正常的排便过程是粪便被推送到直肠并刺激其牵张感受器，引发排便反射，盆底肌主动松弛，同时膈肌和腹肌收缩腹内压升高，并维持腹压向盆腔传导，直肠平滑肌收缩，将粪便排出体外^[1]。便秘是指粪便在肠道内停滞时间过久，秘结不通、排便周期延长，或周期不长但粪质干硬而排出困难，或粪质不硬且有便意，但自觉排便不尽症状^[2]。脑卒中后患者便秘发生率较高，而泻剂配合饮食调节的传统治疗方法疗效并不确切。近年来，康复训练凭借其绿色简便、副作用少等优点，越来越获得人们的关注^[3]。引起脑卒中便秘的原因较多，目前较为重要且易被忽略的原因之一是膈肌、腹肌和盆底肌肌力减弱，导致腹内压降低，排便过程无力。《症因脉治·大便秘结论》曰：“肺气不能下达，则大肠不得传导之令，而大便亦结矣。”可见，肺气对大肠有推动作用，肺气不足会导致大肠推动作用减弱，糟粕内停，排便不畅。给予针对性呼吸训练，提高肺功能能够帮助患者收缩腹肌增加腹内压，同时放松盆底肌而促进排便^[3]。因此，研究基于肺与大肠相表里探讨呼吸训练改善对脑卒中便秘患者的治疗作用，期望提高治疗脑卒中便秘的疗效，进一步拓展肺与大肠相表里的理论应用。

1 资料与方法 1.1 研究对象

研究对象为2022年6月—2023年8月在山东中医药大学附属医院住院治疗且符合入选条件脑卒中便秘患者66例。本研究样本量的估计采用PASS两样本均数的估计方法，参考相关文献，1-B=0.90，a=0.05，u₁=7.5，u₂=10.1，σ=3.0，估算结果为每组29例，综合考虑失访等问题，最终每组纳入33例，样本量能够满足。其中1例患者因自愿退出脱落，最终65例完成本研究，其中男53例、女12例，患者年龄32~77岁，平均（56.3±7.6）岁，病程3个月~5.5年，平均为（1.8±0.6）年。按照治疗方式的不同，随机分为呼吸训练组和对照组，其中对照组32例，采用常规治疗方式，呼吸训练组33例，在常规治疗方式的基础上进行呼吸训练。所有受试者于检查前均被签署知情同意书。研究经山东中医药大学附属医院伦理委员会批准（编号2022-055-KY）。两组间基本资料的比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。

入组标准：1）年龄20~80岁。2）符合脑卒中便秘诊断标准^[4]。3）通过症状、体征、肠镜或CT、MR检查排除肠道器质性疾病。排除标准：1）因药物或其他疾病因素引起的继发性便秘。2）严重心律失常，心脏起搏器植入术后。3）存在认知障碍或其他原因无法配合进行呼吸训练。4）因各种原因拒绝参加研究者。

1.2 治疗方法 1.2.1 常规治疗措施

指导患者增加饮水、高纤维食物的摄入，适当增加活动，促进肠蠕动等。对照组给予口服乳果糖（杜秘克）15 mL，每天2次，治疗3周。

1.2.2 呼吸训练

在常规治疗基础上呼吸训练组教会患者正确腹式呼吸，吸气时用鼻子慢慢吸气使腹部鼓起，一手放于胸部，另一手放于腹部，慢慢感受腹部隆起，吸气时间约为3~5 s，屏气1 s，呼气时，收缩腹横肌（肚脐向脊背下沉），两膝加紧，骨盆后倾（肛门收紧感觉），呼气的时间约为3~5 s，一吸一呼为1次，吸气呼气循环进行^[4]。治疗时间20 min，每天1次，1周治疗5 d，共治疗3周。

1.3 疗效评估方法

为降低偏倚，本研究对疗效评估者实施了盲法，即疗效评估者不参与前期的分组及治疗。

1.3.1 慢性便秘严重程度评分

选用慢性便秘严重程度评分量表（CSS）进行评估^[5]。共包含排便八方面内容。总分0~30分，分值越高，表明便秘程度越严重。

1.3.2 腹肌厚度测量

采用全数字手持式彩色超声诊断仪（迈瑞，M7）测量患侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。患者采取仰卧位，双上肢放于身体两侧，双脚平放与肩同宽。选择患侧腋前线与脐水平线的交点作为超声测量点。轻微调整探头的角度和斜度，在患者平静呼气末期冻结图像，观察并测量腹肌的结构。腹外斜肌厚度值为屏幕中点处腹外斜肌上筋膜与腹外斜肌下筋膜距离^[6]，腹内斜肌位于腹外斜肌下层，腹横肌位于腹内斜肌下层，每块肌肉测量3次，取平均值。

1.3.3 腹肌增厚率测量

嘱患者做最大呼气增加腹压动作，测量此时腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌厚度，计算腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌增厚率。腹肌增厚率=（最大呼气时肌肉厚度-平静时肌肉厚度）/平静呼吸时厚度%。

1.3.4 膈肌移动度检测

应用彩色多普勒超声诊断系统（迈瑞，M7），采用凸阵探头（频率为3.5~5.0 MHz），调整探头方向置于右腋前线与肋缘处，在2D模式下观察膈肌位置，然后选择M模式，将采集线垂直于膈肌，嘱患者分别完成平静呼吸和深呼吸，实时记录膈肌运动并测量膈肌移动度。

1.4 统计学方法

研究所有数据分析应用SPSS 19.0软件。因便秘程度量表数据符合正态分布，故采用表示，两组间比较采用独立样本t检验，各组治疗前后比较采用配对t检验；腹肌增厚率与肺通气功能间的相关性使用Spearman相关分析。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 两组便秘程度的比较

治疗前呼吸训练组和对照组的CSS得分相当，两组间差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组的便秘程度均得分不同程度的降低，治疗后呼吸训练组的CSS得分低于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

2.2 呼气肌与便秘指标的相关性分析

相关性分析结果显示，腹内斜肌增厚率、膈肌移动度与频率、费力程度、排便不尽感频率、每次如厕时间和便秘程度等5个指标间均具有显著正相关；此外，膈肌移动度与辅助排便方法间呈现显著正相关，差异均具有统计学意义（P < 0.05）。其他便秘指标与呼气肌间相关性均无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。

3 讨论

脑卒中患者多伴有高血压病、冠心病等基础疾病，便秘容易诱发心绞痛、心肌梗死、脑出血等严重疾病。因此，改善脑卒中患者的便秘情况是临床治疗的重要关注问题。目前脑卒中患者便秘的发病机制尚不清楚，主要机制包括神经功能障碍，尤其是自主神经功能受损，导致肌肉收缩协调性下降，肠道蠕动减慢，进而出现排便困难。同时脑卒中患者因为运动障碍或卧床休息时间较长，重力影响减弱，导致肠道蠕动减慢，从而引起便秘。在临床中往往容易被忽视的是脑卒中患者呼吸肌功能减弱，腹内压降低，排便推动力不足，出现排便困难。因此，本研究采用呼吸训练治疗脑卒中便秘患者，观察其对膈肌和腹肌的功能以及对便秘症状的改善情况。本研究结果显示：呼吸训练可以改善功能性便秘患者的症状，相关性分析结果显示，腹内斜肌增厚率、膈肌移动度与频率、费力程度、排便不尽感频率、每次如厕时间和便秘程度5个指标间均具有显著正相关，此外膈肌移动度与辅助排便方法间呈现显著正相关。可见，呼吸肌功能与排便改善情况具有相关性，分析其西医解剖功能与中医理论基础机制如下。

3.1 肺与大肠相表里的中医理论基础

肺主治节，主一身之气，主宣发肃降，全身气机的升降出入均与之有关。大肠的传导受到肺气宣发肃降的调节，肺气宣发肃降有常，则气机顺畅，大肠气降，传导功能得以正常发挥，有利于糟粕的排出，另一方面，全身气机互相影响，肺居上焦，肺的宣发肃降正常，肝气的调达作用、脾升胃降的中焦枢纽作用才得以正常发挥，共同协调大肠传导^[7-8]。

肺与大肠生理上密切相关，病理上亦密不可分。肠病可及肺，肺病可及肠。肺气对大肠有推动作用，则肺气不足会导致大肠推动作用减弱，糟粕内停，排便不畅。《妇人大全良方·妇人大便不通方论》又曰：“肺气不下降，则大肠不能传送。”可见肺失宣发肃降则腑气不通，糟粕壅滞，出现腹胀腹满等不适。肺为“宗气之府”，主管吸纳清气和排出浊气，而大便是人体的主要排泄系统之一，主要负责排泄废物、调节水分平衡。”五脏之肺，主宰呼吸，通调鼻窍，开窍于皮毛，其归也，通于大肠^[9]。因此，肺部活动影响大肠活动，两者皆影响人体水液代谢以及气血运行。在中医理念中，肺主呼吸，司皮毛、调节水道，亦主宣降，通调上下，而大肠主传化，接受小肠传来的精华，与废物分别，吸收水分，并通过排泄完成物质代谢^[10]。

中医历来就有肠肺相关理论，西医肠-肺轴的研究内容不同，中医更重视肺对肠生理功能的影响，如经络表里观（肺与大肠相表里）、气机升降观（肺合大肠、大肠为肺之府）以及津液代谢观（大肠所主津液由肺气所化）^[11]。这与古人以五脏为中心的整体观，以及长期的临床实践和司外揣内的哲学思想有关。《灵枢·经脉》载“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，上膈属肺。”又载：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下入缺盆，络肺，下膈属大肠。”膈位于肺之下、大肠之上，上膈属肺，下膈属大肠，脏腑之间一“墙”之隔^[12]。膈肌在呼吸及肠道运动中都有非常重要的作用，然而，肺肠相关的理论过于抽象，根据中医的经络理论，肺经通大肠，大肠所归经络即是肺经，因此肺与大肠还有着较为紧密的经络关系。研究结果从西医角度进一步证实了肺与大肠相表里的藏象学说理论。

3.2 呼吸功能与排便关系的生理解剖学基础

脑卒中便秘患者多为腹压过低，大便潴留在直肠内，致其长期处于充盈状态。因此，脑卒中便秘的干预和治疗需同时考虑排便的协调性和肠道推进力两个因素。据研究，人体所需腹压主要由腹肌和膈肌收缩产生，其收缩力增强使腹压增高^[13]。而呼吸训练可提高膈肌活动度及腹内压，增加腹肌收缩力，膈肌和腹肌收缩协调，使肌肉增厚、活动度增强，肌肉厚度与力量呈正相关^[14]，因此增强了膈肌和腹肌的收缩力。从生物学角度看，深度呼吸时，腹式呼吸能有效地刺激腹腔内的器官，其中就包括大肠。足够的腹压可以提高大肠的蠕动频率，帮助食物在消化道内移动，改善便秘或者腹泻等问题。当进行呼吸训练时，膈肌的活动度推动腹部的动态运动，刺激整个消化系统，进而改善大便的正常功能。

排便过程中的呼吸与腹内压力的改变是相互关联的。呼吸运动，特别是深呼吸会改变腹腔内的压力。当我们吸气时，膈肌下降，腹腔内的压力增加；当我们呼气时，膈肌上升，腹腔内的压力减少。这种压力变化会有助于推动肠道的蠕动，进而促进大便的排出。研究显示腹内压降低是脑卒中患者便秘的重要原因。呼吸训练可以指导患者收缩腹肌，同时纠正排便时腹肌和盆底肌间矛盾运动，重建排便的反馈通路^[15]。呼吸不仅和我们的腹内压力变化以及肠道蠕动有关，同时通过帮助我们放松，还可以有助于改善因精神压力导致的排便问题，腹式呼吸带动腹肌运动能共同激活盆底肌残余神经组织^[16]。研究结果表明，呼吸训练能够显著增强膈肌活动度和腹肌收缩力，提高腹压，从而促进排便。在脑卒中呼吸肌功能障碍中，腹肌较膈肌而言相关研究与重视较少，但腹肌在人体用力呼气与咳嗽功能、排便中起到不容忽视的作用，因此，治疗脑卒中便秘的重点是关注患者腹肌功能。

综上，文章通过中医理论“肺与大肠相表里”，探讨了呼吸训练对改善大便功能的可能机制，提供了一种新的视角来理解肺与大肠相表里理论。基于肺与大肠相表里的理论，可以得出呼吸训练可能通过调节肺主气、司呼吸功能，影响大肠活动，进而改善大便功能。未来，期望能进一步通过更深入的临床试验和分子生物学研究来揭示呼吸训练改善大便功能的机制。该领域的深入研究，不仅可以丰富我们对中医理论“肺与大肠相表里”的理解，同时也可以为脑卒中大便功能障碍的治疗带来新的方法。