心力衰竭（HF），简称心衰，是各种器质性心脏疾病或功能性疾病导致心功能不全，从而引起器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要症状为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留^[1]。慢性心力衰竭（CHF）是多种心脏病的晚期和严重病变，1项分层、多阶段研究表明，在中国≥35岁的成年人中，HF的患病率为1.3%（约1 370万），表明在过去的15年中，HF的总患病率增加了44%^[2]。中医古籍中虽有“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉”（《脉经》）之说，但此处之“心衰”主要是对病机的描述，与西医所讲“心力衰竭”并不相同^[3]。后世医家根据其临床表现，多将其归属于“肺胀、喘证、心悸、心水”等范畴。因此，CHF的发生与脾肺相关，从脾肺治疗此病往往可取效。

1 西医对CHF的一般认识和治疗

CHF是由多种病因引起的心脏功能损害的慢性阶段，是因心室充盈或血液灌注的结构或功能损伤引起的复杂临床综合^[4]。因此，左心室射血分数（LVEF）通常被认为是一个重要的临床标志物，表明潜在的病理生理机制。老年人是HF患病的主要群体，但最近的研究表明，与高收入地区相比，低收入区人群的HF患病率和患病群体明显升高^[5]，这可能是由于对心血管疾病预防和管理导致的。欧洲心脏病学会（ESC）指南^[6]认为由于研究通常只包括公认/诊断的心衰病例，因此真正的患病率可能更高。

2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会（AHA/ACC/HFSA），心力衰竭管理指南推荐将钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为改善射血分数降低性HF（HFrEF）预后的“新四联”药物^[7]。ESC^[6]还指出HFrEF患者使用达格列净和恩格列净可以降低住院率和死亡风险。CHF的一般性治疗包括去除HF诱发因素，调整生活方式。并且在使用西药治疗的基础上增加了中医中药的治疗^[8]。临床研究也发现中医药联合常规西药治疗对改善CHF患者临床症状及预后优于单纯西药治疗。因此，探索中医药在CHF治疗中的积极作用对于临床工作有重要意义。

2 中医对脾肺与心相关理论的认识

“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”（《灵枢·邪客》），心肺同居上焦，上以应天，且经脉相连，关系密切。而脾胃位居中焦，为人体气血津液等精微物质产生和转运的枢纽。“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”（《素问·经脉别论》）。且脾属土，肺属金，“培土生金法”即来源于此。胃之大络，亦出于左乳之下，名曰“虚里”。因此，脾肺两脏与心之间存在密切联系，气血水是其联通条件，从脾肺论治CHF具有重要意义。

2.1 气血相关

“人之所有者，血与气耳”（《素问·调经论》），气血的生成与运行是维持机体正常运转的基础。上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”（《灵枢·决气》），上焦为心肺所居之处，为气之始也。而“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺”（《灵枢·营卫生会》）。脾胃为气血生化之源，肺所主之气来源于水谷津液，是以“气之源头在于脾”（《张氏医通》）。肺主气，心主血脉，脾胃化生气血，肺奉心化赤而为血，三者共同主持人体的气血生成与运行。

“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运，故曰：气主煦之，血主濡之”。宗气来源于肺吸入的自然界清气和脾胃化生的水谷之气，两者可相互补充。肺朝百脉，可奉心化赤而为血，其物质基础来源于中焦脾胃所产生的水谷精微，通过“毛脉合精，行气于府”，而濡养全身脏腑经脉。“肺者，相傅之官；心者，君主之官”，肺可辅助心调气行血。《脾胃论》曰：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”亦说明心脾之间的关键在于气血，“食气入胃，浊气归心”，气能摄血，血能载气，心主血脉，脾统血，两者共同调节气血的运行。

2.2 气机相因

《素问·五常政大论》记载：“气始而生化，气布而蕃育，气终而象变”，“是以升降出入，无器不有。”（《素问·五常政大论》）气虽无形，但气机运动所产生的变化是有形的，气的升降出入产生了宇宙万物之间的变化。在人体，心为五脏六腑之大主，精神之所舍。心主神明，参与全身气机的运动，故亦为“气之主”^[9]。肺主宣发肃降，“呼出心与肺”（《难经·四难》），也说明心肺共同参与气机的调节。“脾胃居中，为上下升降之枢纽”（《医碥》），脾主升清，心肺主降，一升一降，使上下气机相交，气血津液相通。如《四圣心源》记载：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。中气者，和济水火之机，升降金木之枢。”另外，心火下降，可济肾水，肾水得心火之温煦，可布散精气于全身，此亦水液运行的另一通道，如此则全身气机、水液方可运行如常。

因此，若脾胃升降失司，心肺失于宣降，一则全身气机失调，血气亦随之逆乱，导致气血运行失常；二则津液输布运化失常，或聚湿成痰，或痰瘀阻络，或痰瘀水停。因此，心肺的宣发肃降和脾胃的升清降浊相辅相成，共同调节人体气机运行。

2.3 水道相通

“肺者，脏之长也，为心之盖也”（《素问·痿论》），肺主通调水道，为水之上源。心主通明，属火，以阳气为用，肺布散津液于皮毛需心阳的温煦气化作用。同时，心肺主降，肺降燥于下，一可避免中焦脾胃水湿泛溢而聚湿成痰、成瘀；一可使上焦水汽下降，避免饮停心下、胸胁。正如陈修园引喻嘉言“饮亦阴类，阻其胸中空旷之阳，自致短气”之说，认为心肺之阳下济，大能温暖胃而消化痰饮。心火下降，亦可温暖肾水，使肾水蒸腾于上，则上下水道相通矣。脾胃为水液代谢的枢纽，“诸湿肿满，皆属于脾”（《素问·至真要大论》）。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。……下输膀胱”（《素问·经脉别论》）。脾胃消化饮食水谷，产生水谷津液，一以上济心肺，一以下输肾与膀胱，连通上中下三焦水道。

“肺属金，性燥喜湿；而脾属土，为阴中之至阴，性喜燥恶湿。两者一升一降，燥湿相济，一以携水汽于上，使肺金润降；一以降燥于下，使脾土健运。正如《张氏医通》所言：“脾性喜温喜燥，而温燥之剂不利于保肺，肺性喜凉恶燥，而凉润之剂不利于扶脾，两者并列而论，脾有生肺之机，肺无扶脾之力。”在升降相因的基础上，燥湿相济，有助于水液通道的正常运转，维持水液的正常代谢，则痰湿、血瘀无以为生。“提壶揭盖法”即是此理。

3 从脾肺论治CHF

CHF的基本病机是特征为本虚标实、虚实夹杂。本虚以气虚为主，或兼阴虚、阳虚，标实以血瘀、痰饮为主^[10]。《素问·玉机真脏论》言：“五脏相通，移皆有次……，心受气于脾，传之于肺。”心有病，无力达邪，则从脾肺治之。

“天气通于肺……谷气通于脾”（《素问·阴阳应象大论》），“脾气散精，上归于肺”，脾肺是气机运行和水液代谢的重要场所，且心肺同居上焦，都与脾胃关系密切，脾肺既病，则心失所养。如《灵枢·本脏》言“肺大则多饮，善病胸痹”；《素问·玉机真藏论》记载“心受气于脾，传之于肺。”王叔和认为阳虚引起的水饮停聚是“心衰则伏”的主要病机，并以调阴阳、利小便为治法。陈芳等^[11]认为《灵枢·胀论》所述：“夫心胀者，烦心短气，卧不安……虚满而喘。”咳中描述的烦心、短气、夜寐难安、气喘、胸闷等症状类似西医的左心衰竭。仇盛蕾等^[12]也提出在西药治疗基础上合用泻肺利水方药，可以改善冠心病HF患者的中医证候积分以及冠心病HF患者超声指数。祝德伟^[13]发现调脾护心方可以改善CHF患者的临床症状，以及降低HF大鼠白介素（IL）-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、Toll受体4（TLR4）水平的作用。脾胃失调是HF患者发病的关键因素^[14]。

此外，有研究表明，肺脏和心脏之间有密切联系，患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的人群患有HF的风险远远高于未患COPD的人群^[15]。并且，腹部压力的改变对HF患者有较大影响，即肝脏和脾脏的改变会导致HF患者的全身充血^[16]。脾肺二脏与心关系密切，脾胃为后天之本，心胃位置相近，心脾母子相连；心肺同居高位，病痛相及，母子相关。综上，根据慢性心衰气虚血瘀、水饮内停等特点，从脾肺治疗心衰具有重要意义。

3.1 调补气血

“人年五十以后，阳气日衰，损与日增，心力渐退”（《千金方》）。CHF多因气血阴阳受损，脏腑功能失调导致血脉痹阻，瘀水互结，痰湿内停等。但心气亏虚是其产生根本病机^[17]。“心主血脉”，气为血之帅，血为气之母，两者关系密切。气虚运血无力不仅可致气虚血瘀，也可导致气滞血瘀而引起各种并发症。究其根源，CHF是一种慢性虚损性疾病，因而其治疗关键在于调补气血。而调补之法不仅在于益气补气，更在于行气，气行则血行。正如王清任所说：“治病之要诀，在明白气血。”

“宗气不下，脉中之血凝而留止”（《灵枢·刺节真邪论》）。谷气和自然界清气合而为宗气，宗气一虚，其“贯心行血”之力亦受影响，出现心悸、气短、喘息等症，在中焦则导致脾胃升降失常，气机失调。任雪萍等^[18]认为宗气亏虚为CHF的根本病机，气虚为始，阳虚为渐，血行无力，进一步产生瘀血、水湿等病理产物。而以益气升提为其治疗大法，认为CHF的关键脏腑在脾（胃）、肺。肺司呼吸，朝百脉，是宗气产生的重要场所，也是血液流入心脏的重要推动力。脾胃化生气血，与自然界清气合生宗气，又可补充全身血液。候瑞等^[19]认为“虚里”对应心脏，而虚里之功能与脾胃密切相关，补益脾胃可以促进宗气生成，是治疗CHF的关键。《仁斋直指方论》亦曰：“人以气为主，……血脉流行者，亦气也……盛则盈，衰则虚。”气虚会导致血虚。脾肺关系的实质即气血关系的失调，从脾肺论治CHF应以调补气血为要。

3.2 化瘀利水

“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”（《金匮要略·水气病脉证并治》），与西医CHF的临床表现尤为贴近。“血不利则为水”，脉管中的血液渗入组织间隙即为水液。气血水理论^[20]认为，HF患者由于体液潴留而出现的水肿症状是因“血气不循而水滞”所导致的。黎鹏程等^[21]认为心衰患者是由于气虚、气滞、寒凝、痰浊等多种因素导致血脉运行不利，而致水液停聚，水湿泛溢而为肿，发为HF。而活血利水法是治疗冠心病HF的关键。

《血证论》云：“血中有气，气即是水。”而“血积既久亦能化为痰水”，“水病则累血，血病则累气”气血水可相互致病。心火化赤而为血，藏于肝中，肾水化生元气，肺主乎气，脾运行其间^[22]。肺为气之主，朝百脉，主治节，肺气既虚，治节功能不利，心气亦虚，血行不利则瘀也。脾胃亦主水谷津液代谢，化生气血，上输心肺以滋上焦，又能携心火降于肝肾以平下焦，与痰湿血瘀的生成密切相关。因此，化瘀利水之法关乎脾肺也。《金匮要略》提出的“小便不利者，蒲灰散主之”，即是化瘀利水之法。

西医利水药虽多且速效，但往往容易造成机体电解质紊乱，水去而复起。此时，可用中医中药利水之法。对于津液输布失常，水停心肺，淤血阻滞之CHF患者，临床可用化瘀泻肺利水之法平之，临床常选用葶苈大枣泻肺汤、平喘固本汤等合化瘀利水之药加减，如泽兰、益母草等，肺肾两虚者还可合用真武汤。而临床研究也发现^[23]葶苈大枣汤加减可显著降低CHF患者血浆IL-6、C反应蛋白（CRP）水平，以及尿微量白蛋白水平，提高CHF患者预后。“中焦如沤”，水谷津液代谢、气血化生均在此进行，脾胃一虚，痰瘀、水湿等邪均现。邹旭等^[14]认为HF病位虽涉及五脏，但关键在于脾胃失调，而水湿、痰瘀是其主要病理因素。对于中焦水饮停聚，痰瘀互结，上凌心肺之心衰，常以苓桂术甘汤、桂枝加桂汤等加减治疗。苓桂术甘汤联合常规西药治疗可有效减轻射血分数保留性HF（HFpEF）患者的水肿症状，改善患者生活质量^[24]。邱俊^[25]基于“心脾相关”理论，发现四君子汤可以明显改善CHF大鼠的心功能，改善心室质量指数和心肌细胞蛋白质表达。

4 结语

综上所述，脾肺两脏与心关系密切，在CHF的进展过程中起重要致病作用。本病虽病位在心，但与脾肺关系密切。心肺同居上焦，脾胃为气血生化之源，脾肺共同主持宗气的产生，且助心行血；又肺为水之上源，储痰之器也，脾胃为水谷津液代谢之处，生痰之源也。心脾、心肺母子相关，故临床从脾肺论治CHF具有重要意义。