《难经·五十八难》曰：“阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。”^[1]《伤寒论·伤寒例第三》复载其言，且进一步指出：“况桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。”^[2]历代医家对于两书中关于“阳虚阴盛”“阳盛阴虚”的阐释颇有争议，诸多医家从部位之表里、邪气之寒热、脏腑经络之虚实等角度进行阐释阴阳盛虚，或多承《伤寒例》之言，叙述“桂枝汤”与“承气汤”颠倒误施的严重后果，对临床具体诊断和治疗“阴阳盛虚”和用何方药施行“汗”“下”之法缺乏具体论述，对中医临床实践的指导有很大局限性。本文试从脉象解读阴阳盛虚的意义和汗下法的运用，以期对同道在理解此段经文时有所启迪，更具体地指导中医临床。

1 历代医家对“阴阳盛虚”的认识

关于原文的理解，后世医家执见不一。有言表里者，有言寒热者，有将表里、寒热兼论者，有重病机方药而略释阴阳者，有以病因不同为论者，有以气血津液等生命物质为论者，有认为原文记载或后世传抄有误者。如王焘、刘完素、滑寿认为“受病为虚，不受病者为盛”“此阴阳字，指表里言之”。而成无己《注解伤寒论》曰“阳邪乘虚入腑，为阳盛阴虚；阴邪乘表虚客于荣卫，为阳虚阴盛”，王安道《医经溯洄集》则直言“寒邪在外为阴盛可汗，热邪内炽为阳盛可下”。《难经集注》引用丁德用所论“其阴阳盛虚者……此是五脏六腑配合阴阳大法也”，从脏腑经络受气特点这一角度对阴阳盛虚进行阐述。亦有认为经文顺序或传抄有误者，如《难经集注》引虞庶言：“诸经义皆不错，此经例义，必应传写误也。”现代医家凌耀星^[1]认为：阳虚阴盛为阳气虚于表，阳盛阴虚为热邪炽盛于里。金世明^[3]认为两者属于伤寒中太阳表实、阳明腑实两病证的范畴。王佳恒等^[4]则从表里阴阳平衡方面进行阐释说明。

2 从脉象解读“阴阳盛虚”

早在《素问·阴阳应象大论》就有“善诊者，察色按脉，先别阴阳”的记载，且《素问·脉要精微论》则直接提出“声合五音，色合五行，脉合阴阳”的观点，为后世阴阳指代脉象作了理论奠基。《难经》中本就有从脉象浮沉强弱等方面阐述阴阳盛虚的记载，如《难经·六难》所曰：“脉有阳虚阴盛，阳盛阴虚，何谓也？然：浮之损小，沉之实大，故曰阳虚阴盛；沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚，是阴阳虚实之意也。”并且成书年代相距不远的《伤寒杂病论》^[5]中常有用阴阳表示脉象的习惯，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第12条“阳浮而阴弱”，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中“阳微阴弦，即胸痹而痛”等。集汉代以前脉学之大成的《脉经》中亦有相关论述，如《脉经·辨脉阴阳大法第九》有“浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳”“关前为阳，关后为阴。阳数则吐血，阴微则下利”等论述。故笔者认为，从脉象方面进行解读原文所述的“阴”“阳”，更符合《难经》“阳虚阴盛”“阳盛阴虚”本义，而且易于把握“阳虚阴盛”“阳盛阴虚”疾病的诊断，从而对临床精确地应用汗法或是下法治疗该病证具有很好的指导作用。

2.1 《难经》中常见的阴阳脉象

《难经》中常以阴阳指示的脉象，其大致可归为浮沉、部位和脉状3种。以阴阳言脉象之浮沉者，如《难经·四难》曰：“脉有阴阳之法，何谓也……浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也。”其论述不仅将浮脉和沉脉按照阴阳进行分类，还暗含了浮取为阳、沉取为阴这一切脉手法的阴阳分类；以阴阳言脉象之部位者，如《难经·三难》云“关之前者，阳之动也”“关之后者，阴之动也”，即以关部（掌后高骨）为界，在其前后分辨脉搏阴阳；以阴阳言不同脉状者，如《难经·四难》所记载的阴阳六脉，即阳脉见浮、滑、长，阴脉见沉、涩、短。并用六脉之间的复合脉象来详细阐述一阴一阳、一阴二阳、一阴三阳，以及一阳一阴、一阳二阴、一阳三阴的脉象为何状。有学者总结了《难经》和《伤寒论》中常见的阴阳脉象，大致分为部位之上下（寸尺）、切脉之深浅（浮沉），以及脉状3类^[6-7]。徐碧云^[8]则将《难经》中记述的脉象划分为部位、浮沉、脏腑、脉形、性别5类进行阐述，但是书中常常直接用阴阳表示的脉象亦是如前所述部位之上下、浮沉之表里、脉状之大小、快慢、强弱等，即上述的3个方面。

2.2 阴阳盛虚脉象与气机出入失衡有关

脉为血之府，人体之气鼓动血液运行而形成脉象，气的“升降出入”运动可以在脉象上得以具体体现，脉象的形成与气的运动密切相关^[9]。在脉象方面，一般认为气的升降在脉象可表现为左右手脉（左升右降）或寸关尺脉（尺→寸为升，寸→尺为降），而气的出入在脉象则表现为脉浮或脉沉，即浮为阳、沉为阴^[10]。对于人体发病而言，气的升降运动失常在发病中多见于内伤疾病，气的出入运动失常在发病中多见于外感疾病。因为气的升降主要属于机体内部环境中气的运动形式，升已而降，降已而升，循环无端，环周不息。而气的出入主要是人体之气与自然环境互相交换物质能量的活动形式，如汗、尿、便的排泄以及自然清气通过呼吸系统进入体内等。如清代名医周学海^[11]所言“内伤之病多病于升降，以升降主里也，外感之病多病于出入，以出入主外也”。阅《难经》原文，可知其所述的阴阳盛虚病脉因伤寒所致，而伤寒系外感，故此病之气机失调当从“出”“入”论述更为确切。气机之“出”“入”，与阴阳脉象之“浮”“沉”相契合，即气之出使脉浮，气之入使脉沉。精气内守则脉沉而有根，阳气固秘则脉浮而有神。浮沉相得，则气血和畅；贯通表里，则脉象冲和。若因外邪感人，出现阳虚阴盛或阳盛阴虚的病证，打破气机出入平衡，人体之气出少入多，或出多入少，则脉亦随之而变化。

2.3 阴阳盛虚脉象主要体现在脉的浮沉强弱方面

阳虚阴盛则脉见浮小沉大，即单从切脉之浮沉部位进行比较，整体脉位应当偏沉一些，甚至全沉无浮，沉取较浮取时应指明显一些，甚至浮取不应，沉取推筋至骨方得。因为阳气虚则温煦不足，已经鼓动血脉无力，又加之阴盛寒凝，以致腠理更加闭塞，即气机“出”少“入”多。阳虚阴盛证，多由于素体阳气虚弱，复感风寒所致。临床常见恶寒重，微发热或不发热，无汗肢冷，倦怠嗜卧，语声低微，舌淡苔白等。因感受外寒，正邪交争则见恶寒发热；阳虚抗邪无力，则见恶寒重、发热轻；阳气不足，机体失温，则见畏寒肢冷；气虚脏腑机能减退，则见倦怠嗜卧、语声低微；运血无力则见舌质暗淡；风寒袭表则见舌苔薄白。但需要注意的是，浮小沉大之脉并非阳虚阴盛之笃定，如伤寒阳明腑实证，其脉反见沉实有力，而其由来却是无形邪热与有形燥屎结于肠胃，邪热盛而津液伤所致，当属阳盛阴虚证范畴。两者临床应当鉴别，阳虚阴盛之脉沉，当见脉沉细无力，尚有畏寒肢冷、倦怠神疲、舌淡苔白等阳气虚、阴寒盛的表现；阳盛阴虚之脉沉，当见脉沉实有力，尚有大便不通或下利清水、色纯青、脘腹痞满、腹痛拒按、口干咽燥、舌红苔黄燥等津亏热盛的表现。

阳盛阴虚则脉见浮大沉小，即单从切脉之浮沉部位进行比较，整体脉位应当偏浮一些，甚至全浮无沉，浮取较沉取时应指明显一些，甚至轻轻取之方得，稍稍用力按之，则脉虚无力搏指而难以感触。因为阳盛邪热外迫，则鼓动血脉有力，加之阴虚不能内守，致腠理开泄，即气机“出”多“入”少。阳盛阴虚证，多见于素体阴津亏虚之人，复感温热病邪，临床常见大便秘结、脘腹胀满、下之不通、口干唇燥、舌红苔黄等。因素体阴亏，肠燥失润，故见大便秘结、脘腹胀满，复感温热之邪，更加耗损阴津，故见口干唇燥、热邪与燥屎搏结，热结愈盛则阴津愈枯，以致“津液不足，无水舟停”，故见下之不通，阳热内炽、阴津匮乏故见舌质红绛、苔黄干燥。但需要注意的是，浮大沉小之脉并非一定为阳盛阴虚之属，如临床上的真寒假热证，其脉反见浮大或数，而其实际为患者体内阴寒之邪极盛，格其所剩无几的残阳于外所致，当属阳虚阴盛证的范畴。两者临床亦当鉴别，阳盛阴虚之脉浮，当见脉浮细而数，尚有口干咽燥、烦热盗汗、便干尿赤、舌红苔黄等阳热旺盛、阴津不足的表现；阳虚阴盛之脉浮，当见脉浮大而散、按之无根，尚有身热反欲披衣盖被、面红如妆、躁扰不宁、四肢厥冷、小便清长、下利清谷、舌淡苔白等真寒假热的表现。

另外，需要说明的是，这里的“小”和“大”皆为相对而言，并非临床常说的充实有力的“实脉”和柔弱无力的“虚脉”，因为从阳虚阴盛和阳盛阴虚的病因病机方面来讲，当有正气不足的一面，亦有邪气有余的一面，这两者实际上都是虚实夹杂病证，而非邪旺正盛的实证或者正气弱而邪气微的虚证，故气的“出”“入”多少是相对而言的，而气之“出”“入”运动太过和不及的程度，临床可以通过脉位浮沉的程度、脉力的强弱和脉体的大小等因素判断。所以当“阳虚阴盛”和“阳盛阴虚”不严重时，气机“出入”失衡亦不明显，轻取和重取时皆能寻得脉搏，但有大小强弱之别，即阳虚阴盛则脉见浮小沉大之象，阳盛阴虚则脉见浮大沉小之象。但是当“阳虚阴盛”和“阳盛阴虚”较严重时，气机“出入”失衡亦重，脉搏则只能在轻取或重取时才能寻得，即会出现阳虚阴盛脉见全沉无浮，甚至沉取推筋至骨方得；阳盛阴虚脉见全浮无沉，甚至轻轻取之方得，稍微加力则脉虚无力搏指而难以感触。

2.4 汗下之法调复气机出入使阴阳盛虚病脉复常

一般而言，汗法为阳，促进气机外出；下法为阴，促进气机内入。通过药物升降浮沉的作用趋势，不仅可以起到发汗和泻下的目的，更是在此过程中调复了气机出入失衡的病理状态，即气过于外散者使之内收，气过于内郁者使之外达。阳虚阴盛之时，气机出少入多（内郁），脉见浮小沉大，须以汗法治之，而汗法为阳，能鼓动气血外达、驱逐邪气外离，脉为血府，气血涌动，脉亦应之，故汗法可使沉脉转浮，以汗法退邪，阴邪退而阳气复，则沉实之脉转于平和。阳盛阴虚之时，气机出多入少（外散），脉见浮大沉小，须以下法治之，而下法为阴，能釜底抽薪、折其阳热之焰，阳热既退，阴津得保，血脉自和，则浮大之脉转于平和。气机乱而脉失常，故见阴阳盛虚病脉，气机出入得平，则自然一派平和脉象，亦符合“气病则脉亦病，气治则脉亦治”的诊脉调脉之理。

3 临床应用探讨

阳虚阴盛病证，临床类似于《伤寒论》中麻黄细辛附子汤证。麻黄细辛附子汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，从病因病机而言，麻黄细辛附子汤证乃少阴阳虚，复感外邪，阳气不足而阴寒凝盛，符合阳虚阴盛的病因病机。从脉象而言，阳气本有不足，又受阴寒所闭，气机出少入多，气虚无力鼓动血脉，故见脉浮取难以应指，沉取方能触及，符合上述浮小沉大的脉象特征，因其阳虚阴盛较重，故气机出入失衡较重，为极端情况，所以脉反沉，而浮取不得。用麻黄细辛附子汤治疗《难经》所述“阳虚阴盛”病证，病机相合，脉证相符，较为符合临床。且此为“太少两感”之证，若不详细诊察，正确处方，误用下法，必置患者于危险境地。亦如《伤寒例第三》所云：“若两感于寒而病者，必死。”此段文字并非说两感于寒的病证不能够救治，而是表明遇到此类病证，必须小心辨证施治，切不可犯颠倒误治之错，合乎《难经》“下之则死”的告诫。

阳盛阴虚病证，临床类似于《温病条辨·中焦篇》中增液承气汤证。从病因病机而言，增液承气汤证乃系阳热有余，灼损阴津，而阴津不足，或素体阴亏而受温热之邪，终致阳盛阴虚之病证。从脉象而言，阳热盛而外散，阴津少而难于内守，故人体气机出多入少，阳热鼓动血脉，故见脉浮而数，但又因其阴津受损，血脉不充，故脉体细小，但整体而言，将患者自身浮、沉部位的脉象进行比较，符合浮大沉小的脉象特点，用增液承气汤治疗《难经》所述“阳盛阴虚”病证，病机相合，脉证相符，较为符合临床。且增液承气汤所主治的阳明温病亦属于危重病证，如吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》中自注言：“《经》谓下不通者死，盖下而至于不通，其为危险可知，不忍因其危险难治而遂弃之。”可见此证异常凶险，若错用汗法，助阳热之焰而灼烁真阴，犯虚虚实实之戒，则必致患者于死地，即《难经》所云：“汗之则死。”

4 小结

从脉象浮沉强弱方面进行解读“阳虚阴盛”与“阳盛阴虚”，不仅更容易把握其内涵，而且易于指导临床准确诊断和施治。即阳虚阴盛者，临床可见脉浮取小弱或难以触及，沉取时的脉象则较浮取时应指明显或推筋至骨始得，此为阴寒凝盛，阳气虚弱而难以卫外，人体气机出少入多，应扶正解表，治以温阳发汗助阳气，驱阴邪，如麻黄附子细辛汤之类。阳盛阴虚者，临床可见浮取时的脉象较沉取时更为明显，脉象沉取时则细弱或难以动指，此为阳热浮盛，阴津不足而难以内守，人体气机出多入少，应攻补兼施，治以滋阴攻下泄其阳热，急救阴津，如增液承气汤之类。《难经》所述“阳虚阴盛”“阳盛阴虚”皆为临床危重病证，若“汗”“下”误施，方药错投，临床易致病情急剧恶化。