“病时间时甚者，取之输”首见于《灵枢·顺气一日分为四时》，云：“病在脏者，取之井；病变于色者，取之荥；病时间时甚者，取之输；病变于音者，取之经，经满而血者；病在胃及以饮食不节得病者，取之于合。”作为阐述五输穴中输穴用法的内容之一，常被作为治疗时间性疾患的指导思想。古今医家对其释义不一，各有侧重。笔者在研习过程中发现其理论与卫气具有密切联系，而这一联系随时代变迁、理论更迭逐渐减弱。故本文试对其涵义进行探析，梳理其应用与释义之变迁，以期抛砖引玉。

1 《黄帝内经》中的“间”“甚”之意

“间”“甚”在《黄帝内经》中单独使用时可以表达不同涵义，“间”可以为间隙、空隙，如“天地之间”“两筋之间”；或有间隔之意，如“间日而复刺之”“间日而作”。“甚”可以表示过于、程度之深，如“甚饥则梦取，甚饱则梦予”，亦可以表示更甚、更重，如“甚则欲上高而歌，弃衣而走”“真头痛，头痛甚，脑尽痛”。而“间”“甚”同时使用涵义较为明确，“间”表示程度轻，“甚”表示程度重，互为对照以提示疾病之轻重。《黄帝内经》常以此为纽带，将病之轻重与正气之盛衰、病位之深浅等相联系。现将《黄帝内经》中与疾病之“间”“甚”相关的条文进行梳理，分类总结，具体如下。

1.1 “间”“甚”是正邪交争结果的外在表现

《素问·标本病传论》云：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”病之“间甚”即轻重，张介宾言：“间者言病之浅，甚者言病之重也。病浅者可以兼治，故曰并行。病甚者难容杂乱，故曰独行。盖治不精专，为法之大忌，故当加意以调之也。”^[1]病情轻重有别，治法各异。病轻者病势缓，患者体况尚可，故标本同治；病重者病势急，患者体弱，标急则独治其标，本急则独治其本^[2]。病之轻重又为病发之正气“有余”或“不足”，张志聪注：“间者，谓邪正之有余不足。”^[3]张介宾认为“此以病气强弱而言标本也”^[1]。吴昆亦言：“正气有余者，先治其本而后标之。正气不足者，先治其标而后本之。”^[4]可见病之“有余”“不足”实指人体正邪的强弱对比，其交争结果的外在表现为病之轻重，即“间甚”。正能胜邪则病轻，正虚或邪胜，正不能胜邪则病甚。

《素问·诊要经终论》云：“故春刺散俞，及与分理，血出而止，甚者传气，间者环也……冬刺俞窍于分理，甚者直下，间者散下。”此同样言正气之有余、不足，又与刺之深浅相联系。病轻者正气充盛，病重者正气已虚，故病轻者刺入即可得气，随即好转，而病重应深刺候气。王冰、张介宾、张志聪等均从正气盛衰或刺之深浅进行论述，而吴昆则从卫气着手，认为“言病气甚则直刺而下，不必按而散其卫气也。若少差而间者，则以指按之，散其表气而后下针，不得直刺而伤乎卫气也”^[4]。实际上正气随病情进展而虚衰亦是其特点，吴昆以卫气代替正气反映了正气与卫气在功能方面的相似性。

正邪交争贯穿疾病始终，正能胜邪，驱邪外出，则病愈轻；正不胜邪，则邪气入深，病渐重。故病轻者邪在浅表，病重者邪在深里。《素问·刺要论》曰：“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道。”刺之深浅随邪气之所在而变动，是谓“上工”。正邪交争的结果在外体现为病之轻重，在内决定了邪气深浅之所在，进而影响针刺深浅^[5]。

刺之深浅反映了古人对病位深浅与病之轻重关系的考量，相对人之整体而言，四肢为表，五脏为里。《灵枢·寿夭刚柔》曰：“谨度病端，与时相应，内合于五脏六腑，外合于筋骨皮肤……形先病而未入脏者，刺之半其日；脏先病而形乃应者，刺之倍其日。此外内难易之应也。”病邪入脏与否决定了治疗周期的长短，也反映了疾病的轻重。五脏有恙则病重难愈，病在形而不入脏者则病轻易治。

综上所述，疾病的“间”“甚”是正邪交争的结果，与正气的盛衰直接相关，而病邪所在的层次也随正邪交争的结果而波动，正能胜邪则驱邪外出，邪气所处层次愈浅，即为“间”；正衰则邪气深入，邪气所处层次愈深，即为“甚”。进而以人之整体而言，病及脏者为“甚”，病在形体为“间”。

1.2 病之“间”“甚”受卫气循行影响

正气作为与邪气相对的概念，是邪正斗争在病机中的关键^[6]。而卫气在抵抗外邪侵入时也常被视为“正气”^[7]，其区别在于，正气在正邪交争中的地位更多是与元气等同，强调其作为人一身之本、生命之原的作用^[8]，而卫气多体现其卫戍于外、抵御外邪之能，更强调与邪相争的对抗性。

卫气的循行分布主要有3种形式，分别为：1）与营相随，行于脉外。《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”2）弥散分肉，充养百骸。《灵枢·本脏》谓：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理。”3）日行于阳，夜入于阴，周而复始循行的主体部分^[9]。《灵枢·卫气行》言：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”虽然常被视为正气的一个方面，但是卫气对病情轻重的影响方式与正气截然不同。正气对“间”“甚”变化的影响主要基于其自身盛衰，而卫气多基于其自身循行规律。具体可以分为以下几种情况。

第一，《灵枢·顺气一日分为四时》记载：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚……朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加，夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”通过朝出于外、夜入于脏的特性，可知人气即卫气^[10]。基于天人相应理念，卫气如日升月落般昼行于阳、夜行于阴，白天布散于外与邪气相抗时病渐轻，病势趋于平稳，而夜间内敛入脏时邪气独居于外，故病加重。表现为卫气抗邪则病轻，卫不抗邪则病重，呈现出明显的规律性。

第二，《素问·疟论》云：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，此气得阳而外出，得阴而内薄，内外相薄，是以日作……其气之舍深，内薄于阴，阳气独发，阴邪内著，阴与阳争不得出，是以间日而作也……卫气之所在，与邪气相合，则病作。”不同于《灵枢·顺气一日分为四时》，在《素问·疟论》中卫气与邪气相合时病重，卫邪相错时反而病轻，两者看似矛盾，实则因为人体处于不同生理状态，或疾病不同阶段，卫气与邪气俱盛时才会出现剧烈的征伐，故病之初起或人体正气充盛时会有明显的病理表现，而当病久正气已虚，则不会产生激烈的对抗，此时则表现为卫气升发时病轻，收敛时病重。

第三，《灵枢·寿夭刚柔》谓：“卫之生病也，气痛时来时去，怫忾贲响，风寒客于肠胃之中。”此处病之“间”“甚”则并未呈现出明显的规律性。张介宾言：“卫属阳，为水谷之悍气，病在阳分，故为气痛。气无定形，故时来时去。”^[1]然而依照此言，则凡病在卫阳者均当有病痛时来时去之象。马莳云：“今卫气受病，其病当时来时去，病之或在内而或在外也……风寒客于肠胃之间，病之在于内也。”^[11]认为病痛源于病邪与卫气相争，而邪气时而出表、时而入内，故病痛时来时去。相对而言，邪气的运动能力不及卫气，当今有多位学者认为应当从卫气的循行失常进行阐释，气机受阻失常是该病发生的主要原因^[12-14]。笔者支持此种观点，所谓“时来时去”之状当是由于卫气反复周流于身，与邪气反复接触与分离所致。

综上所述，可见卫气之循行致其与邪气的接触离散是病情出现轻重变化的重要原因。

2 “时”之涵义 2.1 “时”不指时刻，译为时而

《说文解字》云：“时，四时也。”段玉裁注曰：“时，本春秋冬夏之称。引申之为凡岁月日刻之用。”《黄帝内经》中多将“时”译为春夏秋冬以表季节，或是时刻、时段。如《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“以一日分为四时。”《素问·脏气法时论》言：“必先定五脏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也。”但以此翻译“时间时甚”则解释不通，句意不畅。实际上，“时间时甚”之“时”应与“卫之生病也，气痛时来时去，怫忾贲响，风寒客于肠胃之中”及“风痹淫泺，病不可已者……时呕时悗，眩已汗出”之语类似，此处的两个“时”均取“时而”之意，译为“时而……时而……”，表示反复交替之意，且不宜单独拆分。

2.2 “时”是对“间”“甚”变化频率的限制

“时而……时而……”一是限制了疾病轻重变化的快慢，病之轻重变化应迅速，长期疾病、慢性疾病等均不符合其要求。二是限制了疾病发作的形式，诸如外感风邪、感冒等，虽然满足了疾病在短期内的轻重迅速变化，但是没有循环反复的表现，故与条文不符。在此条件下，以正气强弱为主导的病情变化便不能符合其要求，因为正气的衰败或恢复多是渐进、缓慢的过程，短期不明显。而基于卫气循行规律产生的“间”“甚”变化则十分符合条件。卫气以一日为周期，一方面出入于一身之内外，又能循环往复地周流于身，其与邪气反复接触离散可以导致疾病出现轻重变化。因此，基于卫气与邪气规律性的接触离散而相应产生的病情轻重变化可以很好地体现“时间时甚”这一条文。

3 “病时间时甚者”为何“取之输” 3.1 输穴是卫气留止之关要

《素问·五脏生成》记载：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆卫气之所留止，邪气之所客也。”张介宾曰：“大谷者，言关节之最大者也。节之大者无如四肢，在手者肩肘腕，在足者髁膝腕，四肢各有三节，是为十二分。分，处也。”^[1]言明关节乃是卫气留止之要处。而卫气还具有以四末为本的特性。《灵枢·终始》云：“阳受气于四末，阴受气于五脏。”《素问·阳明脉解》言：“四肢者，诸阳之本也。”《灵枢·邪客》谓：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间而不休者也。”皆表明卫气与四肢末端密不可分的联系。作为最接近四末的腕踝关节正是卫气留止之要处，而此即输穴之所在。输，《说文解字注》曰：“委输也……以车迁贿曰委，输……引申之，凡倾泻皆曰输。输于彼，则彼赢而此不足，故胜负曰赢输。”故“输”指选用车运送财物，引申为倾泻之意，形容由此达彼的运送过程。输穴作为五输穴之第三，位居正中，实为承上启下之枢纽。可见，输穴是卫气布散留止的关键，乃调控卫气之要穴。

3.2 输穴可以“逢”卫气之所在

《灵枢·顺气一日分为四时》云：“顺天之时，而病可与期。”《灵枢·卫气行》言：“谨候其时，病可与期；失时反候者，百病不治……是故谨候气之所在而刺之，是谓逢时。”病情轻重随卫气循行而变化，因此治疗时也应从卫气循行规律入手，候其气之所在而刺，方可气至病所。卫气之所在，日行于阳，流转四肢百骸，夜行于阴，周于五脏，循行范围大，分布广，若想“候气而刺”，则输穴应当具备足以涵盖卫气循行的主治范围，既可治五脏，又能达四肢，而输穴的特性“输原合一”使这一需求成为可能。“输原合一”即阴经的输穴既有输穴之能，同时也可行原穴之用。《灵枢·九针十二原》谓：“五脏有疾，当取之十二原。”故原穴可以治疗五脏之病。黄龙祥^[15]曾考证，主治五脏病的功用是最早确立的，五输穴之输等概念属于后续添加，可见阴经输穴擅长治疗五脏病之效用。不同概念叠加于同一穴位，并未出现功用上的矛盾，而是出现了概念上的混用，如《灵枢·寿夭刚柔》云：“病在阴之阴者，刺阴之荥输。”此处“阴之阴者”即指五脏，以阴经荥输之名，行原穴专治五脏之用，即以输代原^[16]。输穴又可以治疗外经病症，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“荥输治外经。”指出阳经荥输穴擅长治疗外经病症^[17]。正因为输穴既可以治疗五脏之疾，又可以治疗体表之患，与卫气循行范围相契合，且因其是卫气布散的关键之处，可以很好地“逢”卫气之所在，故输穴可以主卫气之病，因而可主“时间时甚”。

4 “病时间时甚者，取之输”的应用现状及成因探析 4.1 当今用法常与子午流注相关联

“病时间时甚者，取之输”在当今的临床应用较少，以之为题的文献亦不多见，陈三三等^[18]等曾整理近25年临床应用的相关文献，最终仅得到6篇，其临床应用多以明高武所论“肺寅大卯胃辰宫，脾巳午心小未中，申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通”为基础，观察一天内病情的轻重变化，根据病情显著发作或恶化时间，选取与之相对应脏腑之输穴或在输穴基础上稍加配穴进行治疗。虽然是以“病时间时甚者，取之输”之名进行论治，然而其思路源头却是子午流注的纳子法。

子午流注法虽然常被视为《黄帝内经》因时制宜思想的继承者，但在具体方法上却已经与《黄帝内经》相去甚远。纳子法吸纳了起源于《灵枢·经脉》的十二经流注顺序，以肺经对应寅时为起始，将一天中的十二时辰与十二经流注进行了一一对应，在处理时间性病症时仅需观察发作时间即可确定对应的脏腑，再推断脏腑所对应的五行属性，以“虚则补其母，实则泻其子”的子母补泻方法选择相应的五输穴进行治疗。可见《难经》中五输与四时的对应规律及子母补泻法的应用均被其全盘接纳^[19]，故《难经》更适合被看作是子午流注的思想之源。

4.2 《难经》对卫气体系的改动及理论传承

整体而言，《难经》中卫气的功能遭到了极大削弱，《难经·三十难》云：“其清者为营，浊者为卫，荣行脉中，卫行脉外，营周不息，五十而复大会。阴阳相贯，如环之无端，故知营卫相随也。”《难经·三十二难》记载：“心者血，肺者气。血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。”在《难经》理论中营气与卫气的关联进一步加深，与营气相随成为了卫气循行的主体，且具有进一步将营卫与气血乃至脏腑形成对应的趋势。《难经·四十六难》谓：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？然：经言少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，营卫之行不失于常，故昼日精，夜不寤也。老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”即使为不寐证，《难经》依然将营卫作为整体而责之，这与《黄帝内经》以卫气“阳不入阴”论治不寐的思路已然大不相同^[20]。

再看《难经·一难》，云：“脉行五十度周于身，漏水下百刻，荣卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，为一周也。”其中“漏水下百刻”源于《灵枢·卫气行》，乃是论述卫气日行于阳、夜入于阴五十度的卫气独行内容；而“荣卫行阳二十五度”则源于《灵枢·营卫生会》，此是描述营行脉中、卫行脉外的营卫经脉并行部分。《难经》将卫气独行的部分并入了荣卫并行的经脉体系之中，故有“脉行五十度周于身”。纵观《难经》全书，营卫形影不离，已无卫气单独循行的相关记载。可见卫气在《难经》的主要循行路线已然变为与营相随，行于脉外，其在《黄帝内经》中不行于脉的诸多分布已然被淡化了。正因如此，虽然子午流注在理论形成之初也曾旨在继承、完善卫气之道，但是因为深受《难经》思想影响，最终选择了卫气与营气偕行的十二经脉部分，与《黄帝内经》中已经初具时间医疗雏形的卫气独行内容“分道扬镳”^[21]，主要基于卫气独行而产生的病之“间甚”相关内涵也不再提及。

卫气理论自身的完整性可能也是理论传承问题产生的原因。卫气循行路线尚不明确，其循行包括温煦四末、营卫并行及昼夜循流五十周，但3者更像是相互独立的个体，并未能联系成一个整体，记载其循行方式的《灵枢·卫气行》亦存在前后矛盾的问题，在后世未被广泛发展运用，至今也尚未形成统一的认识^[22]。正如《灵枢·卫气行》所言：“卫气之在于身也，上下往来不以期。”这导致从卫气论治“时间时甚”之病无法根据病情轻重变化之时来确定病变之脏腑，而不知病之脏腑则不知当取何经之输穴，这便是从卫气论治“病时间时甚”面临的主要问题。

5 结语

卫气理论在《黄帝内经》时期就已经有了相当丰富的理论内涵，“病时间时甚者，取之输”可以视作基于卫气独行部分的循行特点，由于卫气与邪气的接触离散而产生了病情的轻重变化，是卫气部分功能作用的体现。而这一联系随着《难经》对卫气独行部分的删减及后世一系列传承演变逐渐消失。当今以子午流注作解“病时间时甚者，取之输”的方式实际也存在一些局限性，如限制了病情轻重变化的时长，倘若病甚之时超过1个时辰（2 h），则无法对应至单一脏腑，便超出了其适用范围，无法进行解释，这使得其临床适用范围较为局限。而依照本文之理则可以对适用范围进行一定拓展，基于卫气日行于表，夜入于脏，或是因卫气五十周循流于身，反复与邪气接触离散而产生的病情轻重反复，均可以选取输穴进行治疗。在具体选穴上，暂无法根据病之轻重的具体时间来确定选取何经之输穴，这有待卫气理论体系的进一步发展完善，但是可以通过望、闻、问、切等其他诊法来诊断病变脏腑，进而选取对应经脉的输穴即可。期望本文能够为“病时间时甚者，取之输”的临床应用提供一定参考。