《素问·天元纪大论》云：“阳明之上，燥气主之。”又云：“在天为燥，在地为金。”阳明燥金居于一年“六步气”中的“五之气”，其在天之气为燥，在地之形为金，阳明用来标注燥气。“阳明”为气机变化，“燥”为气之象，“金”是对“燥”之象的五行属性的标定^[1]，“燥”“金”“阳明”同源异名，涵义相通，“阳明燥金”即是燥气。然而历代医家对于“阳明燥金”的理解却逐渐出现分歧，如清代林佩琴认为“火化燥”，张温认为“燥金异乎寒湿，反同其风热”，这是将“阳明燥金”视作“温热之气”，而清代陈葆善却提出“燥非寒非热”之言，究其根本，是未能辨明“阳明燥金”的内涵（性、用、常与变）所致。

中医气化理论认为，气是天地万物萌发生长的本源，具有流动、化生等功能特性^[2]。世间万物皆由“一气”演化，“一气”在时间和空间上呈现出厥阴风木、少阴君火、太阴湿土、少阳相火、阳明燥金、太阳寒水的流转之态，即“一气”化六气，六气分别在不同时空呈现各自特性。“阳明燥金”之气处在“一气”布散、转变的某段时空中，其性与用、常与变彰显于气化过程之中。因此，基于气化理论探讨阳明燥金之内涵才是溯源之法。

1 气化理论

中医理论认为，“肇基化元”，气是天地万物萌发生长的开端。“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物”，世间万物皆由“一气”演化，此即“气化”。气化理论的主要内容有3个方面，即自然气化、人体气化与药物气化^[3]，构建了中医认识宇宙、自然界运动变化规律及人体生命活动规律的世界观，并衍生出以药物气化（气味升降）调节人体气化的方法。

自然气化探讨的是六气基于自身之性发挥其用，并通过气交化变、胜复制约来维持自然界的协调运转。“一气”分阴阳，阴阳消长变化使得“一气”六分，在一年中呈现出厥阴风木生发、少阴君火光显、太阴湿土氤氲、少阳相火游动、阳明燥金敛降、太阳寒水封藏6种次序象态，且六气间又通过风火相值、燥湿相济、水火既济等关系调衡自然气化。

“人以天地之气生，四时之法成”。“气”是天人合一、相应的介质，人体气化以五脏之气为承载，五脏之气法象天地。人体以五脏为中心，通过经络将五脏六腑、四肢诸窍、皮肉筋脉联络成一个有机整体^[4]，其气化形式以“一气周流”方式呈现^[3-6]。如肝主生升之气、心主长旺之气、肺主收降之气、肾主伏藏之气、脾气居中静化、斡旋诸气，生化和谐，气机流布^[7]。通过分析人体所处的自然时空，四诊合参，可以推论出疾病的发病特点、病位及其传变规律^[8]，明确人体脏腑的气化状态，进而通过中药调气愈病。

药物气化理论雏形首见于《素问·脏气法时论》中的“五脏苦欲补泻”，以及《素问·阴阳应象大论》中“药食气味阴阳升降”理论，并经后世医家张元素的“药类法象”，李杲、王好古的“气味厚薄升降”以及龙砂学派姚球的“药物性味生于天地”等理论加以完善，逐步臻于成熟^[9]。药物气化理论认为，中药禀天地精气化生，是自然气化的产物。“寒、热、温、凉四气生于天，酸、苦、辛、咸、甘、淡六味成于地”^[10]，气属阳，摄于天气，味属阴，摄于地气。“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热……气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”“辛甘发散”属阳，为味薄，具有升浮之势；“酸苦涌泄”属阴，为味厚，具有沉降之势。气厚者（温、热），为阳中之阳，其升散之势愈强，如麻黄、桂枝（属气温）与附子、干姜（属气热），具有极强的温阳散寒之力；气薄者（凉、寒），为阳中之阴，其发泄之力愈强，如大黄、黄芩（属气寒）与薄荷（属气凉），具有泻热行气之功。而味厚者（酸、苦、咸），为阴中之阴，愈能降敛泄下，如酸味之乌梅、苦味之大黄；味薄者（辛、甘），为阴中之阳，愈能达腠通阳，如辛味之附子、肉桂与甘味之桂枝、甘草。换言之，气味的薄厚是阴阳升降沉浮的物质基础，厚味与薄气具有沉降趋势，而薄味与厚气具有升浮趋势^[11]。中药的气味实际上是其所含精微物质阴阳属性的体现^[12]。中药愈病的机制便是以自身气味升降等之偏性，以偏纠偏，调和阴阳，调理人体气化偏颇，调节天人关系。

2 自然气化之阳明燥金

“一气”化六气，实则体现“气”在一年中升降浮沉、聚散阖收的运动趋势。如初之气厥阴风木为生生之气，体现气的生发之势；二之气少阴君火明耀光显，阳动而气渐渐浮长；三之气太阴湿土氤氲，为阴阳交动、交变化物的气化过程；四之气少阳相火游动，阳热当政，盛极而衰；五之气阳明燥金敛降，气的运动趋势由顶点急转直下，阴起而敛阳；终之气太阳寒水封藏，蛰藏真阳，静待来年之阳气萌动。显然，阳明燥金在六气轮转过程中代表的是气的收敛潜降之势，独具其“性”与“用”。因此，探讨阳明燥金的内涵，需要立足于四季更替、六气轮转的时空观，从其“性”与“用”两个方面着眼。

2.1 阳明燥金之性

自古至今，燥之寒热多有争议。《素问·六元正纪大论》云：“阳明所至为清劲，为燥生，终为凉。”《素问·气交变大论》言：“西方生燥，燥生金，其德清洁，其化紧敛，其政劲切，其令燥，其变肃杀，其灾苍陨。”阳明所至，燥令当政，与金通应，万物以收敛为化，气机以肃降为顺，自然界阳气收敛，阴气渐动，因此自然界中的阳明燥金以凉为性。但到了清代温病学派繁荣之际，却产生了林佩琴“火化燥”、张温“燥金异乎寒湿，反同其风热”之说，又有陈葆善等医家提出“燥似火非火，似寒非寒”之言，认为燥属阳，同于风火者，如清代喻昌则将“燥胜则干”的津液不足类同于风热耗伤津液所致。但燥胜所致之“干”并非津液耗伤，而是阳气收引、衰减导致津液不布，故“燥似火而非火”。又有认为燥属阴似寒者，如清代沈目南提出燥为“次寒，与感寒同类”，认识到燥气起于秋，此时气温下降，且致病时常兼外寒。但燥气当令时，气温下降程度较寒令当政时不甚，且以“干”为主要特征，这是因为燥气主时，自然界中的温度和湿度均受到影响。燥胜则湿去，敛阳而收，但与寒邪主“收引凝滞”存在明显区别，故“燥似寒非寒”。

因此，燥虽然可以兼寒、热，但其本性不能以寒、热言之。《素问·至真要大论》言：“阳之动，始于温，终于暑；阴之动，始于清，终于寒。”在自然界气化中，气的周流环复主要体现在阴阳两气的交动上，进而在一年中呈现出春夏秋冬四时变化，即“温暑清寒”。阴之动，萌于秋初，经过秋的过渡，盛于隆冬，是由热渐寒的过程。秋气“清凉”，收杀阳气，阖收湿气，秋为阴气引动、敛阳入阴的起点，秋之初兼热，秋之末兼寒。

自然界的阳明燥金通于秋气，主时为秋分至立冬。阳明燥金之气携阳热收敛右降，其最终目的是为了收引阳气，潜至寒水，使寒水闭藏真阳，以此衔接“气机周流”始终。而能够实现敛阳的基础且必要条件便是阳明燥金的“清凉”本性。阳明燥金在引导气机右旋、内收的动态转化中，收敛之初合于少阳相火而为温燥，敛降之末合于太阳寒水而为凉燥。诚如黄元御所云：“燥为寒热之中气，上燥则化火为热，下燥则化水为寒。”立足于自然界中的气化全程，明确阳明燥金之气所处的时空节点，以及转化次序，则燥性可以明晰。

2.2 阳明燥金之用

阳明燥金本性清凉，这一特性便决定了其作用为收敛肃降，但其作用方向有两个，即向下肃降与向内收敛。阳明主阖而降，阖则聚。“两阳合明，谓之阳明”，“合”即“阖”，一则阖聚、阖降阳气，二则阖收湿气，燥湿相济。

2.2.1 阖降、阖聚阳气

《素问·阴阳离合论》言：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”太阳之“开”寓有阳气初始、于混沌中开辟之义，谓“阳气发于外”；少阳之“枢”寓有阳气运动不蠹不滞、平衡运转之义，谓“阳气枢机”；而阳明之“阖”则寓意着“燥金”凭借自身“清凉肃杀”之特性，承载着实现“阖”运动之基础，从而实现阳气的收敛肃降，为肾水闭藏阳气提供条件，此谓“阳气蓄于内”。此处的阳明之“阖”，便是阖降、阖聚阳气，以阴敛阳的动态过程。

2.2.2 阖收湿气，燥湿相济

燥气作为六气中的一环，除了与寒气、热气环环相扣外，还应与其中气（湿气）相互牵制。《说文》言：“中，和也。”中气即中和、调和之气，为和合之气^[13-14]。阳明燥金与太阴湿土互为中气，如此才能维持气化之稳态，既能防止本性过燥，又能制约湿性恣意，这便是燥湿相济。湿与阳气密切相关，水加阳则为湿，若阳气阖降收敛，则湿无法氤氲而化燥。是以阳明聚积阳气而盛明，但阴气蓄生，阳聚而收，湿去燥生。准确地说，燥湿转化本质上仍然是阳明“阖”阳气的结果。

阳明燥金的自然气化内涵，即阳明燥金代表的是气的收敛潜降之势，其性“清凉”，其用收敛肃降，阳明燥金当以气的阖、聚、收、降为顺。

3 人体气化之阳明燥金

气化理论基于“天人相应”“天人一气”等思想将阳明燥金这一概念从六气引入人体脏腑，借以阐释人体脏腑的气化（生理、病理）过程^[15]。厘清阳明燥金所应之脏腑，明确阳明燥金所主之人体气机变化，是探讨人体气化之阳明燥金的关键。

3.1 阳明燥金所应脏腑 3.1.1 合于胃与大肠

联系经络而言，阳明燥金之气对应于人体的足阳明胃经与手阳明大肠经气，联络脏腑，应合于胃与大肠。胃为水谷之海，传化物而不藏，大肠为传导之官，两者皆以通降为顺，与阳明燥金之性相合。胃与大肠对饮食水谷的消化传导过程即体现了燥化通降的特点。

3.1.2 脾升胃降，燥湿相济

从气机升降来看，脾胃为人体升降之枢纽。脾主升清，胃主降浊，饮食水谷的消化依赖于脾胃的升降协调。从燥湿相济来讲，脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，两者相互制约，使中土濡润敦实，既不湿泞，又不干涸，方能运化水谷，输布精微。

3.1.3 肺肠表里，清肃通调

《药鉴》云：“阳明燥金者，乃肺与大肠之气也……燥金主收敛。”肺与大肠相表里，且肺五行属辛金，大肠属庚金，两者秉金气，同主肃降。大肠为肺之腑，肺气清肃下达，则腑气通畅，腑气通则大便畅而不积热。张介宾言“肺气宜聚不宜散”，肺气“聚”恰如阳明“阖”。《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺。”可见肺气的肃降在人体降机顺行中颇为重要，气机郁结或上逆，腑热内结，腑实积滞，皆可以由肺失清肃所致。

3.2 阳明燥金司人体气机敛降

人体脏腑气化的运动形式，最直观的模式便是清代医家黄元御的“一气周流”思想^[16]。“一气周流”实质上是人体脏腑气化运动的整体性与周流性，彭子益将此称为“圆运动”。《四圣心源》记载：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”中气即中土，“土枢四象”，中气枢转，在于脾胃。脾为己土，左旋温升，己土升则肝木携肾水沿左路升发，使火不独热于上；胃为戊土，右旋清降，戊土降则肺金敛心火沿右路下潜，使水不孤寒于下。在“一气周流”思想中，中气为升降之权，其中阳明戊土主降，肝肺为升降之路，肺金为气机敛降之路。阳明燥金司人体气机敛降，阳明（胃）作为人身之最大降机^[17-19]，与中土、肝木共同维系人体升降和谐。中气健运，肝肺相调，则升降和谐；中气衰败，肝肺相搏，则升降阻隔。

4 阳明燥金之常与变

“阳明燥金之常”，指的是阳明燥金的本性无太过与不及之嫌，则其用发挥正常，德政施布。就人体而言，一指阳明燥金所应脏腑之功能正常，二指阳明燥金所应气机之运转正常。阳明燥金之气，对应于人体脏腑，体现在胃、大肠之通降与肺之肃降。同时，太阴湿土（脾）与阳明燥土（胃）相互制约，两者燥湿相济，共同维持阳明燥金的“脏腑之常”。在脏腑气化运动过程中，肺金肃降、胃土通降为“阳明燥金之常”，中土与肝木共同影响阳明燥金的“气机之常”。

若阳明燥金的“脏腑之常”与“气机之常”遭到破坏，则生“阳明燥金之变”。如阳明燥金的“脏腑之变”包括肺、胃、大肠的功能失常，以及脾胃失和。阳明燥金的“气机之变”包括由中气虚衰所致的肺金失肃、肝肺相搏所致的肺失清肃以及胃虚失降、肝木乘土所致的胃土虚弱。总而言之，“阳明燥金之常与变”关乎肺、大肠、脾胃（中土）、肝。

当人体出现“阳明燥金之变”时，临床上多表现为气机失降，气机上逆。气失通降，则生积阳化热、痰食难消、腑实不下等症；气机上逆，则见风火上冲、血随气逆等症。因此，临床上阳明生变多以热盛、气逆、积滞为主^[20-21]。从症状上来讲，阳明生变主要表现为气血上逆与腑气不降诸症，且多蕴热势。如肺气失肃、气血上逆则见咳嗽、咳痰、咳喘、鼻衄、咳血等症；胃气上逆则见呃逆、恶心、呕吐、呕血等症，兼见口渴、咽干、口苦等，甚至烦躁、谵妄；肠腑失降则见便秘、腹满、腹痛等症，兼见口臭、大便臭秽等。此外，由中土虚衰、肝肺相搏所导致的阳明生变，常可兼见神疲倦怠、纳呆、头晕、胁痛、失眠、烦躁易怒等症。

5 以药物气化调节阳明燥金之变

“阳明燥金之变”关乎肺、大肠、脾胃（中土）、肝，临床多以热盛、气逆、积滞为主，治疗时应当选用顺应燥金之性的药物（如味甘、酸、辛、苦，性平、凉之品）并以斡旋中气、敛降肺金、达肝平木为治疗原则，调节阳明燥金之变。其中肺与大肠相表里常相兼为病，故治疗时多肺肠同调。

5.1 斡旋中气——甘平、甘凉、甘寒

中气（中土）是调节升降、稳定气机周流的核心。脾土为升之枢，胃土为降之枢。刘渡舟曾言：“土虚胃逆，相火莫降，刑克辛金，肺气逆冲，上窍壅塞，故火逆上气。”费伯雄又言：“胃气开通则逆火自降。”是故胃土不失其主，则阳明燥金之气顺降如常，而无火逆上气之虞。因此，通过补益中土之法可以顺降燥金，实现以平为期。调中以顺燥的论治理念，在《伤寒论》中已有明示，如治疗阳明实热的白虎汤，方中石膏入胃，性降而寒，能降胃气以清降浮盛火气；粳米味甘，性平而降；甘草甘缓，皆入中焦以调脾胃；知母苦寒，能“除燥火邪气”（《本草经解》），是顺金苦泻之法。白虎汤主秋，气凉，正合肃降气机之义，方中又多为调中补土之味，故此方乃立足于人体气化周流而设，并非单纯清泻。又如麦门冬汤，主治咳嗽、火逆上气、咽喉不利，为制约相火刑金、肺胃上逆所设，方中麦冬顺金清火，与半夏配伍，同降阳明之火，甘草、大枣、人参、粳米补中化气，亦可调中降逆以顺燥金^[22]。五味中甘入于脾，四气中平合于脾，且甘味为薄味，具有升浮之势。人体之阳明燥金生变，主要表现为降机（胃）不利，逆火炽盛，而寒、凉（气薄者）合于胃降，可治以清热降逆。味薄者予脾土以升，气薄者予胃土以降，升降相合，以平为期，用药可以选用麦冬、半夏、沙参、桑叶、竹叶、石膏、滑石、白术、茯苓等甘味凉润之品。

5.2 敛降肺金——酸补、辛泻、苦泻

阳明生变多以火热、气逆为主。唐宗海云：“肺清而火自平，肺调而气自顺。”肺气肃降在人体降机顺行中颇为重要，气机郁结或上逆，腑热内结，腑实积滞，皆可以由肺失清肃导致，故清养肺气亦是调节阳明燥金之变的关键。《素问·脏气法时论》言：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。”又言：“肺苦气上逆，急食苦以泻之。”“辛泻”“苦泻”是两种方向相反的用药法则，何以同言“泻”?事实上，两者的前提条件是不同的，“辛泻”的前提是“肺欲收”，“苦泻”的前提是“肺苦气上逆”。《素问·脏气法时论》中的“苦”指五脏病理状态，“欲”指五脏生理特性^[23]。肺金本性为收敛，补助肺气当选酸药，但补肺同时要防止敛肺太过，故而以辛药逆酸，“辛泻”乃针对敛肺而言；“肺苦气上逆”多为“金被火困，不得肃降”，因此需要用苦药降气、降火、降逆，“苦泻”是针对降肺而言，故“苦泻”更应为“苦降”。从五味的升降方向上看，酸与苦都是作用方向向下的药味，顺应了肺脏的生理特性，这种顺其势而治、以助脏腑恢复生理功能的治疗法则，也是中医“顺势而治”思想的体现^[24-25]。但酸味适用于肺气不敛者，诸如五味子、白芍之品；苦味适用于肺气失降者，诸如苦杏仁、黄芩、枳实之类。此外，辛味可以作为酸味的佐助，诸如麻黄、款冬花之属。酸味、苦味与辛味皆可以作为“敛降肺金”之药。以《伤寒论》之大承气汤为例，其主治阳明腑实与腑气不降，方中大黄苦寒泻之，芒硝“辛咸气寒，能润燥推陈”（《本草新编》），枳实苦寒下泄、清火气、理气滞，厚朴辛苦下气兼有降逆之功。方中多为辛、苦之味，以敛燥金，而寒是针对“克火”角度发挥作用的，即金被火困，水起复火，有“承乃制”之义。

5.3 达肝平木——辛散、酸收、苦泻

肝木与肺金是一对此消彼长的矛盾，肝肺相搏，无论哪一方偏于亢盛，另一方均会受到影响，从而出现病理变化，因此在治疗时两者可以互为着力点。如姚睿祺等^[26]提出以通降阳明之法治疗厥阴风木为患的高血压病，便是从阳明燥金着手，治疗“厥阴风木之变”。而对于“阳明燥金之变”，亦可从肝木入手。前文提到阳明之变，多生火热，故在治疗时除敛降顺燥之外，还应防止肝木亢盛，损伐中气，反侮肺金。此外，肝木过亢又易合于心火，刑克肺金，故治疗时要注意运用具有苦寒沉降功效的平肝泻火之品，调肝之用，譬如天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、栀子、龙胆草等。平肝之品多重镇伤阳，配伍时应当不忘疏肝，以防肝木升发之性被抑制、左右平衡再次失调，可以给予柴胡、薄荷、香附等辛散之品。此外，可予山茱萸、白芍、乌梅等酸收之味柔养肝体，体用同调。

6 总结

基于气化理论，探讨阳明燥金在自然气化（天）与人体气化（脏腑）中的内涵，揭示了阳明燥金在气化运动过程中的地位与作用。阳明燥金代表自然界中气运动的收降之势，承相火之燔灼，衔寒水之沉藏，以完成“气”在一年中的六步轮转。对应于人体，亦为人身之降机，协调人身之“一气周流”，故临床上既要注意顾护阳明燥金本气的阖、聚、收、降之势，又要兼顾与他脏之气的协调关系，调和五脏，以治疗人体出现的内热壅盛、气血上逆、腑实积滞等病变。