《孟子·告子下》曰：“有诸内必形诸外。”脉诊正是“司外揣内”的一种诊法，通过诊体外之脉察人体内的生理病理状况，而脉诊的形成、应用和发展均与经脉理论密切相关。在脉诊的发展过程中出现遍诊法与寸口脉法两种截然不同又关系密切的脉诊法，在过去的研究中，多将寸口脉法作为脉诊的主体，对遍诊法则少有研究，并且缺乏对两种脉诊法更深层次理论的研究。基于《黄帝内经》经脉理论，从经脉与脉诊之间的关系出发，探析两种脉诊法的形成与差异。

1 经脉为脉诊之本 1.1 经脉从水构建

脉字古为脈，《说文解字》释为“血理分衺，行体中者。”《灵枢·决气》对脉的定义为“壅遏营气，令无所避，是谓脉”^[1]，认为脉具有运行营气的功能，《素问·脉要精微论》言“夫脉者，血之府也”^[2]，提出脉是血的容器。《灵枢·营卫生会》论述营气与血的关系为“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”^[1]将脉定义为“血运行的通路”。可见对脉的认知基本从功能的角度，将脉视为通路与容器。“经脉”是后世对“脉”加以丰富发展起来的概念^[3]。《灵枢·本脏》言：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也。”^[1]经脉以行血为基础演化出多种复杂的功能。血液在脉中运行与水流相类，有研究^[4]认为中医关于人体经脉的构想与水的喻象有着紧密关联，如《黄帝内经》中存在大量将经脉比作水流的记载，因此经脉之所以为经脉，源于古人对“水”的取象比类。如《灵枢·经水》言：“经脉十二者，外合于十二经水，而内属于五脏六腑。”^[1]《灵枢·邪客》又言：“地有十二经水，人有十二经脉。”^[1]既然经脉的概念来自于水，那经脉的特性自然也与水高度相似，“血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉。”血从孙脉注于经脉的过程正是水流汇聚成江海的过程，经脉是如同江河一般的水道，而气血在经脉的运动如同水流在水道中的运动。《灵枢·经脉》较《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》增添了经筋、经别、络脉等，并且《灵枢·经脉》已形成遍布全身表里、纵横交错的经络体系^[5]，可见早期的经脉只是指十二经脉，而在《黄帝内经》中经脉已经成为一个复杂完整的系统，气血在主干之经脉与分支之经筋、经别、络脉中周行全身，如同自然界之江海湖泊。

1.2 经脉决定脉诊

经脉亦有“诊脉”之意，如《灵枢·经脉》言：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”^[1]此句中之“经脉”读作“诊脉”为顺^[6]，故“经脉”一词本身便与脉诊有着不可分割的联系。脉诊即是对脉的诊断，于治疗而言极其重要，如《灵枢·九针十二原》言：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”^[1]诊脉之部位为气口，气口即体表脉搏动处，如《灵枢·经脉》言“经脉者常不可见也，其虚实也以气口知之。”^[1]脉诊的形成并非是一蹴而就的，其发展经历了极其漫长的时间。在汉晋时期，脉诊的基础结构定型，其代表是王叔和的《脉经》，第一次规定了脉名、脉形，完成了对寸、关、尺的位置及其与脏腑之间的联系，并将脉象进一步与病证相结合^[7]，自此脉诊成为寸口脉法的同义词。《黄帝内经》存在大量脉诊法，其中最为重要的是遍诊法和寸口脉法，与寸口脉法相比，遍诊法所诊取脉动更多，“遍诊”即遍取全身脉动之意。随着中医学的发展，寸口脉法取代遍诊法，成为主流的脉诊法。遍诊法向寸口脉法的转变是脉诊部位的由繁入简^[8]。遍诊法被寸口脉法取代的原因，一般归咎于“操作繁琐、诊脉不便”，加上社会习俗的约束”^[9]，然而究其本质是经脉理论的变化。一切脉诊都以经脉为核心，经脉理论之变动，必然引起脉诊方式方法的改变，因此对两种脉诊法的探究当深入经脉理论层次进行。

2 经脉发生显著变化 2.1 经脉演化过程中存在的两种模式

《黄帝内经》中存在两种经脉模式：气血经脉与脏腑经脉，它们并非是并列存在的，脏腑经脉是对气血经脉的发展，并最终取代了气血经脉成为更为人熟知的经脉概念。气血经脉是指经脉是气血运行的通路，脏腑经脉是指在气血经脉的基础上经脉与脏腑形成了密切联系，即脏腑与经脉的表里关系。气血经脉与脏腑经脉的外在差异表现在两方面，即经脉数量和经脉循行。气血经脉被脏腑经脉取代的结果是：经脉由功能上气血之通路，演化为结构上人体脏腑的一部分。这是对经脉与脏腑联系认识深化的必然结果。

2.2 经脉数量增加

经脉数量由十一经脉向十二经脉的转变，是气血经脉向脏腑经脉转变的一个鲜明特征。《灵枢·经别》言：“六律建阴阳诸经而合之十二月、十二辰、十二节、十二经水、十二时、十二经脉者，此五脏六腑之所以应天道。”^[1]为何五脏六腑对应十二经脉？十二经脉并非天然形成，而是由十一经脉演变而来，在《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》中无手厥阴心包经。经脉名称也并非是天然的，《阴阳十一脉灸经》中手三阳被称为“肩脉”“耳脉”“齿脉”，分别对应《灵枢·经脉》的“小肠手太阳之脉”“胆手少阳之脉”“大肠手阳明之脉”，手三阳经不与脏腑配伍，说明此三条经脉与脏腑之间联系不够密切。手厥阴心包经的构建，来自于对心的重新认识，《灵枢·邪客》言：“手少阴之脉独无腧，何也？……故诸邪在于心者，皆在于心之包络，包络者，心主之脉也，故独无腧焉。”^[1]可见十一经脉转变为十二经脉所发生的是“心”被细分为心与心之包络两部分，又将心包络之脉视为独立的经脉，从而出现独立的手厥阴心包经。手厥阴心包经的出现是从脏腑角度对经脉进行调整，充分体现了对经脉与脏腑相关认识的深化。

2.3 经脉循行的改变

经脉的循行则发生了起止点的改变，意味着经脉与经脉之间的关系发生了改变。《灵枢·逆顺肥瘦》描述经脉的循行为“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头。足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹。”^[1]而在《阴阳十一脉灸经》中，十一经脉的循行是从四肢注入到头面及胸腹的向心性循行，更恰当的表述应该是“上行性循行模式”^[10]。十二经脉的循行还具有“内外相贯，如环无端”^[1]的特征，《灵枢·营气》基于此特征提出营气的循行“故气从太阴出，注手阳明，上行注足阳明，下行至跗上，注大指间，与太阴合……”^[1]这在十一经脉的体系中是不可能实现的，因十一经脉之间并不直接相连，自然无法使气血在经脉中依次运行。经脉相通后，气得以在十二经脉中进行循环运动，故诊寸口可知十二经脉。除了上述内容外，五输穴的排列、十二经脉的标本根结的排列顺序皆为从四肢末端至头胸，皆是《黄帝内经》中两种经脉模式的体现。

3 两种脉诊法的应用 3.1 遍诊法基于经脉诊察气血 3.1.1 遍诊法的内容

《黄帝内经》主要有两种遍诊法，即《素问·三部九候》记载的“三部九候遍诊法”及《灵枢·卫气》的记载的“十二经脉标本遍诊法”，遍诊法的经脉模式是气血经脉。三部九候遍诊法始载于《素问·三部九候》，是古人按不同部位进行切诊以辨脉的变化，作为诊断与治疗的依据^[11], 将人体分为上中下三部，每部各有天人地三候。《素问·三部九候》言：“一者天，二者地，三者人，因而三之，三三而九，以应九野。故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。”^[2]在三部九候中，上部三候命名为“两额之动脉”“两颊之动脉”“耳前之动脉”，中下六候则是命名为“手太阴”、“手阳明”“手少阴”“足厥阴”“足少阴”“足太阴”。上三候为动脉，则中下六候皆应为该经脉脉搏动处。对于诊三部九候的意义，《素问·八正神明论》言：“上工救其萌牙，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。”^[2]《素问·离合真邪论》亦言：“不知三部者，阴阳不别，天地不分。地以候地，天以候天，人以候人。调之中府，以定三部，故曰刺不知三部九候病脉之处，虽有大过且至，工不能禁也。”^[2]均说明了诊察三部九候脉动在诊疗中的重要意义。

十二经脉标本遍诊法记载于《灵枢·卫气》，是依据十二经脉“标本”进行诊病的一种诊法，而标本(或称之为本末)是十二经脉的首尾。十二经脉标本脉并非特定的某一个穴位或是某一个点，而是一个区域内的脉动^[12]，故诊十二经脉标本实际上是一种脉诊。“本”是经气汇聚的本源部位，“标”是经气弥漫的散布部位^[13]。《黄帝内经》以经脉标本形式明确了五脏背俞与五脏阴经之间的关系^[14]，因此诊十二经脉标本对于判断脏腑之气的虚实盛衰有其优势之处。从标本所处位置来看，除手阳明之本在肘上外，其余十一经脉之本皆在肘膝关节之下；阳经之标在耳目、头颈处，阴经之标除足少阴和足太阴还连于舌外，其余皆在背俞处。从两种遍诊法的诊断部位来看，手足少阳之标相当于“耳前之动脉”，手足阳明之标近于“两颊之动脉”，手足太阳之标则近于“两额之动脉”^[15]。由此可见十二经脉标本遍诊法从三部九候遍诊法演变而来，并根据十二经脉对脉诊部位进行细分。

3.1.2 遍诊法的核心

遍诊法的核心在于“察独”。察独即分析脉中与他脉相异者的，追溯这种思想可在马王堆汉墓出土医书《脉法》中发现原形：“夫脉固有动者，骭之少阴、臂之泰阴、少阴，是主动，疾则病。此所以论有过之脉也，其余谨视当脉之过”^[16]。对于遍诊法诊得脉象之意义，《灵枢·邪客》言：“必先明知十二经脉之本末，皮肤之寒热，脉之盛衰滑涩。其脉滑而盛者，病日进；虚而细者，久以持；大以涩者，为痛痹”^[1]，此处“脉滑而盛者，病日进；虚而细者，久以持”为《伤寒论》“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”^[17]所传承。《灵枢·经脉》言：“脉之卒然动者，皆邪气居之，留于本末；不动则热，不坚则陷且空，不与众同，是以知其何脉之病也。”^[1]此“动”即为“异常搏动”之意，“热”“坚”“陷”“空”都是皮肤之异常而非脉象之异常。遍诊法将经脉与脏腑疾病区分开来，即两者并非必然共存，这一观点在《灵枢·邪客》中有所体现“黄帝曰：少阴独无腧者，不病乎？岐伯曰：其外经病而脏不病。”^[1]可见遍诊法视角中经脉与脏腑的疾病并不等同。

3.2 寸口脉法基于经脉诊察脏腑 3.2.1 寸口脉法的内容

寸口脉法即为诊寸口脉的一种脉法，可用“独取寸口”概括寸口脉法的特点，这一脉法理念起于《黄帝内经》、成于《难经》、盛于《伤寒杂病论》。在这个转变过程中一些概念的含义发生显著改变，如《难经·十八难》“脉有三部九候，各何所主之？然，三部者，寸关尺也。九候者，浮中沉也。”^[18]使“三部九候”概念成为寸口脉的立体结构，而非人体的上中下结构。寸口脉与脏腑的关联，包括脉的部位与脉象两方面，《难经》将左右手三部脉对应脏腑，《素问·宣明五气》言：“肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石。”^[2]《素问·五藏别论》言：“气口何以独为五脏主？岐伯曰：胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”^[2]此处认为诊寸口脉的依据是“胃气”，与“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然，寸口者，脉之大要会，手太阴之脉动也……寸口者，五脏六腑之所终始，故法取于寸口也”(《难经·一难》)^[18]不同，可见《黄帝内经》与《难经》对寸口脉法的认识是存在差异的，但皆已确定可从寸口脉动诊查脏腑。寸口脉法能诊五脏六腑的“死生吉凶”，还离不开经脉沟通脏腑的作用，如《脉经·平人迎神门气口前后脉》记载左右手寸关尺每部都对应着一条经脉, 并且每部的虚实情况与该部所对应经脉的虚实情况一致^[19]，可见寸口脉法将十二经脉整合于寸口脉的分候中。这一变化的前提是十二经脉之间构成统一的体系，而不是十二经脉之间相对独立、互不关联。

3.2.2 寸口脉法的核心

寸口脉法的核心是“察象”。“象”指物象被感知并在意识中呈现^[20], 脉象是对指下脉搏感受的描述。自《黄帝内经》以后对脉象的认知愈发细化，《难经》继承《黄帝内经》寸口脉法“察象”的核心，并以阴阳为纲将浮、沉、长、短、滑、涩六种脉象进一步区分, 《脉经》将指下能感受到的脉象分为24种。脉象可分为平人脉与病人脉，平人脉象顺应四时，如春弦、夏洪、秋毛、冬石，若脉象逆于四时则为病脉。独取寸口使医家对寸口脉的认知加深，愈来愈多的“象”被提炼出来，最终成为一种有特定意义的脉象。脉象具有四要素，即脉位、脉率、脉形、脉势，浮、沉为脉位，疾、迟为脉率，滑、涩为脉形，小、大为脉势。在四要素基础上，医者指下感受到的脉象可无限变化，故后世医家对脉象的认知各有差异，如何明确脉象的具体感受，则是脉象客观化研究的意义。脉象往往相兼存在，如浮兼缓，弦兼滑等，对脉象的描述越精确，则对人体状况的诊察越可靠。脉诊时依照三菽、六菽、九菽，会得到不同的脉象，若轻取脉洪大有力，重按反而虚弱无力，可见其本虚标实之本质。故对脉象的诊察不能孤立地看待，而当综合其四要素，分析脉象与脉象之间共同与差异，才能得到较为真实的人体状况。

3.3 两种脉法的临床发挥

遍诊法被寸口脉法取代并不意味着遍诊法失去应用价值，最有力的证据是成书于东汉末年的《伤寒杂病论》，其虽非脉学专著，但脉诊在全书中应用极其广泛。张仲景将寸口脉诊与遍诊法结合，诊取多部位脉动，如《伤寒论》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”^[17]又如《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中同时用寸口脉、趺阳脉、少阴脉诊病：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出……少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”^[21]以上不但反映张仲景整合遍诊法与寸口脉法的脉学思想，亦是对两种脉法临床发挥的真实写照。张仲景将两种脉法整合，应用于临床诊治之中，而后世对张仲景脉法的研究多集中于寸口脉法，忽视其中蕴含遍诊法的价值。

4 讨论与结论

在现代人视野中的脉诊是望、闻、问、切四诊中的一部分，对脉诊的研究也仅是从脉诊上出发，对经脉作用的忽视，使得脉诊的应用越发偏离正轨，并难以为针灸治疗提供指导。《黄帝内经》和《针灸甲乙经》中记载诸多腧穴主治，将腧穴与主治直接时应，然而在腧穴与主治之间发生作用的经脉却隐伏于其中，腧穴-经脉-主治的完整系统中少了关键一环，这使针灸的发展迷失了方向。在理清经脉理论对脉诊法的影响后，可知虽然寸口脉法与遍诊法存在对立与冲突，但并不意味着寸口脉法与遍诊法不可共存，最有力的证据便是《伤寒杂病论》将两种脉法结合应用于临床中的实例。如何以《伤寒杂病论》为范例、以《黄帝内经》为基础，将遍诊法与寸口脉法相结合应用于现代临床中，有待于进一步研究，以期为现代脉诊提供一定借鉴和参考。