自身免疫性脑炎（AE）占全部临床脑炎病例的10%~20%，是一种自身免疫系统针对神经细胞内或神经细胞表面突触蛋白抗原成分的异常免疫反应所致的中枢神经系统炎性疾病，疾病初期伴或不伴有外感（病毒）症状，以急性或亚急性发作的精神行为异常、癫痫发作及认知障碍等为主要临床表现^[1]。中医文献尚无AE病名，根据AE的分类与临床表现，其癫痫发作、精神异常和认知障碍的表现符合中医“痫证”“癫疾”“狂证”“痴呆”等多种疾病范畴。

目前，糖皮质激素冲击疗法是治疗AE的一线方案，但同时也可能造成一系列不良反应。笔者通过观察患者不同阶段的临床表现并结合自身诊治经验，认为中医药的介入可以更大程度地发挥中西医结合优势，提高临床疗效。因此，从中医发病机制与辨证治疗角度对本病的诊治规律进行探讨，并以典型病案为例，以期为临床诊治AE提供思路与方法。

1 AE的分类及临床表现

根据不同的抗原受体类型，可以将AE主要分为以下3种类型：1）抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎。2007年美国学者Dalmau等报道的抗NMDAR脑炎，拉开了抗神经元表面抗原脑炎研究的新时代^[2]。抗NMDAR脑炎是目前AE中最常见的分型，约占总病例的80%^[3-4]。抗NMDAR脑炎主要临床表现为癫痫发作、记忆力减退等认知功能障碍、幻觉和妄想等精神行为异常^[5]、抽动以及口舌运动异常等不自主运动症状^[6]。2）边缘性脑炎。有3种神经表面抗体与边缘性脑炎有关，分别是富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体、γ-氨基丁酸B型受体（GABAbR）抗体以及α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体（AMPAR）抗体。抗LGI1抗体脑炎是一种常见的边缘性脑炎，通常伴随癫痫发作、记忆障碍、精神异常和面-臂肌张力障碍发作（FBDS）^[7-8]。GABAbR抗体相关脑炎的主要症状是癫痫发作、记忆力障碍和精神错乱等行为改变^[9]，少数患者表现为共济失调及斜视性眼阵挛-肌阵挛综合征^{[5, 10]}。AMPAR抗体脑炎是一种罕见亚型的脑炎，由于致病抗体是一种对学习和记忆十分重要的离子型谷氨酸受体，其主要临床表现是急性或亚急性的全面性遗忘^[11]。3）其他AE综合征。包括莫旺综合征、抗GABAAR抗体相关脑炎和伴有强直与肌阵挛的进行性脑脊髓炎（PERM）相关脑病等^[1]。莫旺综合征的患者多出现神经性肌强直表现，并伴随频繁的顽固性失眠，同时还伴有边缘性脑炎的特征，如短时记忆障碍、意识不清、癫痫发作和人格改变等^[12]。抗GABAAR抗体相关脑炎主要表现为癫痫持续状态，其次为认知障碍、意识障碍、行为异常和不自主运动^[13]。PERM是一种由免疫介导的抑制通路中断引起的主要脑干和脊髓功能障碍所致的疾病。患者先出现强直和肌肉僵硬的症状，然后会出现共济失调、眩晕和构音障碍等症状^[10]。

2 病因病机

尽管不同类型AE的临床表现有所差异，但整体上以记忆下降和反应迟钝等认知功能障碍、癫痫发作和精神行为异常为临床表现。中医虽无AE相关病名，但笔者依据其临床表现和自身临床实践经验认为“风、火、毒”为AE的诱发致病因素，“痰瘀攻心，肝肾亏耗”是其主要病理基础，“肾精不足，髓海亏虚”系AE致病之源，具体分析如下。

2.1 风、火、毒邪是诱发因素

笔者通过临床观察发现，AE发病早期以发热和头痛为主要临床表现，正如《素问·风论》所云“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也”，即先有风，由表及里，邪气内陷，由外风引动内风。“火”与AE的发生关系密切，《素问·至真要大论》云“诸躁狂越，皆属于火”，认为出现躁狂等精神类症状与“火郁”有关。《景岳全书·癫狂痴呆》也提出“凡狂病多因于火”。此外，AE在临床上发生于单纯疱疹病毒性脑炎之后，继而出现肢体抽搐、癫痫、记忆力减退等症状，中医认为此乃感受毒邪，毒火内扰神明，故狂躁谵妄，毒火引动肝风，可伴惊厥抽搐。

2.2 痰扰心神，瘀血攻心是病理基础

所谓“怪病多痰”，本病风、火、毒邪侵入机体，导致痰火扰神，加之风邪侵袭，其性善行数变，变化多端，挟痰随气升降，蒙蔽清窍，扰乱心神，因此出现记忆力减退、精神行为异常、意识水平下降、癫痫等症状^[14]。《伤寒论》中提及“其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，痰火日久，耗血伤阴，化生血瘀，也会加重血瘀之表现。

2.3 肾精不足，髓海亏虚是本病之源

AE之本在于肾精不充，加之患病日久火炎髓竭，痰瘀阻络，虚而成损。正如《灵枢·平人绝谷》所言“五脏安定，血脉和利，精神乃居”，又如王学权在《重庆堂随笔》中提及“盖脑为髓海，又名元神之府，水足髓充，则元神精湛而强记不忘矣，若火炎髓竭，元神渐昏，未老健忘，将成劳损也”。

3 不同阶段中西医结合治疗AE的策略 3.1 西医治疗方案

目前，临床以大剂量糖皮质激素冲击疗法作为AE急性期的一线治疗方案，常见的药物配比方案为：甲泼尼龙静脉滴注，剂量为30 mg/（kg·d），最大剂量不超过1 000 mg/d，连续使用3~5 d后可以递减剂量。糖皮质激素治疗无效的患者，可以选择免疫球蛋白静脉滴注或进行血浆置换术。免疫球蛋白静脉滴注的剂量为0.4 g/（kg·d），连续使用3~5 d为1个疗程。血浆置换术的剂量为40 mL/（kg·d），每间隔1 d进行1次，连续置换3次^[11]。

3.2 中医治疗方案 3.2.1 初期

当以息风、解毒、清热为主。在这一阶段，风、火、毒、痰、瘀等实邪与肾虚、髓海受损同时存在，但以标实为主，故急则治其标。因此，在配合西医糖皮质激素治疗的同时，中医当从截断病因着手，且中医认为糖皮质激素为助阳生热之药，有生热耗津之弊，故配合息风、解毒、清热疗法，更有助于中西医结合论治AE。此时可以选用羚角钩藤汤为基础方，其中羚羊角泻火凉肝、息风定惊，钩藤息风解毒，桑叶、菊花既可息风止痉，又可清利头目。若肝经火热，热盛伤津，可以配伍生地黄滋阴凉血，白芍柔肝养血，再兼甘草酸甘化阴，以加强息风解痉之力。若热邪过盛而炼津为痰，可以配伍川贝母、竹茹清热涤痰。若邪热有火性，上攻脑络，扰乱心神，可以配合茯神清心安神。

3.2.2 中期

当以息风豁痰、活血化瘀、开窍醒神为主。笔者认为AE中期患者认知障碍发生改变与痰、瘀关系密切，尤其为痰瘀互结攻心，心神闭阻，治疗当以息风豁痰、活血化瘀、开窍醒神为主，可以选用癫狂梦醒汤或涤痰汤为基础方进行加减。癫狂梦醒汤能够化痰、祛瘀、理气，在临床上用于治疗精神分裂症、颅脑外伤所致精神障碍、周期性精神病等精神疾病，取得显著疗效。若患者痰湿明显，也可以采用涤痰汤加减治疗。杨莲娣等^[15]采用涤痰汤联合糖皮质激素治疗AE，患者治疗后第3天头晕、头痛症状有所缓解，随后以涤痰汤为基础方加减治疗，癫痫未再复发。因此，临床可以根据痰瘀互阻，或痰、瘀之程度加减确定治疗方案。

3.2.3 恢复期

重视滋补肾精、益气养阴配合糖皮质激素撤减。治疗后期，患者的各项生化指标虽然得以恢复，但疾病损伤脑髓，患者常出现记忆力严重减退，因此重用参芪左归丸等补肾填精之品，一方面通过填补肾精、益气养阴可以有效改善患者记忆力，另一方面能够避免前期糖皮质激素生热耗津所导致的正气耗伤，保护肾上腺皮质功能，减少或避免复发，提高疗效。

4 典型病案

患者女性，72岁，2022年4月21日就诊。主诉：发热、头痛、间断意识不清10 d。患者因继发性癫痫由北京丰台右安门医院急诊收入，症见发热，头痛，自行服用退热药（具体不详）后意识不清，外院给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g（每日3次）抗感染治疗。治疗后患者左上肢肌力弱，持物不稳，并出现烦躁异常、不识家人、反复要求漱口及发作性双眼凝视伴颈部强直等（症状持续大约20 min）异常表现。中西医结合会诊：目前患者已无发热、头痛等症状，嗜睡，善忘，癫痫，烦躁，口干不欲饮，舌紫暗，苔黄厚腻，脉弦紧。既往史：高血压病5年，口服苯磺酸氨氯地平片10 mg，每日1次，否认其他病史。专科检查：浅昏迷，疼痛刺激可见皱眉，对光反射灵敏，未见眼震，无凝视，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈抵抗，颏胸距离为4个横指。病理征阴性。实验室检查：脑脊液无色透明，白细胞计数：2×10⁶/L，脑脊液蛋白36.8 mg/dL，AE抗体谱（血+脑脊液）：γ-氨基丁酸（GABA）抗体阳性。颅内压≥330 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。头颅磁共振成像（MRI）与磁共振静脉血管成像（MRV）：胼胝体体部前区可疑软化灶，脑白质异常，老年性脑改变。西医诊断：AE，继发性癫痫，认知障碍。中医诊断：痫证、痴呆，辨证为肝经风热、痰瘀互结证。西医治疗方案：甲泼尼龙30 mg/（kg·d）+丙种球蛋白0.4 g/（kg·d），静脉滴注，连续5 d。口服阿昔洛韦0.5 g（每日3次）、左乙拉西坦0.5 g（每日2次）、苯巴比妥0.1 g（每日夜间1次）。中医治法：息风解毒，祛风通络，化痰醒神。处方：羚羊角（冲服）1 g，钩藤（后下）10 g，桑叶10 g，菊花10 g，生地黄15 g，白芍10 g，甘草6 g，川贝母3 g，竹茹12 g，茯神15 g。7剂，水煎服，早晚各1次，饭后服用。

2诊：患者服药后意识较前清醒，可以经口进食与饮水，仍时发癫痫，记忆力改善不明显，舌质紫暗，苔黄厚腻，脉弦滑。中医治法：息风豁痰为主，活血祛瘀、开窍醒神为辅。处方：赤芍12 g，桃仁10 g，柴胡10 g，香附10 g，青皮12 g，法半夏9 g，桑叶10 g，苏子15 g，大腹皮15 g，通草10 g，甘草10 g，远志10 g，石菖蒲10 g。14剂，水煎服，早晚各1次，饭后服用。

3诊：患者病情稳定，癫痫症状明显改善，记忆力有所改善，能够辨识家人，并且可以准确回答简单问题。舌质紫暗明显，舌下瘀斑，脉弦涩。治法：豁痰祛瘀，醒窍安神。处方：赤芍15 g，桃仁10 g，柴胡10 g，香附10 g，青皮12 g，法半夏9 g，陈皮10 g，桑白皮12 g，苏子10 g，大腹皮15 g，通草6 g，大黄6 g，水蛭3 g。14剂，水煎服，早晚各1次，饭后服用。

4诊：患者可以回答问题，言语欠流利，能够说出电话号码、家庭住址，记忆力稍有改善。糖皮质激素已经减量，为巩固疗效嘱其出院后服用黄芪颗粒与左归丸。

按语：患者初见发热、头痛，病情进展迅速，随后出现情志改变与癫痫等症状，经免疫抗体检测诊断为AE，其发病过程先为风邪侵袭，后由表及里，邪气内陷，炼液为痰，痰扰心神，出现癫痫、认知障碍等症状。首诊时患者处于昏迷状态配合西医免疫治疗，选用平肝息风、清热化痰之法，急则治其标。2诊后意识有所改善，但仍发癫痫，故在息风豁痰基础上进一步配以活血祛瘀、开窍醒神之法，取得一定临床效果。3诊时患者主要临床表现为记忆力减退，《黄帝内经》所谓“血在上善忘”，因此从痰、瘀角度出发，加入具有改善血分作用的药物，加强疗效。后患者出院，恢复期以治本为主，改善肝肾功能，兼以缓解长期应用糖皮质激素治疗所致的气阴两虚之弊，以补阴之左归丸为主，也可以在左归丸基础上配合黄芪颗粒，达到补气养阴、标本同治的目的。

综上所述，西医认为不同类型的AE有其各自的临床特点。但从中医角度出发，通过临床观察，笔者发现AE以风、火、毒为致病因素，痰、瘀为病理基础，肾精不足、髓海亏损为致病之源，临床应根据AE不同时期的发病规律及临床特点进行治疗，初期配合西医免疫治疗应当息风、解毒、清热，中期息风豁痰、活血化瘀，恢复期重视滋补肾精、益气养阴，以获良效。