“水肿”一词首见于《素问·水热穴论》，指在致病因素作用下，水液生化输布失常，水湿停滞，人体出现局部乃至全身水肿、积水的一类病证^[1]。《素问·汤液醪醴论》言：“其有不从毫毛而生。”^[2]指出水肿有外感、内伤之别，外感水肿即多因风、寒、水湿、火热等邪气侵袭机表，使体内津液运行和化生异常的病证；内伤水肿为由饮食、劳倦、情志等内伤因素导致的水液代谢障碍的病证^[3]。《黄帝内经》提出“内伤水肿”的概念，《素问·汤液醪醴论》强调“五脏阳以竭”为内伤水肿的病机。文章从五脏角度出发，论述“五脏阳以竭”导致内伤水肿的病理变化，系统梳理内伤水肿的具体治法，以期为临床治疗提供理论依据。

1 “五脏阳以竭”病机内涵

《素问·汤液醪醴论》载：“其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也。”^[2]将“五脏阳以竭”作为内伤水肿的主要病理机制之一。历代注家对“竭”解释有二：一为阳气衰竭之意，如张介宾所论：“不从毫毛生，病生于内也。五藏阳已竭，有阴无阳也。”^[4]竭为枯竭、干涸，《读素问钞·论治》亦释：“不从毫毛言生于内也，阴气内盛、阳气竭绝，不得入于腹中，故言五脏阳以竭也。”^[5]阴气内盛而阳气衰竭使得水液推动和调控作用减弱，水邪生于内而蓄于内导致水肿产生。二为闭竭阻遏不行之意^[1]，《素问·汤液醪醴论》载：“五阳已布，疏涤五脏。”^[2]五脏以阴为体，以阳为用，五脏阳气的宣布，人体郁滞秽浊之邪得以祛除，意指五脏阳气郁滞，气机不畅导致气不行水形成水肿。

阳气的温煦及气化是津液输布的主要动力，水为阴，水液的化生输布、运行排泄需要阳气的推动，阳虚不能温化阴精，阳气郁阻不得敷布则津液不运，可见五脏阳气的衰竭和五脏阳气的阻遏均能导致内伤水肿。杨上善提出“心伤竭”“肝伤竭”“脾伤竭”“肺伤竭”“肾伤竭”五脏“伤竭”之说，因而对于内伤水肿的认识应从五脏角度出发，详析诸脏“阳伤竭”病机，治疗时结合五脏特点施治^[6]。

2 心伤竭之内伤水肿 2.1 病机关键——失于温煦，血瘀水停

心主血脉，阳气充沛则营运周身、脉道通利。津液是血液的重要组成部分，当血脉流畅，津液才能正常运行，并外泄于皮肤为汗。水液的运化通行、输布、排泄有赖于阳气的温煦与推动，因此心阳衰竭能导致津失于温化，水液停聚，《医学正传·气血》载：“血非气不运。”^[7]心阳气虚衰可伴见血脉凝涩瘀积之症，《黄帝内经》中“心痹”“心咳”“心胀”等心系病症亦多伴见水肿，且日久兼有血瘀证。

2.2 对证施治——温通心阳，活血利水

心阳虚衰，水饮内停，血脉凝滞导致的内伤水肿可归于心阳虚瘀阻型，其表现多见全身水肿，畏寒肢冷，尿少，伴见心悸，咳嗽。舌淡暗胖苔白，脉沉细或结代。治疗以“去宛陈莝”为原则，祛除体内瘀血等陈腐之物，又遵《金匮要略·水气病脉并治》所言：“血不利则为水。”^[8]故当施以温通心阳、活血利水，以真武汤加减治之。实验研究表明该方能改善心肌能量代谢，减轻心脏容量负荷，有效控制液体潴留，为心衰阳虚水泛证的代表方剂^[9]。亦有学者在真武汤基础上加入水蛭、黄芪等为加味真武汤，水蛭可以改善局部血液循环，黄芪具有强心扩张外周血管作用，改善心阳虚水停证慢性心力衰竭（CHF）模型兔的心功能^[10]，两者可有效增强真武汤益气温阳，活血利水之功。

3 肝伤竭之内伤水肿 3.1 病机关键——失于疏泄，水液泛溢

肝主疏泄，敷布条达阳和之气，调畅血与津液的运行输布。《灵枢·百病始生》载：“内伤于忧怒，则气上逆……温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去。”^[11]肝气实，失于疏泄，阳气阻滞而使津液输布不利，可见血瘀水停。肝阳虚，久则枢机失利，水湿不化泛滥外溢，如《素问·脉要精微论》言：“肝脉……若软而散色泽者，当病溢饮，溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”^[2]肝阳不足，水湿在肌肤，病为溢饮。《黄帝内经》中“鼓胀”“溢饮”“石水”等肝系病症伴见水肿。因此，肝气郁结与肝阳虚均可导致疏泄失常，水液泛溢。

3.2 对证施治

张志聪释：“肝主疏泄水液。”^[12]肝气枢和，气血调畅，津液得以输布，治疗时遵“去宛陈莝”原则，祛除体内郁积等陈腐之物，顺肝脏敷布和柔之性，虚者温补肝阳，实者疏肝理气，从而枢机调和，以达行水之效。

3.2.1 温补肝阳，调和气机

肝阳不足，津液停滞导致的内伤水肿可归于肝阳虚型，其表现多见胸胁及少腹、四肢水肿，二便不通，不耐劳累，不思饮食。舌苔薄白，脉弦软。当以温补肝阳，调和气机为主，《素问·脏气法时论》指出：“肝苦急，急食甘以缓之。”^[2]现代医家以黄芪、吴茱萸、肉桂、柴胡、当归、泽兰、陈皮等合五苓散治疗肝阳虚所致的鼓胀^[13]。方中以黄芪、吴茱萸、肉桂温补肝阳，《医学衷中参西录·黄芪解》亦指出：“黄芪之性温而上升，以之补肝，原有同气相求之妙用。”^[14]重用黄芪温阳益气，配以柴胡，力求恢复肝的升发枢和功能，合五苓散增强温阳利水之功，少佐理气、化瘀之品，使气机通畅，开其郁积，水邪亦祛。

3.2.2 疏肝理气，祛郁行水

肝气阻遏，津液输布失常导致的内伤水肿可归于肝气郁结型，其表现多见胸胁及少腹水肿，二便不利，口苦，善太息，甚则面目黄，多伴情绪易怒，胁肋不舒。舌稍红苔薄，脉弦滑。当以疏肝理气，祛郁行水为主，方用四逆散加减。现代研究表明，四逆散具有保护肝脏的摄取、结合和排泄功能^[15]，临床上李延教授用四逆散治疗肝气郁结型特发性水肿，若病情日久形成瘀血内阻，可在其基础上配伍当归芍药散^[16]。《素问·腹中论》最早提出用“鸡矢醴”治疗“鼓胀”，鼓胀病情严重时症见腹胀大、腹壁青筋明显等，该阶段类似现代医学中的肝硬化晚期症见腹水，《古今医统大全·内经要旨》言：“如水气在内……以牵牛、甘遂之类泻之。”^[17]以逐水泻下药除肝之水积。

4 脾伤竭之内伤水肿 4.1 病机关键——升降无序，水运失调

脾主运化，运化谷食与水饮。脾气以升为健，使脏腑气机升降有序，维持着机体气和水精的正常运行。脾阳是脾气中有温煦、推动作用的部分，脾阳虚衰则水液运化转输失常，水湿停滞，如《黄帝内经》中“水闭”“水胀”等病证。《素问·脉要精微论》言：“脾脉……其软而散色不泽者，当病足肿，若水状也。”^[2]脾主四肢，阳虚运化无序则水泛四肢并累及循行经脉，水停于足。《灵枢·本神》载：“脾气……实则腹胀经溲不利。”此处脾气实为脾气郁滞^[18]的病证，《内经博议·足太阴脾病论》言：“太阴土壅，则本经不运。”^[19]土实强、邪气盛则脾胃壅实，水液积聚无从以泄，则经溲不利。因此阳气的衰竭和阻遏均能导致脾脏升降无序，水运失调形成内伤水肿。

4.2 对证施治

脾运化水液防止其停聚于内。治疗时以“开鬼门”为原则，“开鬼门”有发汗、通大便之意。《素问·阴阳应象大论》曰：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”^[2]脾位于中焦，病位在四肢而下肢尤甚，故“脾伤竭”导致的内伤水肿应遵循“开鬼门”的通便之意。脾虚者健脾理气，实者泄脾排浊，恢复脾脏生理功能，斡旋水液使其周流宣布，以利水肿。

4.2.1 健脾理气，通化水湿

脾阳虚衰，水湿外溢导致的内伤水肿可归于脾虚水停型，其表现多见四肢及腰以下水肿甚，小便短少，身重，伴见脘腹胀满，舌淡苔白滑，脉沉缓或弱。治当健脾理气，通化水湿，以健为通，方用枳术汤加减。《金匮要略·水气病脉证并治》载：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”^[8]脾弱则气滞失于输转，枳实行气消痞恢复脾气转运之功，《神农本草经疏·薏苡仁》指出：“脾实则肿消。”^[20]白术健脾补土，脾气健旺则水行肿消。现代研究表明，白术运化水湿使水液从粪便排出，以达补土制水之效^[21]。

4.2.2 泄脾排浊，祛湿利水

脾气阻遏，水液停滞导致的内伤水肿可归于脾胃壅实型，其表现多见腹胀满，二便不通，身重，舌苔黄腻，脉滑数。治当泄脾排浊，祛湿利水，以泄为通，气机阻滞则水湿中阻从而热化，应当清热泻实通腑，方用厚朴大黄汤。《金匮要略广注·痰饮咳嗽病脉并治》曰：“土壅则水道为之不通……泻中州之实，以浚下流之壅。”^[22]厚朴运土助脾，大黄破结逐饮，通腑祛除壅实水湿之邪，亦遵“土郁夺之”之法。

5 肺伤竭之内伤水肿 5.1 病机关键——宣肃失司，水气留聚

肺主行水，肺气的宣发肃降推动调节着津液的输布和排泄^[7]。阳气衰少津液不得气化，则水气留聚，如《黄帝内经》中“水胀”。肺藏魄，魄者其主在肺，阴之属也，阴无阳气不行、水无阳气不化，《素问·汤液醪醴论》言：“其魄独居。”^[2]故肺阳虚衰则魂魄独居、津液妄行，阴液上攻于肺使其胀满阻遏。肺主一身之气，若肺气阻遏气机上逆，水液随之上行出现面目水肿等症，故肺气机畅达则升降有序水液流通。《素问·大奇论》释：“肺之雍，喘而两胠满。”^[2]意为肺胀满气逆，而外雍滞于经络，水气留聚导致水肿喘逆，如《黄帝内经》中“肺胀”。由此可见阳气的衰竭和阻遏均能导致肺胀宣肃失司，水气留聚形成内伤水肿。

5.2 对证施治

肺为五脏六腑之盖、水之上源，水饮易停于上焦，遵循《黄帝素问直解·汤液醪醴论》载：“开鬼门，乃开发毛腠而汗出也。”^[23]其发汗之意，虚者以温肺散寒，实者以宣发祛邪，使肺气宣发，卫气津液正常输布，开汗孔使水邪外越。

5.2.1 温肺散寒，解表散水

肺阳虚损，寒饮内停导致的内伤水肿可归于肺阳不足型，其表现多见面目及身体浮肿，短气乏力，恶寒，多伴咳嗽痰清稀。舌苔淡白，脉浮滑右寸无力。治当温肺宣散为主，方用小青龙汤加减。此方解表散寒、温肺散水，麻黄、桂枝发汗解表，干姜、细辛温肺阳化饮。

5.2.2 宣肺发汗，祛邪外越

肺气阻遏，水饮停聚导致的内伤水肿可归于肺气郁闭型，其表现多见面目及身体水肿，气促胸闷累及胁肋，多伴有咳嗽难以转侧。舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。治当宣肺发汗，祛邪外越为主，多用越婢汤加减。方中麻黄1味药，近代医家张山雷指其：“专疏肺郁，宣泄气机。”^[24]佐以石膏肃降清郁，两者一宣一降，宣达肺气；姜草枣调和阴阳，以助肺气宣发，使肺气自和，水肿得解^[25]。

6 肾伤竭之内伤水肿 6.1 病机关键——精微不布，水停而聚

肾主水，司一身之水液代谢，意指对脏腑之气与阴阳的资助调控、使尿液生成与排泄协调两种。蒸腾气化是水液代谢的关键环节，肾阳不足脏腑气化不利，膀胱开阖失司，水液失于蒸化，《素问·水热穴论》言：“肾者胃之关也，关门闭不利，故聚水而从其类也。”^[2]精微不布、水停而聚，如《内经》中“水胀”“石水”。

6.2 对证施治——温肾助阳，利尿消肿

肾阳虚衰，人体精微不布，水液停聚所形成的内伤水肿可归于肾阳不足型，治疗以“洁净府”为原则，张介宾释：“净府，膀胱也。”^[4]洁净府为利尿之意。肾主水与膀胱相表里，《素问·标本病传论》言：“肾病少腹腰脊痛……小便闭。”^[2]具体治法应温肾助阳恢复水液气化，膀胱得肾阳温煦而开阖有度，水邪从净府而出以消肿。肾阳不足型内伤水肿表现多见面目水肿腰以下甚，小便不利，多伴见腰膝酸软。舌淡胖苔白，脉沉无力。方用肾气丸加减，肾气丸温肾助阳，化气利水，如张山雷所释：“全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法。”^[26]方中干地黄、山茱萸和薯蓣三者补肾填精，炮附子、桂枝振奋肾阳体现“助阳之弱，可以化水”之意，茯苓、泽泻和牡丹皮后世称为“三泻”有通调水道之功。方中茯苓亦有其效，研究表明茯苓中的茯苓三萜、水溶性多糖和水不溶性多糖可以改善肾阳虚水肿大鼠肾功能、调节脂质代谢从而达到利下焦水湿的效果^[27]。

7 总结

综上，《素问·汤液醪醴论》中内伤水肿的主要病机是“五脏阳以竭”，诸脏阳气衰竭或阻遏均能导致内伤水肿。阳气衰竭与心、肝、脾、肺、肾五脏有关，阳气阻遏与肝、脾、肺密切有关。治疗时应以外感水肿祛邪为主或兼以扶正之法区别，内伤水肿强调以五脏为中心，根据病因、病性虚实，结合病位所在脏腑的生理特点择其具体治法，把握“五脏阳以竭”的病机特点，以恢复五脏功能为主，兼以祛邪。阳气衰竭导致的内伤水肿具体治法有：温通心阳，活血利水；温补肝阳，调和气机；健脾理气，通化水湿；温肺散寒，解表散水；温肾助阳，利尿消肿。阳气阻遏导致的内伤水肿具体治法为：疏肝理气，祛郁行水；泄脾排浊，祛湿利水；宣肺发汗，祛邪外越。临床运用时应注重“五脏阳以竭”病机的虚实及对应脏腑，择其治法给水邪以出路，“五阳已布，疏涤五脏”使五脏阳气恢复，五脏之郁疏通，从而达到“平治于权衡”阴阳权衡的效果。