前列腺癌是泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤。2004—2018年，中国前列腺癌粗病死率呈现明显上升趋势^[1]。前列腺癌早期多采取手术治疗，但中国对该病的筛查和早期诊断不及时，确诊时多属晚期，失去手术根治机会。晚期主要采用化学治疗、放射治疗、内分泌治疗等，但其毒副作用也容易引发肝肾损害、骨髓抑制、贫血等^[2]。基于前列腺癌的雄激素依赖性，采取抗雄治疗能够抑制肿瘤进展并延长生存期，但18~24个月后往往发展成为去势抵抗性前列腺癌，出现不可控的骨转移，产生剧烈骨痛等。前列腺癌可以归属于中医“淋证”“癃闭”“癥瘕”等范畴。中医药具有调节免疫、改善虚损作用，能够减轻西医治疗手段的毒副作用，显著延长患者中位生存期，在前列腺癌的治疗中发挥重要作用。

癌毒病机理论是程海波教授团队在传承国医大师周仲瑛“癌毒”学说的基础上，进一步剖析癌毒科学属性和生物学实质，阐发其病理属性、致病特性、演变规律的中医肿瘤病机创新理论^[3-4]，对中医治疗肿瘤具有指导意义。本文从癌毒病机理论和团队前期研究基础出发，探析前列腺癌的病因病机和治则治法，以期为中医药治疗本病提供新的思路。

1 癌毒病机理论概述

癌毒病机理论指出，癌毒是引发恶性肿瘤的一类特异性致病因子，是肿瘤发生、发展的关键病机，其形成于正气亏虚、脏腑功能失调、气血郁滞状态，受内外多种因素诱导^[5]。癌毒具有隐匿、凶顽、多变、损正、难消的致病特性，能够消耗机体气血精微以自养，进而加重机体虚损，使得邪愈盛、正愈虚，从而诱发恶性肿瘤的恶化、转移。

癌毒具有兼夹性，多不单独致病，而是与风、寒、热、湿、痰、瘀、郁等病邪兼夹，进而形成风毒、寒毒、热毒、湿毒、痰毒、瘀毒、郁毒。癌毒得诸邪而性质有别，诸邪得癌毒而性质猛烈。而由于不同部位肿瘤的易感实邪不同，故癌毒在不同肿瘤中的表现亦有差别，如脑癌多与风、痰毒相关，肺癌多与痰、热毒相关，胃癌、肝癌多与瘀毒相关，肠癌、胰腺癌多与湿、热、瘀毒相关，甲状腺癌、乳腺癌多与痰、郁毒相关等。

癌毒留结是肿瘤发病的基础条件，癌毒不断损耗正气、摄取精微以自养是肿瘤恶化的根本，癌毒在正气亏虚的前提下离开原发部位而流注他处是肿瘤转移的关键，而解毒抗癌不彻底、癌毒残留是肿瘤复发的要因。因此，癌毒病机理论指出“邪毒蕴结、正气亏虚”是恶性肿瘤的基本病机，“祛邪解毒、扶正固本”是其治疗原则，尤当以祛邪复衡为要点、扶正固本为根本、抗癌解毒为关键，为中医药防治肿瘤提供了理论指导。

2 基于癌毒病机理论的前列腺癌病机认识 2.1 前列腺癌的病理因素

前列腺癌的病理因素为“虚、湿、热、瘀、毒”。前列腺癌好发于中老年男性，此时脏腑虚衰、脾肾亏虚、精微不充、气机衰弱，前列腺失养而邪气有可乘之机。彭培初教授认为，前列腺癌与湿、瘀、毒等密切相关，尤以“癌毒”为核心^[6]。前列腺居下焦，包裹尿道，脾主运化、肾主蒸腾，脾肾亏虚则功能失调、气化不利，水液、阴血运行障碍则湿瘀内生，诸邪胶结，受湿邪影响而流注下焦，瘀阻于前列腺中，阻碍腺体内气血运行，使实邪不断产生而壮大，且阳气受遏使诸邪有化热之势。癌毒是脏腑功能失调、气血郁滞状态下产生的一类特异性致病因子，当湿、瘀、热毒蕴积导致腺体内气血阴阳失衡、组织分化异常时，则酿生癌毒，与诸邪胶结，诱发前列腺癌。

2.2 前列腺癌的病位及相关脏腑

前列腺癌病位主要在前列腺，与肾、脾、肝、肺密切相关。前列腺为生殖器官，为肾所主，肾精充足是前列腺得以生长、成熟和发挥生理作用的基础，肾气通利是保证前列腺内部畅通的前提。中老年男性天癸衰弱、肾精不足，则前列腺失养，正气亏耗，御邪能力减弱，更兼肾气蒸腾失司，水液、阴血内稽，阻滞腺体经络气血使其郁滞，成为蕴生癌毒的前提。脾能运化水谷、生成精微以濡养前列腺，是其生理功能的后天支持，亦能运化水液、升清降浊，促进代谢废物排出，保证前列腺内部的通达。《脾胃论》指出“脾虚则九窍不通”，脾虚则腺体不为精微所充，反受湿瘀诸邪阻塞，呈现出下焦闭塞不通之排尿梗阻、尿线变细等。前列腺居少腹，处肝经循行之所，不仅受肝血滋养，更因肝气之畅达而保持自身经络气血畅通。若患者情志不遂、压力骤增而疏解不及，则肝气郁滞，血脉不通，癌毒内生。同时，前列腺癌患者往往会经历恐惧、绝望、焦虑等心理改变，也容易因病致郁，病郁循环，诱发疾病加重，皆当重视调肝；肺与肝共主一身之气，有宣肃之功，《素问》更指出脾气运化的水谷精微需上输至肺，而后借助其宣发作用以送达诸脏。《证治汇补》认为癃闭因“肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主”，若上焦肺气虚衰、肺阴耗损或为痰浊阻塞，则宣发不得、肃降不能，水谷精微阻塞不行，化为湿浊之邪流注下焦，致使前列腺内部实邪留存、癌毒内生而发为肿物，肿物压迫尿道则出现小便不通等症状。彭培初教授指出，上述脏腑异常不仅能够诱发前列腺癌，亦容易为癌毒所伤，如癌毒首耗肾阴，肾阴亏虚则肝阴不充、肺金不润、宣肃失常；阴虚生热则肝木、肺金受灼。阴损及阳、肾阳虚疲则脾阳、肝木失却温煦，无力蒸腾水液至肺等^[7]。

2.3 前列腺癌的核心病机

癌毒病机理论认为肿瘤以正气内虚为发病基础，癌毒侵袭是发病必要条件。前列腺癌的病理基础在于脾肾亏虚所引发的脏腑气血失调、阴阳失衡，病机关键在于湿瘀蕴热，流注前列腺致其气血郁滞、癌毒内生。其核心病机为脾肾亏虚，湿瘀热毒。

正虚是前列腺癌的发病基础，同时也是肿瘤转移的关键。前列腺癌与一般恶性肿瘤不同，其具有显著的年龄相关性，尤其好发于中老年男性。正气之充盛主在脾、肾，若因年高体衰、禀赋不足或久病体虚，致使脾肾不足、正气衰败、运化失宜、湿瘀内生、化热伤阴，则前列腺气血阴阳失衡、分化异常而产生癌毒，诸邪与癌毒胶结，发为肿瘤。癌毒具有侵袭、消耗的特性，癌毒生成后不断摄取精微以自养，并能耗损气阴，故肿瘤成于虚而更加重虚损。随着正气愈虚、癌毒愈加壮大，正气难以遏制癌毒，则癌毒借其侵袭之性不断向外转移。前列腺癌好发骨转移，癌毒胶结诸邪定植骨髓中，致使气血不通而出现疼痛。

癌毒内生后与湿、瘀、热邪胶结是形成前列腺癌的关键。前列腺癌的湿、瘀诸邪除生于脾肾亏虚外，更与前列腺自身解剖特点及其生理特性有关。同时，前列腺也是容易充血的器官，在憋尿、手淫及性生活时均可充血，若有不良生活习惯如纵欲、久坐等，则前列腺内部容易产生瘀血。湿性黏滞，瘀易阻碍气血运行，两者皆能阻塞脉络之中，困遏阳气。随着阳气愈积愈多，内部阳热之性渐盛，从而呈现出湿瘀化热的现象，所以前列腺容易发生炎症。热邪能够耗损气阴，与湿、瘀蕴积在前列腺中，不断影响阴阳平衡，最终导致癌毒产生。诸邪与癌毒依附而变为湿毒、瘀毒、热毒，其侵袭之性更著，且诸邪在湿性黏滞的作用下不断附着新生之邪，导致癌势壮大。

2.4 前列腺癌的病机演变规律

癌毒病机理论认为癌毒属实邪、热邪、阳邪，或最初依附于寒邪而日久化热。恶性肿瘤的发生过程即是正邪交争及阴阳、虚实转化的过程。前列腺癌作为全身属虚、局部属实的病患，应当着眼于全身与局部的关系以分析病机演变规律。

前列腺癌可以分为3期。早期病情多隐匿，癌肿较小，毒邪亦浅，正气尚亏虚不著，能够限制与抑制癌毒，并不会引发尿路症状、血精及淋巴结肿大、下肢水肿等。或偶有尿流缓慢、排尿费力、尿不尽等，往往被忽略。笔者认为从阴阳、虚实来看，这一时期应当属阳实阶段，尤其癌毒属阳热实邪，湿瘀热毒蕴积而呈现出阳实之性。

随着病情进展，癌毒不断胶结新生的湿、瘀、热邪而壮大，不断损耗精微，正气虚而邪气著，瘤体亦迅速增大。因此到了前列腺癌中期，局部肿块已经十分明显，经过直肠指诊可以发现前列腺肿大、质硬、中央沟变浅或消失等。临床可见尿频、尿急、夜尿增多、尿线细、射程短、尿流中断、尿后滴沥、排尿不尽、排尿费力，甚至尿失禁等。若肿瘤压迫直肠可以引起大便困难或肠梗阻，也可以压迫输精管引起射精缺乏，压迫神经引起会阴部疼痛，并可以向坐骨神经放射。从阴阳、虚实角度来看，这一时期当属阴虚阶段，主要在于湿、瘀、热、毒等具备阳热之性而不断耗损阴分，或因诸多临床不适确诊前列腺癌，采取手术、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗等亦使阴阳平衡进一步紊乱，阴分损伤。彭培初教授重视前列腺癌早、中期或糖皮质激素敏感阶段从肺、肾论治的思路，其认为阴虚阶段主要在于肺肾阴虚，尤其肾阴亏虚导致金水相生之势受阻，虚火内生，灼伤肺金，因此多表现为口干、盗汗、失眠等^[8]。

至前列腺癌晚期，正气已溃败较甚，瘤体较前继续增大，糖皮质激素治疗不敏感，出现远处转移。前列腺癌可以侵及膀胱、精囊、血管，引起血尿、血精、阳痿。盆腔淋巴结转移见双下肢水肿，骨转移见骨痛或病理性骨折、截瘫，也可以侵及骨髓引起贫血等。这一时期患者的全身虚弱症状明显，病机由标实转为本虚，此时亦当从早期重视局部、中期兼重局部与全身向晚期注重整体转变。从阴阳、虚实角度来看，这一时期包含阳虚和阴实阶段。阳虚主要在于阴损及阳，而阳虚之后，阴邪无以消散，寒、湿诸邪内生，胶结癌毒，凝滞局部，阻碍气血运行，产生疼痛^[9]。临床可见面色白、形寒肢冷、精神不振、面浮肢肿等。绝大多数前列腺癌患者确诊时已经属于晚期，并发转移，因此这一阶段多预后不佳。

3 基于癌毒病机理论的前列腺癌治则治法 3.1 治疗原则

癌毒病机理论认为肿瘤的发生、发展是正邪交争的过程，因此肿瘤治疗应当以扶正祛邪为主要治法。针对前列腺癌“脾肾亏虚、湿瘀热毒”的核心病机，治疗应以“抗癌解毒、扶正补虚”为基本原则。尤其针对前列腺癌早、中、晚3期，应当权衡虚实，灵活运用抗癌解毒与扶正补虚之法。前列腺癌早期正盛邪轻，故当以攻为主，重视使用抗癌解毒药物，以遏制癌毒，使邪去正安，若误用补益反助长癌势；中期邪盛正伤，呈现虚实夹杂证候，此时当在抗癌解毒的基础上配以扶正补虚，如此攻补兼施，使得癌势得遏而正气得补；晚期正气衰微而邪气尚盛，应以扶正补虚为主，少佐抗癌解毒，或先补后攻，或持续补益而间断祛邪。由于癌毒贯穿前列腺癌病程始终，故抗癌解毒也应贯穿疾病治疗始终。

3.2 主要治法

在“抗癌解毒、扶正补虚”治则指导下，针对前列腺癌虚、湿、热、瘀、毒等病理因素，确立了“抗癌解毒、活血祛湿、滋养肺肾、温补脾肾”的基本治法。治疗时应以抗癌祛毒为治疗核心，活血祛湿为治疗关键，滋养肺肾、温补脾肾为治疗根本。

3.2.1 抗癌解毒法

前列腺癌的发病关键在于癌毒，因此抗癌解毒法应当贯穿治疗始终。许多中药经药理学验证具有抗炎、调节免疫、抗肿瘤的作用，临床可以作为抗癌解毒法核心用药。彭培初教授治疗前列腺癌，尤其善于在辨证论治的基础上加用半枝莲、蜀羊泉、白花蛇舌草3味，临证收效显著^[10]。其他药物可以用蒲公英、山慈菇、藤梨根、石上柏、冬凌草、泽漆、猫爪草、龙葵等。诸药皆具清热之功，既削癌毒阳热之性，又能清除热邪。

3.2.2 活血祛湿法

癌毒常依附于湿、瘀、热邪之中，因此清除诸邪亦是清除癌毒。在辨证选药的同时，更当着重选用兼具祛邪和抗肿瘤作用的药物，如祛湿解毒可以选用薏苡仁、苍术、黄芩、泽泻、车前子等；化瘀解毒可以选用三棱、莪术、全蝎、蜈蚣、桃仁、王不留行、赤芍、丹参等。同时，基于气血关系和肿瘤患者多有肝郁的特点，可以重视理气疏肝药物的使用，如配以柴胡、香附、合欢皮、枳壳、青皮、川楝子等；若邪热煎熬水湿而凝结成痰，可以配伍海藻、昆布、夏枯草、厚朴、僵蚕等。祛除诸邪的同时要注重固护脾胃，可以配伍茯苓、党参、山药少许。

3.2.3 滋养肺肾法

癌毒为阳热之邪，具有伤阴耗气之弊。尤其在前列腺癌中期，毒势鸱张，首致肾阴损伤，继而虚火内生，肺金受灼，不能输布津液，造成一身阴虚之象。故而在治疗上应当重视滋养肺肾，以使金水相生，阴分得补，机体亏耗亦能渐复，由此增强扶正之力。可予南沙参、北沙参、麦冬、天冬、生地黄、熟地黄、知母、黄柏、白芍等。彭培初教授针对前列腺癌早、中期肺肾阴虚的证候特点，从“金水相生，虚则补其母”理论出发，创制南北方（又名金水相生方）。本团队已经通过临床试验证实其具有显著降低前列腺特异性抗原（PSA）、改善前列腺癌患者生活质量评分和临床症状的优势^[11]。

3.2.4 温补脾肾法

脾肾亏虚、正气不足是前列腺癌发生的前提，而到了前列腺癌后期，癌毒亢盛而正气衰微，阳气内虚而寒湿内生，表现为一派脾肾阳虚、寒湿凝滞之象。治当温补脾肾，使脾肾互资，正气充盛，改善免疫以增强对抗肿瘤之力，可以选用肉桂、炮姜、仙茅、淫羊藿、补骨脂、乌药等。脾虚不运可以加山药、炒白术、党参、薏苡仁，或配伍八月札、炒谷芽、炒麦芽、陈皮理气和胃、消滞助运。寒湿凝滞者可以配伍麻黄、白芥子、三棱、莪术宣通经络祛邪，或加入大黄去性取用以攻积消滞。

彭培初教授认为前列腺癌晚期病机复杂，多伴发骨转移，具有寒热错杂、虚实夹杂的证候特点，尤以脾肾阳虚、寒湿凝滞为前列腺癌骨转移的核心病机，治当攻补兼施。据此确立温肾散结法，重用阳和汤，并在此基础上创制泉安方、温肾散结方等，善用附子、肉桂、白芥子、麻黄等温通药，发挥温补脾肾、散寒通滞之功。本团队针对阳和汤、泉安方、温肾散结方开展了一系列基础与临床研究，证实温肾散结法不仅能够有效减少骨质流失，缓解骨痛、腰酸乏力、畏寒肢冷等症状，显著抑制PSA升高，而且能够有效抑制前列腺癌细胞的增殖、迁移、侵袭和黏附^[12]，是晚期前列腺癌伴发骨转移的有效治法。

4 典型病案

患者男性，76岁，2022年11月15日初诊。患者3年前因“尿频，夜尿增多”至当地医院就诊，查PSA示149 ng/mL，又于该院查前列腺彩超提示前列腺占位。后至上海某医院就诊，行前列腺磁共振增强扫描示：前列腺小囊肿，前列腺左侧外周带异常信号，考虑前列腺癌。前列腺病理穿刺活检示：左外符合前列腺腺癌（Gleason评分示9分）。骨扫描提示全身多发骨转移。确诊为“前列腺癌（伴发转移）”。考虑前列腺癌骨转移，故以内分泌治疗为首选，方案选择阿帕他胺片+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂。经过1年多的内分泌治疗后，自诉晨起常口苦及口干，睡眠质量较差，PSA水平控制不佳，后逐渐出现骨盆和腰部疼痛。故治疗方案更换为醋酸阿比特龙片+醋酸泼尼松片+唑来膦酸（2021年8月开始）。既往无其他特殊疾病史，最新PSA为2.21 ng/mL。现患者腰部及骨盆冷痛明显，尿频，夜尿3次，排尿梗阻，用力抬物或剧烈咳嗽后尿失禁，伴有怕冷、腰酸、口干口苦、神疲乏力、四肢不温，纳寐欠佳，入睡困难，大便偏少，每日1次。刻下症：患者精神倦怠，面色白，略浮肿。舌胖淡，边有齿痕，舌下脉络色暗，苔腻微黄，脉细。西医诊断：去势抵抗性前列腺癌（伴骨转移）。中医诊断：癃闭。辨证属脾肾阳虚、寒湿凝滞、瘀毒互结证。治疗拟以温补脾肾、散寒祛湿、活血解毒散结为要，以“泉安方”为基础方化裁，药用熟附子15 g，肉桂6 g，炮姜6 g，麻黄9 g，白芥子9 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，蜀羊泉15 g，浙贝母9 g，玄参9 g，牡蛎15 g，鹿角霜15 g，熟地黄15 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻10 g，苍术10 g，三棱10 g，莪术10 g，姜黄15 g，瞿麦15 g，萹蓄15 g，预知子15 g，佛手15 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2诊（2022年11月29日）：诉尿频、骨痛、怕冷、神疲乏力改善，夜尿2次，自觉行动有力，余症同前。舌脉同前。前方加菟丝子15 g，补骨脂15 g。14剂，煎服法同前。

3诊（2022年12月13日）：复查PSA示1.36 ng/mL。诉排尿梗阻、腰酸改善，面色红润，浮肿减退。舌淡，舌边齿痕不著，舌下脉络色红，苔薄黄，脉细。前方去姜黄、泽泻、瞿麦、萹蓄，加天冬15 g，麦冬15 g，龙胆草6 g，焦栀子15 g，炒麦芽15 g。14剂，煎服法同前。

4诊（2022年12月27日）：诉夜尿1次，口干、口苦改善，纳寐及大便正常。诸症皆显著改善，患者精神状态得到明显提升。舌脉同前。前方继服14剂。后续遵循攻补兼施、寒热并用之法，患者PSA水平呈下降趋势，每半个月随诊1次，至今症状平稳。

按语：本案患者确诊为前列腺癌时已经属于晚期，伴发骨转移，经内分泌治疗损伤阴分，后逐渐转变为阳虚寒滞证。脾肾阳虚失却温煦、推动，故见怕冷、四肢不温、神疲乏力；肾精不足致腰部失养，故见腰酸；肾气亏虚失却固摄，故尿频、夜尿多、尿失禁；脾虚失却运化，故饮食欠佳；水湿内蕴见面容肿胀；寒湿凝滞骨髓，气血不通，故骨骼冷痛明显；湿、瘀、热、毒蕴积前列腺而不去，故排尿梗阻，蕴积体内则口干、口苦等。结合舌脉及症状表现，辨为脾肾阳虚、寒湿凝滞、瘀毒互结证。治疗上采用“泉安方”化裁治疗，其中熟附子、肉桂、炮姜重在温补脾肾；半枝莲、蜀羊泉、白花蛇舌草清热解毒抗肿瘤；玄参、浙贝母、牡蛎为消瘰丸，功在化痰软坚散结；麻黄、白芥子宣通经络化痰；鹿角霜温补肾阳，熟地黄滋补肾精，阴阳同调，共益虚损；茯苓、白术补益脾胃，配伍苍术、泽泻以增强祛湿之力；三棱、莪术、姜黄破血行气、散结通络；瞿麦、萹蓄清热利尿，改善尿路梗阻症状；预知子、佛手疏肝和胃，防止诸药加重脾胃负担。诸药共奏温补脾肾、散寒祛湿、活血解毒散结之功。2诊患者尿频、骨痛等症状改善明显，表明药中病机，加菟丝子、补骨脂增强补益虚损之功。3诊结合尿路症状及舌脉表现，考虑湿瘀之邪已除许多，故去片姜黄等药力峻猛或偏清利之药，加天冬、麦冬滋养肺、胃、肾以改善口干、入睡困难等阴液有损之象，加龙胆草、焦栀子少量以清肝胆湿热，改善口苦，加炒麦芽调节脾胃运化，改善食欲。4诊患者诸症皆得到明显改善，患者精神状态亦较初诊显著提升，体现了彭培初教授用药精当，疗效确切。随诊至今，症状稳定。

5 小结

癌毒病机理论将癌毒视为恶性肿瘤与其他疾病的本质区别。本文在癌毒病机理论及本团队前期研究成果的基础上，提出“脾肾亏虚、湿瘀热毒”为前列腺癌的核心病机；“虚、湿、热、瘀、毒”为主要病理因素；其中脾肾亏虚为发病基础，湿、瘀、热邪是在内虚前提下生成的病理实邪，相互胶结，酿生癌毒，进一步亢害机体；治疗当以“抗癌解毒、扶正补虚”为原则；以抗癌祛毒为治疗核心，活血祛湿为治疗关键，滋养肺肾、温补脾肾为治疗根本。治疗全程应重视正邪关系，做到祛邪不伤正、扶正不助邪等。