血，凡人之形质，惟赖此阴血，血衰则形萎，偏废难用。脉为血之府，依血之养，若女性绝经之后，血虚难以濡养心脉，心之动力逐渐减弱，脉管润滑渐渐不及以前。

《妇人大全良方》在妊娠和产后篇中提到妇人邪乘于心络，伤心支别络而痛者，则乍安乍甚，休作有时也，若邪伤心络过甚，传心之正经，则变为真心痛，朝发夕死，夕发朝死。络脉为经脉主干支横别处，逐级细化，分布于各脏腑周围形似网络。叶天士曰：“凡人脏腑之外，必有络脉拘拌，络中乃聚血之地”，妇人性阴，经胎产多与阴血有关，受邪易先伤及阴血，血动之时，余血未净，体质多瘀，而络主血，常先涉及络脉，致使瘀阻络脉而痛，络脉在体位置较深，并且具有细小且广的特点对心脉伤害较弱，疼痛时间较短休息即可缓解，容易使人忽略不治，久则可在脉络形成血瘕，气血运行受阻，若时日长深及经脉，则可发生真心痛。

综上而谈，妇人在绝经之前经胎产均有不等程度的伤及气血，损及心脉，但在绝经前各脏腑气血运行正常，心的虚、瘀之象不易显现。而到绝经后，肝气始衰，肝调气血的能力也随之降低，肝藏血失司，疏泄失常，气虚气滞，皆可使血行受阻，加上之前对心脉损伤的积累，瘀血之象明显，发展成为冠心病。

3 从肝辨治绝经后女性冠心病

《医读随笔》云：“善于调肝者，乃善治百病。”“调”在《说文解字》释为“和也”，肝与气血的关系以调突出，可协调辅助气血在脏腑之间的运作畅行。人以气血为主，百病多数由气血失调而致，气血偏弱，感受外邪，邪正交锋，便处于劣势，在内脏腑缺乏气血濡养则形衰。气余血少则易亢多火，气虚血多则易滞多寒，两者都可导生痰浊、水饮、瘀血等病理产物。女性绝经后，机体状态的改变，气血易于失调，因此，调和气血，使得气平血和，心免受病邪杂物困扰，得养则安，需得从肝着手。

3.1 柔肝，以血为养

柔从字面意思在《说文解字》释为“木曲直也”，凡木曲者可直、直者可曲曰柔。《易·说卦》云：“立地之道，曰柔与刚。”肝为刚脏，其性易烈，需用阴血柔和躁急之性，缓解急暴易怒的特点，使其保留主升主动的本性用来做调畅气机之用。女子血不足，气有余，肝阴易亏，肝阳易亢。肝赖血而养，方可抑制肝阳升发，“千年枯木，不然自焚”，肝为风木之脏，且因绝经后女性的生理特性，长期缺乏血的滋养，易发阳亢。“淋雨甘霖枯木逢春，滋阴养血脏腑自濡”，肝体阴而用阳，只有肝得到阴血的充足滋养，刚柔相济，肝主疏泄，方可正常。火为木之子，心得血之濡养，血脉得充，运行有力，五脏皆受益。肝魂得养，心神得藏，神魂共济，精神则常。临床上补血柔肝的方法有三，一者可补肾滋阴，补先天之阴，女性绝经后，天癸竭，肾阴亏虚，母子相生，滋肾阴以平肝阳^[3]。二者可健脾生血，养后天之血，肝得血养则柔。三者善用柔肝养血之药，白芍、当归。方药可选逍遥散。《太平惠民和剂局方》中记载逍遥散可治五心烦热、心忪颊赤、月经不调。现代研究逍遥散方中所含药物可降低血液黏稠度，改善心功能^[4]。张磊教授^[5]以和为治疗原则善用逍遥散治与女性相关内科疾病。眩晕严重者，则加磁石、生龙骨、生牡蛎；失眠严重者，则加夜交藤、合欢皮、酸枣仁；心烦严重者，则加丹参、生地黄、玫瑰花。

3.2 疏肝，以气为重

疏在《说文解字》中释为“通也”，泛指清除阻塞，使其畅通之意。人之生死，全赖乎气，无形之气在人体地位甚重，气行则血水津液自通，无阻滞病邪而生，气和志达，心情舒畅，百病难生。肝经循行范围可通达全身，进而通过肝调畅全身气机，各脏腑可借助肝的调气而通畅不病^[6]。肝气为女性百病之源，肝喜条达而恶抑郁，何梦瑶曰：“郁而不舒，则皆肝木之病矣。”如今女性因社会、生活等因素，多情绪不定，气而郁结，疏泄失常。应疏肝理气，木性条达，郁而宣散。气机得调，升降得常，血脉畅行不滞，瘀不成；津液输布得当，痰不生；中焦气机升降正常，血得以生，唯肝用之，血得以藏，肝阴得充。唯心用之，鼓舞心气，气行则心脉不塞，亦不痛。方药可选柴胡疏肝散^[7]。现代研究表明，此方可增加冠脉血流量，减轻心肌耗氧量，改善冠脉微循环^[8]。

3.3 用药，以“和”为贵

治疗女性疾病常用及血药，即养血、活血化瘀、止血之类的药品大多入肝经，由此可见女性之病多从肝来调养，在选用药品之时也有偏重。冠心病多瘀，在针对女性绝经后所患病者遣方用药时多选用均入肝心两经的活血化瘀药，如丹参、红花、降香、延胡索、桃仁、益母草等。现代药理作用研究这些活血化瘀药通过增加冠脉血流量，减少血栓形成，改善微循环和心肌供氧来治疗冠心病。血无气药如阴中无阳则不行，在理气之品中调理女性者常选用入肝经的药物，如柴胡、木香、香附、川楝子、玫瑰花。冠心病常因情绪激动而诱发者，选用理气也常为入肝经的药物。选用药物要以平和之性为主，由于女性绝经后本用中药可调理改善体质，减轻脉络瘀阻，此时切勿用破血和大量气药以免耗损正气，适得其反。

4 典型病案

患者女性，55岁，2021年10月4日初诊，主诉：反复胸闷痛6年余，加重1周。6年前与友争吵后，突发心前区压榨性疼痛，2 min左右便已缓解，期间未医治。此后6年间经常发生阵发性心前区闷痛感，未向其他部位放射，常于情绪激动时或活动后发作，每次持续时间10 min左右，经休息后可自行缓解，伴心慌，气促，汗出，心悸。末次月经为2020年1月。近1周症状加重，遂到医院就诊，经冠脉造影诊断为“冠心病”，素日常急躁易怒，神疲乏力，纳差，失眠多梦，二便调，舌暗红，苔腻，脉弦细。处方：柴胡15 g，川芎9 g，厚朴6 g，当归12 g，白芍9 g，陈皮12 g，法半夏9 g，茯苓9 g，香附10 g，丹参6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次早晚温服。

2021年12月11日2诊：药后胸痛发作次数减少，自感服药后情绪舒畅稳定，各症状均有好转，舌暗红，苔白，脉弦细。原方加三七粉3 g（冲服）。再服10剂，服法同前。后随访患者病情稳定。

按语：患者素日性情急躁，肝郁气滞，克及于脾，易生痰瘀之邪，随后心易受之。治以疏肝健脾，活血止痛。方中柴胡、香附疏肝理气；川芎、当归、白芍，补血活血止痛；陈皮、法半夏、茯苓、厚朴，健脾祛湿化痰；佐以丹参可宁心安神。2诊时患者瘀象较为明显则加少量三七粉服之。

5 结语

女性七七绝经跟肝气始衰发生时间均相差无几，由于女子体质多虚多瘀且常易伤及心脉，肝善调气血，在肝功能衰弱之后，加上经停身体气血的改变，绝经后阴血亏损，心肝失养，肝失疏泄，气机失常，易生瘀痰湿之邪，情绪异常，波及于心，容易造成女性患冠心病。故女性绝经后患冠心病的概率越来越高，风险也越来越大，以肝辨治绝经后女性冠心病，为今后绝经后女性冠心病的防治工作提供一个较好的辨证治疗思路。