肠易激综合征（IBS）是临床上常见的功能性胃肠病，常见临床表现为腹部不适，伴随排便习惯、排便频率、粪便形状的改变^[1]。罗马Ⅳ标准根据粪便性状，将IBS分为4种类型，即腹泻型、便秘型、混合型、未定型，其中“腹泻型”在中国发病率最高^[2]。腹泻型肠易激综合征（IBS-D）的发病机制目前还不明确，治疗上尚无特效疗法，病情反复，难以根治，给个人身心健康及社会卫生保健带来了沉重的负担^[3]。

近年来，越来越多的研究提示“肠道微生态”是IBS-D发生发展过程中的重要因素。很多微生态因素如胃肠道动力紊乱、黏膜通透性和肠黏膜上皮屏障功能改变、内脏敏感性增加、“脑-肠-菌”轴紊乱、肠道感染和炎症反应激活及精神和心理因素异常等均参与IBS-D发病过程^[4]。微生态制剂已成为西药治疗IBS-D的常规药物，且运用已非常广泛^[5]。

根据IBS-D的临床表现，可归入中医“腹痛”“泄泻”等疾病。研究证实，中药对IBS-D的治疗效果显著，其作用机制可能与改善肠道微生态环境、改变肠道黏膜结构、强化肠道黏膜屏障、促进机体新陈代谢等相关^[6]。中医浊毒论认为“浊毒”与肠易激综合征有着密切关系。李佃贵教授提出从“浊毒”论治IBS-D^[7]，杨倩教授认为本病的主要病机是脾虚失运，肝失疏泻，肠中糟粕传导失司，蕴生浊毒，损伤肠道，诱发本病；治疗时应注重肝脾共调，化浊解毒，标本兼顾，取得了很好的疗效^[8]。

“浊毒”理论是当代医家基于现代社会生活环境的变化进行的中医理论创新。广义浊毒可以指代所有对人体有害的不洁物质，狭义浊毒一般指的是可对脏腑气血造成严重损害的黏腻秽浊之物^[9]。“浊毒”理论探究现代生态环境及人体内环境对人身体的影响，其本质是“天人合一”的生态医学。现代生态医学是致力于研究机体与周围环境相互关系的科学，微生态学是它的一个分支，主要研究微生物群和宿主之间的关系^[10]。由此可见，“浊毒”与“微生态学”理念相通，文章从“浊毒-微生态”理论入手，对IBS-D进行探析，既是中医整体观的具体实践，又是现代微生物生态学与中医学理论的结合的探索创新。

1 “浊毒-微生态”理论的内涵

“浊毒-微生态”理论可溯源于《黄帝内经》对自然界生态系统的认识。《素问·四气调神大论》有云：“天气，清净光明者也，藏德不止，故不下也。天明则日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下。”将自然界生态系统失稳态的过程描述为由清化浊的过程。从中医的整体观点出发，人体微生态系统也是如此。人体微生态系统是指体内正常微生物群与其所处的组织、细胞及代谢产物环境共同组成的物质、能量及基因相互交流的生态系统^[11]。当人体微生态系统处于稳态时，正气充足，气机调顺，防御功能良好，微生态系统得“清”，正如《灵枢·五乱》所言：“清浊不相干，如是则顺之而治。”人体微生态系统紊乱时，气机紊乱，对外防御不足，代谢产物堆积，微生态系统化“浊”“浊毒”之邪随之产生。

《素问·阴阳应象大论》有言：“清阳出上窍，浊阴出下窍……清阳实四肢，浊阴归六腑。”指出了清浊运动与生理代谢“升降出入”的相关性。“清升浊降”运动是人体化生气血津液等精微物质的动力源泉，与微生物群生理代谢、物质交换、能量生成活动功能类似。“浊毒-微生态”理论认为浊毒可作为一种致病因素，干扰“清升浊降”运动，影响微生物种群物质能量交换，造成人体正气亏虚，防御功能不足，干扰微生态系统稳态；同时，浊毒也可作为1种病理产物，表现为微生态系统的代谢废物及内外源毒素等，堆积于体内，干扰微生物种群正常代谢，破坏微生态环境。

中国微生态学奠基人魏曦教授曾提出：“微生态学很可能成为打开中医奥秘大门的一把钥匙。”^[12]科学家们在进行“人类基因组计划”时深刻认识到，人类的许多生理和病理现象无法用基因全部解释，微生物系统在其中扮演着重要的角色，于是“人类宏基因组”计划应运而生^[13]，“浊毒-微生态”理论契合了“人类宏基因组”的思想，符合当前的热点研究，也是中西医结合理论的一种创新尝试。

2 “浊毒-微生态”理论与IBS-D的内在关联

人体的微生态系统主要包括以下6种：肠道、口腔、呼吸道、泌尿道、阴道和皮肤。其中，肠道微生态系统是最主要也最复杂的^[14]。肠道微生态系统由肠道微生物群及肠道环境共同构成，参与许多生理、病理过程，在营养代谢、维持肠道黏膜上皮屏障的完整性及免疫调节等方面发挥着非常重要的作用^[15]。人体肠道处于一个潮湿的环境，直接与外来饮食物接触，寄生着大量微生物种群，同时承担着分清泌浊的重任，这就导致肠道微生态更容易受浊毒侵扰致。“浊毒”壅盛于肠，可破坏肠道微环境，干扰肠道微生物群的正常生长，参与IBS-D发生发展，其致病机制与肠道菌群失衡、肠道屏障损伤、胆汁酸异常及精神心理失常等方面有关，具体如下。

2.1 浊毒影响IBS-D患者肠道菌群的动态平衡

中医脾胃功能与肠道菌群功能关系密切，西医研究表明，肠道菌群参与消化吸收、物质能量交换、免疫防御等生理过程，与脾胃运化、脾主督查的功能相对应^[16]。肠道菌群在肠道微生态系统中占有关键地位，肠道微生态系统化“浊”，稳态失衡，首先干扰的就是肠道菌群的动态平衡。IBS-D患者多见肠道菌群紊乱，表现为大肠杆菌等有害细菌和外籍菌增多，有益的细菌如双歧杆菌和乳杆菌的比例下降^[17]，呈现出浊毒充斥时正虚邪盛的状态。

浊毒弥散肠腑，脾胃功能受损，水谷精微化生不利，肠道分清泌浊功能受到干扰，清气下降而成腹泻。脾虚邪乱，正常肠道菌群生理活动受阻，微生态系统物质能量转化及生理代谢受到抑制；有害菌群变得活跃，产生的代谢废物、炎症因子、内外源性毒素等有害物质化生浊毒，与肠腑糟粕相胶结，难以排出，稽留肠道，持续的刺激肠道发生炎症等反应，产生腹痛、腹胀等不适症状，诱导IBS-D的发生。

2.2 浊毒破坏IBS-D患者的肠道黏膜屏障

人体肠道黏膜屏障系统是维持肠道微生态稳态，抵御外来病菌入侵所必须的。肠黏膜屏障系统通常分为4种，即由肠道内正常微生物组成的生物屏障、由肠道黏液和抗菌蛋白组成的化学屏障、由紧密连接的肠上皮细胞组成的物理屏障以及由多种肠道黏膜免疫细胞组成的免疫屏障^[18]。IBS-D患者肠道常常呈高通透性，伴有菌群失调，肠黏膜物理屏障、生物屏障功能受损；肠道通透性过度增加，会加剧肠黏膜免疫反应，导致肠黏膜化学屏障、免疫屏障异常，而异常活跃的免疫炎症反应，又使肠道通透性进一步增加，形成一个恶性循环^[19]，这一恶性循环会使IBS-D患者腹部不适、腹泻等症状加重。

根据浊毒的致病特点，浊毒日久不化，可入血络，气血淤积，导致包括肠上皮细胞在内的肠黏膜物理屏障受到破坏。浊毒病理产物与西医炎症因子相似，可以介导免疫反应，在肠道内创造出1种适合炎性细胞和致病菌生存的炎性微环境，干扰肠道生物屏障和化学屏障。中医认为，卫气可抵御外邪，与西医所说的“免疫功能”类似。卫气的生成离不开脾胃的运化功能，浊毒在肠道内流布，导致脾气不足，卫气下降，可影响肠黏膜正常的免疫屏障功能。因此，浊毒可通过破坏稳态所依赖的肠黏膜屏障，加重IBS-D患者临床症状。

2.3 浊毒干扰IBS-D患者胆汁酸的分泌与代谢

肠道微生态系统受“肠肝轴”的调控，肝脏分泌的胆汁酸是重要的肠道微生态调节剂，肠道菌群的种类及数量均受到胆汁酸的调控。胆汁酸分泌异常可导致肠道菌群失调，肠黏膜屏障发生损伤等^[20]。研究显示，IBS-D患者伴随胆汁酸代谢的异常时，腹泻症状相对严重，排便形状、频率及腹痛情况均会受到影响^[21]。

根据中医藏象学说，中医五脏对应五行，彼此相生相克、相互制约，保持着一种动态的平衡，太过或不及，都会导致疾病的产生，肝木克脾土就是IBS-D较为公认的中医病机之一。胆汁分泌与肝的疏泻功能、脾胃升清降浊功能密切相关。胆腑性喜通降条达，浊毒阻滞，使肝胆疏泄失常，气机升降失调，则大肠不能为肝胆降泄浊气，导致浊气郁积肠腑；肝胆气机失调，胆汁异常分泌，损伤脾胃运化功能，进一步造成胆汁酸的代谢异常^[22]，加重肠道菌群紊乱、肠黏膜屏障损伤等肠道微生态因素失衡，导致IBS-D症状加重。

2.4 浊毒参与IBS-D患者精神心理的异常调节

人体稳态依赖于自身调节机制，主要涉及两方面的调节：生理调节和心理调节。其中心理调节对人体稳态的影响是显著的，很多疾病的本质是身心疾病，在其发展过程中，精神情绪的改变，可导致神经系统、内分泌系统和免疫等方面的病理变化^[23]。IBS-D是典型的消化系统身心疾病，其躯体症状与患者精神心理状态关系十分密切。研究证实，“自主神经系统-肠神经-中枢神经”通路出现异常，即脑肠互动异常是IBS等功能性胃肠病的重要发病基础^[24]；情绪不安因素可直接影响植物神经功能，从而引起肠道神经系统的改变，使肠道运动和分泌功能紊乱，同时影响内脏感觉，使内脏处于高度敏感状态^[25]，可见精神心理因素的异常可致肠道稳态失衡，介导IBS-D腹痛、腹泻等典型症状的产生。

《素问·六微旨大论》有言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”中医经典理论“形神一体观”也认为形神协调，才能达到生命的平衡稳态。因浊毒具有“易聚、易数变”之性，浊毒弥漫，使人体内环境处于郁结状态；浊毒流窜，干扰人体气机正常的升降出入，均可导致神机异常状况的发生。在1项古籍文献的回顾研究里，周翔等^[26]发现，在讨论情志病病因、病机时，多提及痰、瘀、热、毒等浊毒相关的病理产物，认为浊毒是情志病发生、发展的重要因素。浊毒阻滞、干扰神机，致使精神心理发生异常，“脑肠互动”等神经调节受到干扰，产生内脏高敏感等系列反应，是IBS-D肠道微生态失稳态的病因病机之一。

3 “浊毒-微生态”理论对IBS-D治疗的指导

《素问·汤液醪醴论》有言：“平治于权衡，去菀陈莝……巨气乃平。”运用“浊毒-微生态”理论指导IBS-D的治疗，从整体出发，具有独特优势。IBS-D患者肠道环境浊毒充斥，运用化浊解毒法，从“浊毒”干扰肠道微生态平衡之关键病机入手，健脾化浊调气以使脾胃升降有衡，肠道菌群功能得以恢复，改善脾胃运化功能^[27]，缓解IBS-D患者腹泻症状；解毒去菀以清除肠腑堆积的“浊毒”致炎因子及代谢产物等，减轻肠道免疫炎症反应及负担，塑造良好的肠道生态环境，有利于IBS-D患者肠道菌群的正常生长，修复损伤的肠黏膜屏障，重塑肠道健康微生态系统。

运用化浊解毒大法治疗腹泻型肠易激综合征的重点在于健脾运枢，疏肝调气，以平为期；辨证后选用清热化浊、温中化浊、解毒祛瘀等法祛除IBS-D患者浊毒偏性，助肠道微生态系统复衡。《素问·阴阳应象大论》有云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀。此阴阳反作，病之逆从也。”明确阐述了泄泻的病机关键为清阳不升，且常伴有浊阴不降所导致的腹胀等腹部不适^[28]。人体升清降浊的正常运行依赖于脾胃枢机功能，因此健脾化浊，为恢复清浊升降之关键，亦可截断浊毒生成之源^[29]，常用药物有炒薏苡仁、白术、茯苓、扁豆等；芳香之药，性轻易散，醒脾运脾，专攻浊毒之邪，常为辅药，如藿香、佩兰、苍术、砂仁等^[30]。鉴于IBS-D是身心疾病，浊毒壅塞，神机失调，情志异常，治疗时应尤其注意疏肝理气，可合用痛泻要方疏肝培土，兼用柴胡、合欢花、合欢皮等药物调畅情志^[31]；还需根据患者症状表现进行辨证施治，浊郁化热者，采用清热化浊之法，如黄芩、栀子、黄连等药，清利患者肠道浊瘀热毒之邪；体质偏寒，浊从寒化者，采用温中化浊之法，选用肉豆蔻、炮姜、干姜、山茱萸等药温化寒浊；浊毒久居体内，毒邪深陷，胶结固涩，缠绵难愈者，常规药物无效，此时应运用解毒祛瘀之法荡涤痰浊，攻邪外出，如半夏、瓜蒌等祛痰大将，适当加以活血药物，如三七、桃仁等活血祛瘀^[32]。采用健脾化浊之法使肠腑内环境得“清”，佐以疏肝之法消除脾胃气机的郁结状态，同时兼顾患者体质、情绪的调理，可以很好的缓解IBS-D患者腹痛、腹泻等不适症状，临床效果明显。

目前，亦有运用化浊解毒法指导下的中药复方治疗IBS-D的研究。例如孟宪鑫^[33]通过构建IBS大鼠模型，证明化浊解毒方可能通过降低模型大鼠血清5-羟色胺、血浆SP含量，提高内脏痛阈，消除肠道过敏，治疗IBS；芦晔等^[34]其通过慢性不可预见性应激模型小鼠实验研究，证实化浊解毒疏肝方具有抗抑郁作用、神经元保护作用。班莹^[35]发现藿香化浊方能有效改善IBS-D脾虚湿盛证临床症状，同时具有远期疗效好，复发率低，用药安全可靠的优势。综上所述，运用化浊解毒法治疗IBS-D，可以调节脑肠轴，改善肠道菌群失衡，减少内毒素等释放，降低肠道敏感性等，促进肠道微生态平衡，达到治疗目的。

4 结语

“浊毒-微生态”理论立足于人体微环境及中医整体观，在肠道微生态平衡的动态变化中阐述IBS-D的发生发展。“浊毒”充斥肠腑，导致肠道微生态失衡，是IBS-D发生发展的病机关键；应用“化浊解毒法”重塑肠道稳态，行之有效。IBS-D是中医优势病种，“浊毒-微生态”理论是中西医结合理论研究的有效切入点，应继续积极探索，丰富中西医结合理论研究。