小儿慢性扁桃体炎为儿科的常见病、多发病，临床上以咽干、咽痒、咽痛或咽部异物感，或伴发热、扁桃体红肿，甚则表面有黄色或白色脓点分泌物为主要表现。该病严重时可并发局部周围脓肿、中耳炎、颈部淋巴结炎等，甚至可以引发心、肾、关节等多部位损害，进而影响儿童的日常生活和生长发育^[1]。目前，西医治疗小儿扁桃体炎多以抗炎及对症治疗为主，虽能暂时缓解患儿咽部不适的症状，但治疗后容易复发，其临床治疗存在一定局限性。

中医无小儿扁桃体炎之病名，根据临床表现及特征可以将其归属于中医“喉痹”“乳蛾”“嗌痛”等范畴。中医药治疗强调整体观念，审病求因，辨证论治。根据小儿不同体质，实施个体化诊疗方案，标本兼治，病证结合，在缓解症状、预防复发等方面优势明显。导师张伯礼教授从事中医临床及科研工作数十载，学验俱丰。现将张教授治疗小儿慢性扁桃体炎所致反复发热验案1则进行整理，并附以浅析，领悟其中辨治思路及遣方用药经验。

1 典型病案

初诊(2023年7月31日)：患儿男性，13岁，间断发热5年余，体温38~39 ℃，曾多次就诊于当地医院，予抗生素、糖皮质激素、退烧药物等治疗，效果欠佳，仍反复间断发热。现症：暂无发热，鼻塞，流涕，量多，耳鸣如蝉，咽痛、咽干，未诉明显咳嗽及咯痰，纳可，寐安，二便尚调。舌红苔白，脉弦数。既往史：5岁时因肺炎住院治疗；7岁时患扁桃体炎，反复发作，至今未愈。现用药物：黄连上清片、鼻炎喷雾剂(具体剂量不详)。

处方：柴胡15 g，荆芥15 g，防风15 g，辛夷15 g，苍耳子15 g，蒲公英20 g，泽泻20 g，川芎12 g，白芷15 g，牛蒡子15 g，射干12 g，金银花15 g，甘草6 g。共10剂，每剂煎煮3次，2 d内分4次服用。

2诊(2023年10月5日)：患儿服药后未见发热，鼻塞、流涕均较前减轻，仍咽干，未诉明显咽痛，耳鸣，未诉明显咳嗽及咯痰，纳可，寐安，二便可。舌红苔白，脉滑。

处方：柴胡15 g，荆芥15 g，防风15 g，辛夷15 g，苍耳子15 g，蒲公英20 g，黄芩15 g，僵蚕15 g，沙参20 g，川芎12 g，白芷15 g，牛蒡子15 g，射干12 g，桔梗15 g，连翘20 g，珍珠母30 g，甘草6 g。共10剂，煎煮服法同上。

3诊(2023年11月27日)：患儿未见发热，鼻塞、流涕较前明显减轻，耳鸣较前减轻，偶有咽干，未诉其他明显不适，纳可，寐安，二便可。家属代述，舌脉不详。

处方：柴胡15 g，荆芥15 g，防风15 g，辛夷15 g，苍耳子15 g，蒲公英20 g，黄芩15 g，僵蚕15 g，沙参20 g，牛蒡子15 g，射干12 g，赤芍12 g，桔梗15 g，连翘20 g，金银花15 g，甘草6 g。共10剂，煎煮服法同上。

电话随访，患儿服药至今未见发热，鼻塞流涕、咽部不适、耳鸣症状较前减轻。

2 按语

小儿脏腑娇嫩，行气未充，肺常不足，卫外功能失司，极易感受外邪而致病。风为百病之长，外邪伤人常以风邪为先导，在外的风热之邪，与在内之纯阳体质相合，易化火生热，热邪上逆搏结于咽喉，发为本病。小儿脾常不足，脾胃运化、腐熟水谷功能较弱，加之小儿饮食不节，饥饱无度，脾失健运，津液输布无常，停聚中焦，聚湿生痰，积久化热，上灼咽喉，则咽喉赤肿疼痛发为本病。如《幼科证治准绳》云：“小儿喉痹，因膏粱积热，或禀赋有热，或乳母七情之火、饮食之毒。”小儿肾脏常虚，或为偏颇之体，或因风热搏结，内热壅盛，热盛伤阴，邪火循经炎上，熏灼喉核，炼液为痰，灼血为瘀，痰瘀阻于喉核而为病，如《石室秘录》言：“阴蛾之证，乃肾水亏乏，火不能藏于下，乃飞越于上，而喉中关狭，火不得直泄，乃结成蛾。”总之，小儿先天肺、脾、肾脏不足，加之稚阴、稚阳及易寒、易热的生理特点，更易受到外邪侵袭，故容易发病。

本案患儿以“间断发热、咽痛、咽干、鼻塞、流涕”为主诉就诊，且患儿既往扁桃体炎病史多年，反复发作，迁延难愈。该患儿卫外功能相对不足，肺常不足，肺气亏虚，易为风热、风寒之邪所侵，与小儿纯阳体质相合，化火生热，热邪上逆搏结于咽喉，故见咽干、咽痛、咽痒；风热之邪外束肺卫，故见发热；外邪侵犯，肺气郁闭，壅塞气道，鼻为肺之窍，故见鼻塞、流涕；小儿乳蛾反复发作，热邪久羁，耗伤肺阴，金亏则母病及子，肺病伤肾，肾阴不足，故见耳鸣。肾水不能制火，虚火上炎灼津亦可致咽部痛痒、烧灼不适。

张伯礼教授认为：本病病位在咽喉，其发病与肺、脾、肾关系密切，病机与“火热上炎”有关，正如“咽喉诸病皆属于火”之论述。然火亦有虚实之别，治疗上遵“实则泻之，虚则补之”之则，提出在表之邪可疏可透，在里之热可清可凉，燥者可润，痰者可祛，瘀者可散，以“疏风解表，清热解毒，凉血消肿，养阴润燥”为法，审证求因，损其有余，补其不足。张教授认为，中医治病注重因势利导，病位在上，宜遵“治上焦如羽，非轻不举”，故在治疗时多选用辛散轻清之品以疏在表之邪。因此，初诊以疏风解表祛邪，清热解毒利咽立法。方中柴胡轻清升散、疏风透表、和解退热，以“宣透”在表之邪，加荆芥、防风增强祛风解表功效；辛夷、苍耳子、川芎、白芷乃苍耳子散加减，其中苍耳子味苦、甘，性温，入肺、肝经，具有祛风通窍之功，《本草纲目》记载此药有“蒸脑止涕”之效；辛夷、白芷、川芎性辛、温，主入肺经，辛可散风，温能散寒；加入泽泻，利水渗湿，有助于消除鼻腔分泌物，减轻鼻黏膜水肿。牛蒡子味辛，可疏散风热，宣肺利咽散肿，射干主治喉痹咽痛，《本草纲目》记载“射干，能降火，故古方治喉痹咽痛为要药”，牛蒡子与射干为张教授治疗咽喉不适的常用对药，认为两药皆入肺经，治疗或改善急慢性咽炎、咽干、咽痛，尤其是感冒后咳嗽、咽部不利等症状，屡获奇功^[2]。蒲公英俗称“黄花地丁”“婆婆丁”，性寒，味苦、甘，具有清热解毒、消肿散结之功。金银花，味甘，性寒，气味芳香，既能清气分之热，又能清泄里热，乃表里双解之品，两者合用，清热解毒，消肿散结。甘草解毒利咽，调和诸药。

患儿2诊时鼻塞流涕症状较前减轻，故去泽泻。患儿未见发热，症状尚稳，故去金银花。慢性扁桃体炎反复发作，迁延难愈，气郁化火，火邪伤津耗气，炼液为痰，痰滞于喉，故加用僵蚕消痰散结，连翘清热散结，同时加用桔梗利咽散结，载药上行直达病所。又恐热邪下行伤肺，故加用黄芩以清肺。《辨证录》言：“肾水不能自生，肺金乃肾之母，肺润则易于生水，肺衰则难于生水。”该患儿病程缠绵，伤阴耗气，肺阴亏虚，金不生水，日久肝肾阴虚，耳鸣时作，故张教授先以珍珠母平肝潜阳，再取金水相生之法，以北沙参益气养阴、滋阴润燥，补肺金以生肾水。全方以疏风清热利咽为主，配伍清肺、消痰、滋阴润燥、解毒散结多法于一方，用药轻灵，无苦寒伤阳伤津、滋阴碍邪之弊。

患儿3诊时未再发热，诸症见缓，恐辛温之品伤阴耗气，故去川芎、白芷；耳鸣较前减轻，故去珍珠母；患儿虽未见发热，但此时正值儿童流行性感冒、支原体肺炎等疾患的高发季节，故加用金银花，以与连翘共同发挥作用。金银花既能清气分邪热，又能清泄里热；连翘味苦，性微寒，既能疏上焦之风热，又能清热透表解毒，与金银花相须为用，有表里双解、消肿散结之功。张教授认为，本病病程较长，反复发作，无论证之虚实，久病均会影响咽喉部位的气血运行而成瘀，故加赤芍凉血散瘀，以疏通气血，达到消肿止痛之效。

此外，张教授还指出：该病病情反复，合理防护尤为重要，嘱患儿家属可以将数节生甘蔗与4~5个生荸荠去皮煮水频服，素体有热者可以长期服用。另外，还可以配制淡盐水(口感微咸即可)，放入冰箱冷藏，每日清晨及夜晚睡前漱口时使用，并用棉签蘸取少量淡盐水清洗鼻腔，可以清洁咽喉、鼻等上呼吸道，激活免疫系统，预防感染，防止复发。

3 结语

秉承“咽喉诸病皆属于火”的论断，张教授认为本病病位在咽喉，其发病与肺、脾、肾关系密切，病机与“火热上炎”有关，无论虚实之火，治疗此病当观其脉证，知犯何逆，随证治之。遣方用药灵巧，别出心裁，为临床诊治和方药运用提供了宝贵经验，值得学习与借鉴。