偏头痛是一种反复发作的中重度搏动性头痛^[1]，不仅对患者的身心健康构成严峻威胁，更对其工作和日常生活造成严重的影响。当前全球范围内，偏头痛的年发病率高达15%，中国的年发病率相对较低，约为9%^[2]，然而，由于中国庞大的人口基数，病例数量依然庞大，为社会带来了沉重的负担。但西医对偏头痛的发病机制尚不明确^[3]，临床治疗手段仍以药物干预为主，且长期应用会伴有诸多不良反应，甚至加重患者的痛苦^[4]。而针灸作为一种非药物治疗手段，疗效稳定持久且不良反应更少^[5]，因而越来越受到医学界的重视。

在中医证型研究中，目前偏头痛的辨证分型标准仍存在局限性，《中医循证临床实践指南：针灸》^[6]《循证针灸临床实践指南：偏头痛》^[7]《中国偏头痛中西医结合防治指南》（2022年）^[8]等基本都是围绕着风、寒、痰、瘀血、气滞、肝阳上亢、肾虚、气血亏虚这些病因及其所涉及的经络进行分型辨证，这些证型多为某一横断面上的证素组合，缺乏对疾病发生、发展过程的纵向思考与探索，不能较好地体现出中医未病先防，既病防变的基本思想。而《黄帝内经》提供的病邪传变理论为后世医家所重视，如《伤寒论》的六经传变模式，以及温病学派的卫气营血传变模式等都极为看重疾病的发生、发展、传变及预后的整个过程。对于偏头痛乃至头痛而言，完整的病程体系也可以为中医辨治提供一个宏观视角，更有利于对患者病情、病势的准确把控以及有效治疗方案的提出。

1 《黄帝内经》邪气传变规律

《黄帝内经》将发病原因大致分为了外感和内伤两种情况，即外感天之虚邪与内伤于饮食、情志，并且详述了外感病邪由外而内的传变过程以及内伤疾病对人体由内而外的影响途径。《素问·缪刺论》记载：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙脉；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉；内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。”^[9]可见《黄帝内经》理论中病邪入侵人体的过程遵循较为严格的次序，是个由外而内、由枝而干的过程。但是这个过程并不是固定不变的，是可以因人体功能状态或外界干预等因素而变化的。如《素问·缪刺论》中邪气“入舍于孙络”后，因络与经之间“闭塞不通”，因而出现“不得入于经，流溢于大络”的情况。因此，尽早查明病邪所在，阻止邪气进一步内传对于医患双方而言都至关重要。同时，这个传变过程也为笔者提供了一个基本的治疗思路，即辨邪之所在，而“随其所在而攻之”。

2 邪气传变与偏头痛的辨治 2.1 邪气在皮毛

“百病之始生也，必先于皮毛”。皮毛腠理是邪气入侵人体所必经的第一道关卡，同时也是人体抗御外邪的第一道屏障。《灵枢·百病始生》记载：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛。”^[10]可见，邪气入皮肤之中，则可能引起局部皮肤疼痛，而偏头痛也是一种部位相对局限的疼痛，其发作早期可能由于皮毛受邪气，邪气稽留皮中，进而导致局部气血不畅，不通而痛。

《黄帝内经》记载：“善治者治皮毛。”《黄帝内经》中记载了较多诸如“毛刺”“半刺”“扬刺”等刺皮之法来驱逐皮毛中的邪气^[11]。《灵枢·官针》记载：“病在皮肤无常处者，取镵针于病所。”^[10]如今所常用的梅花针扣刺疗法就与镵针去皮毛之邪立意相通^[12]。《素问·阴阳应象大论》曰：“其在皮者，汗而发之。”^[9]这表明发汗法也是治疗邪在皮肤的极为直接有效的手段。《素问·玉机真藏论》记载：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。”^[9]这又提供了用药熨或者火针来治疗该阶段病症的方法。但总的来说，这些治疗方案都体现出从皮肤表面引邪外出的思路。但是在现代临床研究中，治疗偏头痛时，“刺皮法”单独使用较少，多与普通针刺、电针、温针、中药、西药等联合应用，这可能与邪气在皮肤停留时间短，易内传入里而兼有其他证型有关。例如，韩啸^[13]发现普通针刺联合梅花针扣刺治疗偏头痛效果颇佳。王菲菲等^[14]使用普通针刺联合“皮刺法”治疗偏头痛也取得了良好的效果。

2.2 邪气在络脉

邪气在皮毛时未得及时祛除，腠理开，“邪气因而客于络脉”，进入邪气内传的第二阶段。《灵枢·百病始生》记载：“在络之时，痛于肌肉。”^[10]这说明邪气进入络脉后对于偏头痛患者而言最直观的感受则是疼痛部位的加深。《灵枢·阴阳二十五人》记载：“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹。”^[10]即指明了邪气聚于络脉而产生疼痛的原因。

这一阶段除疼痛症状外，同时出现了更为客观的体征，即络脉受邪气后，脉体出现了较为明显的怒张，即《灵枢·经脉》所说的“实则必见”。同时，根据“身形有痛，九候莫病，则缪刺之”，辨证时还要通过“三部九候”遍诊法来判断邪气是否已进入经脉之中，以排除部分邪气已经入于经脉之中而出现的络脉与经脉并病的情况，以防漏诊、误诊。

该阶段总的治疗方案为“急取之以泻其邪而出其血”。而刺络放血法主要有络刺法和缪刺法两种形式。该两种刺法的差异仍体现在邪气所聚集的部位或层次上。《灵枢·官针》记载：“络刺者，刺小络之血脉也。”^[10]说明络刺法主要选择在疼痛部位或其附近怒张的小络进行刺血，如《素问·刺疟》所说的“先头痛及重者，先刺头上及两额、两眉间出血”，则较为典型。而根据《素问·缪刺论》所载，缪刺针对的则是邪气“不得入于经，流溢于大络”的情况。其刺血部位为健侧大络，且多为远端刺。同时，刺血法出血量也有一个较为明确的指标，即“血变乃止”，或如《素问·刺腰痛篇》所言：“以黑见赤血而已。”^[9]因此，在这一阶段，应当首先观察偏头痛患者头部以及行经头部的相关络脉的怒张情况，判断邪气是否已入络脉，而后用“三部九候”遍诊法判断是否已有部分邪气入侵经脉，入络脉则采用络脉刺血法治疗，入经脉则进一步调理经脉。曹树琦等^[15]认为，刺络放血疗法具有“泻热祛邪”“化瘀通络”的功效，对于热证以及局部肿胀热痛都有良好的治疗效果。李海燕等^[16]在刺血疗法的疾病谱研究中也发现该疗法对于偏头痛等神经系统疾病的防治有着独特的优势。现代诸多临床研究也发现刺血疗法干预偏头痛具有显著疗效^[17]。

2.3 邪气在经脉

邪气在络脉阶段仍未祛除，进而入经脉之中，则随经脉往来。如《素问·离合真邪论》记载：“其至也，亦时陇起，其行于脉中，循循然。”^[9]即在此时，可以脉诊察觉到经脉的异常搏动。而循行于头时，则引起两额动脉与耳前动脉的异常搏动，这可能与偏头痛发作时常伴随搏动感有一定联系。但是邪气进入经脉中一段时间后，则会与“真气”融合，此后难以从某处单独的动脉察觉，只能通过“三部九候”遍诊法对比各处经脉的虚实来判断。

《灵枢·厥病》记载：“头半寒痛，先取手少阳、阳明，后取足少阳、阳明。”^[10]可见《黄帝内经》认为偏头痛的发作与手足阳明经和手足少阳经存在较为密切的关系，并且“三部九候”中的两额之动脉和耳前之动脉也与这四条经脉密不可分。另外，手阳明大肠经、足阳明胃经、手少阳三焦经以及足少阳胆经都是沟通于消化系统的经脉，邪气稽留于这些经脉时常会引发胃肠的不适，这与偏头痛患者常伴随一些消化系统症状可能有关。

2.3.1 真邪未合

真邪未合阶段邪气刚从络脉进入经脉，因邪气与真气的差异，会引起经脉的异常涌动，且随脉上下，时发时止。诊断方法为“三部九候”遍诊法，找到异常搏动处，即邪气当时所在之处。由于该阶段邪气与正气分明，仍然有直接采取泻法排出邪气的可能，所以该阶段仍采用刺血疗法治疗，但刺血部位由络脉变成了经脉。偏头痛患者该阶段会出现两额动脉与耳前动脉的异常搏动及搏动处周围疼痛，此时则可以采用局部动脉刺血法以祛除邪气，治疗偏头痛。单秋华等^[18]在耳穴综合疗法中采取耳背小动脉放血的原理与《黄帝内经》动脉刺血法有相似之处，并且取得了良好的治疗效果。动脉刺血疗法自《黄帝内经》以后记载较少，发展基本停滞，现在也因其存在一定的危险性而较少使用^[8]。

2.3.2 真邪已合

真邪已合阶段为邪气进入经脉一段时间后，真气与邪气混合，脉体也不会再因邪气经过而骤然改变。但诊断仍须“三部九候”遍诊，不同的是，该阶段不再是找寻动脉的异常搏动，而是变成了通过九部脉对比来分辨各经脉脏腑的虚实。同时，治疗手段也随之改变，不再是单纯以泻法祛邪外出，而是通过针刺法对各经脉进行补虚泻实，重新构建起各经脉之气的平衡状态。《素问·离合真邪论》记载：“审扪循三部九候之盛虚而调之。察其左右上下，相失及相减者，审其病脏以期之。”^[9]

2.4 邪气入脏腑

邪气在经脉仍未及时祛除，则会发展到“内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤”的状态。该阶段脏腑的症状较前一阶段更为明显，尤其是消化系统症状，如《灵枢·百病始生》记载：“留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣、飧泄、食不化；多热则溏出糜。”^[10]但由于经脉和脏腑的连贯性，邪气会在经脉与脏腑间穿行，故该阶段的诊断和治疗仍然和经脉密不可分，但并不再是以外经所行之头痛症状为核心，而转以脏腑症状为主。

对于该阶段的治疗，《黄帝内经》主要根据其在脏或在腑提供了取原、取合、取五输等基本取穴原则。另外，后世医家通过对《伤寒论》的研究，将六经病进一步划分出经病和脏腑病两类，进一步完善了六经邪气入脏腑后的辨治思路^[19]。

2.5 邪气生于内

在《黄帝内经》中，邪气内生引发的偏头痛多与肝胆和情志有关，如《素问·刺热论》说，肝经“其逆则头痛员员，脉引冲头也”^[9]，这与偏头痛的搏动性疼痛极为相似。肝胆二经互为表里，肝经发病，势必影响到胆经，故常发作为肝胆经循行部位的头痛。同时，肝经“挟胃，属肝，络胆”，故常常也会影响到胃乃至整个消化系统的功能。该证型与常见的中医辨证分型中的“肝阳上亢证”颇为相似，病机皆为愤怒使肝气循经上逆于头^[20]，情志因素为其主要发病根源。但是，肝经之气的上逆也并不仅仅局限为因“怒”而“气上”，后世医家还总结出了“阴虚阳亢”“气郁化火”等^[21-22]导致厥气上逆的证型。

《灵枢·五乱》提供了该类证型的取穴以及操作方法：“气在于头者，取之天柱、大杼；不知，取足太阳荥、俞。”^[10]而针刺操作则采用“徐入徐出”的导气法以调节局部逆乱之气。《灵枢·厥病》还提供了另一种治疗厥逆头痛的方法：“厥头痛，头脉痛，心悲，善泣，视头动脉反盛者，刺尽去血，后调足厥阴……厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热，泻出其血，后取足少阳。”^[10]该治疗方式与外邪侵入经脉时的治疗方法极为相似，皆为动脉刺血法，虽前者为泻外感之邪气，后者为泻内生之厥气，然其理相通。解决气乱问题之后仍需补虚泻实来调节经脉与脏腑的平衡，而《灵枢·厥病》中更是强调了该证型刺血后对足厥阴肝经和足少阳胆经的调节。

3 小结

《黄帝内经》逐层辨治的方式为笔者治疗偏头痛提供了一条完整的辨治思路，而又不仅限于偏头痛这一种病症，邪气传变思想贯穿于《黄帝内经》始终。外感则内传，内生则外应，《黄帝内经》将看似复杂的病症一以贯之，皆以外祛邪气、内调经脉脏腑处之，体现出古人的整体观念和扶正祛邪思想。《黄帝内经》中对于邪气稽留于皮毛、孙络、络脉、经脉、脏腑等处均提供了较为全面的治疗方法，有较高的临床应用价值。但该辨治思路散布于现代中医辨治体系当中，未能按照《黄帝内经》原有辨治思路形成系统可靠的独立体系，因而临床上对该思路的系统应用较为匮乏，仅仅在部分中医治法中有所体现。同时这些方法也仍存在一些问题和不足，如动脉刺血的安全性问题、刺血疗法的疗效机制等都未有定论，需要更为全面的现代科学研究为该思路下治疗偏头痛提供完善的依据，以充分发挥《黄帝内经》治疗偏头痛的优势。