小儿慢性咳嗽是指超过4周以上的时间且胸部影像学检查未见异常的咳嗽^[1]。随着社会和自然环境的变化，慢性咳嗽是现代临床儿科常见病之一。慢性咳嗽病程较长，病因复杂，给儿童的生活和学习产生了不良影响。西医治疗目前存在一定局限性。本病属于中医学的“久咳”“久嗽”范畴，历代中医对于本病均有独特的优势。通过临床观察，久咳究其根本，总因脏腑气机升降失常，肺气上逆而致。现总结如下。

1 调气机升降观点溯源

气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。升降出入是气机运动的四种基本形式，是维持脏腑生理功能和生命活动的保证^[2]，正如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有^[3]”。气机升降理论是中医学基本理论之一，是对整个人体生命活动及气化功能的高度概括。肺主气司呼吸，主一身之气。肺主宣发与肃降，升降相因，相反相成，在气机升降出入活动中起主导作用。

宋金时期张元素首先提出了升降浮沉用药理论，创制了“气味厚薄寒热阴阳升降之图”，根据升降出入理论，把药物分为5类：“风生升”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”。李东垣强调气机升降出入的重要性，认为一切事物的运动形式均可表现为升降浮沉的变化。他提出气机的出入多主外，外感病多因出入失常所致；气机的升降多主内，内伤杂病多因升降失常所致^[4]。周学海在《读医随笔·升降出入论篇》中提到“升降出入者……百病之纲领，生死之枢机也”，充分认识到气机升降出入与疾病的发生密切相关。脏腑气化功能失常，升降失序，诸病遂生。

2 气机升降失调贯穿小儿慢性咳嗽病机 2.1 肺失宣降，升降失调

肺为娇脏，主气司呼吸，居于上焦，肺脏病变以气的升降出入失常为主要表现，临床以咳嗽为主。《素问·玉机真藏论篇》云：“秋脉者肺也……其不及，则令人喘，呼吸少气而咳”。肺主宣发与肃降，宣发属升，是指肺气向上向外升腾布散气与津液，肃降指肺能向下向内布散气和津液。宣发与肃降相协调，呼吸则均匀通畅。肺为清虚之脏，小儿肺脏尤为娇嫩，清轻肃静，不容纤芥，不耐邪侵。若外邪侵犯，或他脏功能失司涉及肺脏，使肺气失于宣肃，气机升降失常，而见咳嗽等症。肺主通调水道，若肺气失于宣降，则水液输布失调，或停聚成痰致壅滞气机，或津液不足致肺失濡养，从而进一步加重气机升降失调状态。因此，肺失宣降、气机升降失调是小儿慢性咳嗽的根本病机。正如《黄帝内经》所言：“诸气膹郁，皆属于肺”。

2.2 脾胃升降失常，痰湿内蕴

脾胃与肺关系密切，脾属土，肺属金，土能生金，脾为肺之母。脾胃虚弱，升降运化失常，则肺金化源不足，而宣降不利。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”肺要发挥正常的宣降功能，需借助脾胃运化之力斡旋。脾胃居人体中央，两者气机升降相因，是全身气机升降斡旋的枢纽^[5]。小儿脾气健运，水谷精微津液方能正常向上输布，水液代谢正常。若脾失健运，水液内停，聚而为痰储于肺，随气机上逆，发为咳嗽、咯痰等症，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。胃主受纳，以通降为贵，以下行为顺。肺气、胃气以降为共同生理特性，正如黄元御《素灵微蕴》中曰：“胃降则肺气亦降，故辛金不逆”。若小儿饮食不节，嗜食生冷及肥甘厚味，停滞中焦，胃失和降，致痰浊内生。正如《医宗必读》所言：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。”脾胃作为人体气机之枢纽，升降相反相成，是肺行使宣降功能的重要基础，调节肺主气功能及整体气机平衡。

2.3 肝郁肺滞，升降逆乱

《临证指南医案·卷二》言：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”，可见肺居上焦，主肃降，自右而降，主调节全身之气；肝居下焦，主升发，自左而升，主调节全身之血。肝升肺降有序，才能使周身气机调达，脏腑安和^[6]。其中，肝对整体气机的升降转运有重要作用，正如《读医随笔》中言“肝者，升降发始之根也”。从经络循行来看，肺与肝经脉相连，足厥阴肝经的分支上注入肺中，与手太阴肺经相交，可见两者关系密切。

小儿“肝常有余”，肝喜条达舒畅，有的孩子情志不舒或素有脾虚肝抗，肝气郁结，郁久化热，循经犯肺，灼伤肺金，肺气肃降不利上逆为咳，热灼津液，肺阴不足，加重了肺宣肃功能的异常，二者互为因果，则反复咳嗽不止。叶天士《临症指南医案》有言“肺病主降日迟，肝横司升日速，呛咳未已，乃肝胆木反而刑金之兆”。同时肺气肃降不利，影响肝之升发，气机左右升降逆乱，咳嗽故难愈。此类患儿多容易出现情绪紧张，咽中常有不利感等。

3 治疗着重梳理气机，恢复升降

脏腑气机，贵在调达。慢性咳嗽反复不愈，多存在脏腑气机失调而为病，应首先明确是何部的气机如何失调，根据脏腑的升降出入特点，审证求因，结合整体入调理升降气机，才能恢复气机畅达，久咳症状方能解除。

3.1 宣降肺气

肺失宣降分为肺气不宣和肺气上逆两种情况，或兼而有之。外邪束肺，肺气郁遏不宣，气不化津，津液凝聚成痰，或患儿夙有痰湿内蕴，触冒风邪，而见痰阻气道，清肃失司，咳嗽迁延，痰嘶、咽喉不利、苔薄白或白腻。遵循“上焦如羽，非轻不举”原则，临床多选用辛散温升药物，作用于上焦肺部，助肺宣发，开腠理，使邪气外达；佐用苦降之品，助肺收肃气机，使肺之气机从上往下布散。一散一收，一升一降，恢复肺之正常宣肃功能^[7]。常用杏苏散加味，药用紫苏叶、前胡、杏仁、桔梗、牛蒡子、辛夷宣发肺气；陈皮、法半夏、陈皮、枳壳、紫苏子、百部、紫菀、冬瓜子理气化痰止咳。对于邪气久郁化热的患儿，证属痰热阻肺、肺气上逆者，郑军教授治疗上侧重清热肃肺、涤痰止咳，方选泻白散合用清气化痰丸加减，药用桑白皮、地骨皮、前胡、葶苈子、瓜蒌皮、黄芩、金荞麦、枇杷叶等。治疗中因势利导，着重升降治法，充分结合药物自身升降浮沉性能，调整表里内外气机，使肺气得以宣肃，从而达到治愈慢性咳嗽的效果^[8]。

3.2 调和脾胃

脾胃升降失司作为小儿慢性咳嗽的重要原因，治疗不可忽视调节脾胃的气机升降。小儿脾常不足，或禀赋脾胃薄弱，易于伤食，或久病损伤脾胃者，脾不升清，水谷清气无从化生，清阳不升，肺失濡养，胃不降浊，食积痰浊宿积体内不得排出，上聚于肺，遂见痰咳反复不止。正如《医宗必读》所言“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，凝聚为痰”。治疗时顺应脾胃升降之性，运脾醒脾化气，气化则脾胃自健，痰浊自消，临证常选用不换金正气散加减，药用藿香、佩兰、荷叶等药物芳香醒脾、升养脾胃之清气，太子参、茯苓、白术等健脾运化，薏苡仁、土茯苓、白茅根、芦根、木瓜醒脾利湿化浊，枳实、厚朴、苏梗、香附、焦山楂、炒神曲、陈皮等通降胃气，行气化滞。气虚明显者可合用玉屏风散，痰湿内蕴明显合用二陈汤。用药注意谨察病机，升清降浊合用，恢复脾升胃降，运转中焦枢机，则脾健痰消，气机宣降如常，慢咳顽疾得除。

3.3 燮理肝肺

小儿肝常有余，肝肺升降相因，易为外风及情志所影响，内外风相合，刑扰肺金，风性痉挛，可见持续性咳嗽或阵发性痉咳，治疗当“疏降肝气、肃利肺气”，以使肝气条达舒畅，肺气宣降复常，咳方能平息。临证中常选用旋覆花、钩藤、薄荷、白芍燮理肝肺气机。旋覆花味苦辛咸，主入肺、肝、胃经，能“消痰逐水，利气下行”，平遏肺上逆之气。钩藤味辛性凉，清热平肝，祛风痰，止咳平喘。钱乙认为其性捷利，祛风痰，开气闭。临床遇痉咳频咳、昼轻夜重者，加用钩藤解痉止咳作用显著。薄荷性味辛凉，入肺肝经，有疏风散热平肝，清咽透疹之效，现代医学研究薄荷还具有抗病毒、抗刺激和止咳的作用。白芍收敛柔肝，养肝阴而敛胆经郁火，降甲木而安乙木。对于此类咳嗽，治疗不可一味平肝降逆，肝为刚脏，需以养阴之药柔肝顺肝之性。尤其对于干咳无痰或少痰患儿，常加北沙参、黄精、百合、玉竹、五味子温润之品。临床遇不同兼夹证时，应随证加减，不可拘泥一法，伴鼻痒咽痒者，加乌梅、薄荷等；咽干不利者，加玄参、白茅根、牛蒡子等；病程日久者可加牡丹皮、郁金等。伴有过敏，石菖蒲抗过敏、开九窍

4 验案举隅

患者男性，4岁。2017年6月9初诊。主诉：间断咳嗽1年余。患儿近1年时有咳嗽，早晚较多，有痰，流黄涕，多食易饥，口有异味，大便每日2-3次，近期大便偏干，平素手心热，无明显汗出，睡眠欠安，时有打鼾。查体：咽红，咽后壁淋巴滤泡增生，舌红，苔白厚，脉细滑。心肺听诊未闻异常。中医诊断：小儿咳嗽病（肺胃蕴热，肺失宣肃）。治以清肺化痰、肃降肺气。处方：紫苏子6 g，黄芩6 g，苦杏仁6 g，前胡10 g，桑白皮10 g，浙贝母5 g，生牡蛎15 g，冬瓜仁15 g，法半夏3 g，北沙参15 g，石菖蒲5 g，藁本5 g，辛夷5 g，路路通5 g，陈皮5 g，甜叶菊3 g。7剂，每日1剂，水煎温服。服上方7剂后复诊：现早晚偶咳，痰明显减轻，偶有黄涕，大便每日2次，便质转调。平素善太息，夜眠时有磨牙。查体：舌红，苔薄白，脉细。咽淡红，心肺未及异常。治以前法加减，增健脾和胃之品。处方：紫苏叶6 g，黄芩6 g，苦杏仁6 g，前胡10 g，防风6 g，连翘10 g，辛夷5 g，白芷6 g，藁本5 g，土茯苓6 g，百部5 g，紫菀5 g，五味子5 g，白扁豆15 g，浮小麦15 g，甜叶菊3 g。7剂，煎服方法同前。后因他病来诊，诉咳嗽流涕已少发，大便调。

按语：患儿慢性咳嗽时间长，反复发作，初诊时无外邪侵袭的相关表现，根据患儿多食易饥、口中异味、手心热等表现，加之大便偏干，舌苔白厚，可辨证为肺胃蕴热，肺失肃降之证。故治以清肺化痰、肃降肺气。方中桑白皮、黄芩、苦杏仁、前胡清肃肺热、肃降气机，紫苏子、浙贝母、生牡蛎、冬瓜仁配伍可化痰止咳，辛夷、藁本、石菖蒲、路路通宣通鼻窍，肺鼻同治，法半夏、陈皮消食和胃，考虑患儿久咳不止，存在肺阴不足的一面，故用北沙参以养肺阴止咳。全方透邪肃逆，清气化痰，兼以和胃，调和气机升降，从而使肺气郁闭得解、气热得清，咳逆自止。二诊时患儿早晚偶咳，痰明显减轻，大便好转，辨证同前，平素善太息，夜眠时有磨牙，治疗在宣肃肺气、清化痰热基础上，增健脾和胃之品，运转中焦枢机，脾健痰消，则气机宣降如常。继予黄芩、连翘清肃余热，取苏叶味辛宣散，合杏仁微苦肃降肺气成辛宣苦降之势，辛夷、白芷、防风、藁本祛风通窍，去浙贝母、生牡蛎、冬瓜仁，改予百部、紫菀降气消痰止咳，去北沙参改予五味子收敛肺气，加白扁豆健脾和中，肺脾同治，加强治疗效果。

5 总结

小儿慢性咳嗽病机关乎脏腑，与气机升降失调密切相关，经过多年临床探索，总结本病脏腑气机升降失调密切相关，肺气宣降失司、脾胃升降异常、肝郁不舒等皆可影响气机升降。若水湿痰浊停蓄于胸中，易导致咳痰反复迁延不愈。临证审证求因，从整体角度出发，以调理气机为基础，遣方用药兼顾机体的寒热虚实之别，使气机升降出入恢复平衡，则气顺痰自消，咳嗽缓解，疾病向愈。从气机升降角度论治小儿慢性咳嗽，临床常获良效，值得临床推广和借鉴。