心肾综合征（CRS）是由心脏或肾脏中的一个器官发生急性或慢性功能障碍，同时导致另一个器官的急性或慢性功能障碍的一类临床综合征的总称，临床共分为5个亚型。其中4型CRS是由慢性肾功能不全引起的心功能不全的一组临床综合征^[1]。心血管疾病是慢性肾脏病极为常见的并发症之一，同时也是终末期肾脏病患者死亡的主要原因^[2]。CRS错综复杂的病理生理机制导致利尿药、正性肌力药、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂等西医常用药物临床应用较为局限，而中医药治疗依托于整体观念及辨证施治，可以显著改善患者临床症状，且无明显的用药禁忌及不良反应。若同时联合西医治疗，其临床疗效更加显著^[3]。4型CRS往往以水肿、胸闷、喘憋等水气内停所致诸症为主要表现，水液潴留及毒素蓄积为4型CRS肾功能恶化及心肌损伤、重构的重要机制。因此，从水气内停角度探讨其发病机制，通过通利水气以避免浊邪蓄积对延缓4型CRS进展与拓展4型CRS中医临床诊疗思路大有裨益。

1 中医病名溯源

历代医家对“水气”的认识有所不同，认为其有广义与狭义之分。狭义之水气泛指水饮之类，如《伤寒溯源集》言“水气，水饮之属也”，本文就狭义之水气进行论述。张仲景在《金匮要略》中对水气内停的主要表现形式进行分类总结，主要包括阻滞气机的湿病、停留于局部的痰饮以及泛溢周身的水气病，并指出其核心病机为三焦功能失常、脏腑功能失调，导致津液代谢障碍，其本质均为水气停留^[4]，并针对水气内停的病机创立诸多治水方剂。

中医古籍中虽无4型CRS相关病名，但不乏对此证候的描述。《素问· 脏气法时论》曰：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风；虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不乐。”指出慢性肾脏病可见水肿、喘促、胸痛的“肾心同病”临床表现。又有《素问· 水热穴论》言：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。”指出肾病水肿，水饮上凌心肺，可以引发喘促不得卧的心力衰竭表现。结合中医古籍中对4型CRS相关临床表现的描述，可将其归属于“水气病” “心悸” “喘证” “胸痹”等中医疾病范畴。

2 4型CRS中医病机认识

当代医家对于4型CRS的病机认识多从“心肾相交”理论入手^[5]。生理状态下心肾阴阳水火相交，精神互用，“君火以明，相火以位”，为人体机能得以正常发挥的前提。病理状态下心肾相交不及，脏腑功能失调，同时兼及他脏，三焦俱损，病理产物内生，虚实并见。本病总属本虚标实、虚实夹杂之证。初期肾心气虚为本，湿浊内蕴为标；日久气虚及阳，气阴两虚，阴阳俱虚，水、瘀、痰、热、毒等病理产物内生，虚实并重^[6]。随着疾病进展，终致心肾不交，阴阳离决。

2.1 肾失温煦，三焦气化失司

4型CRS水气内停与心肾阳气亏虚密切相关。《景岳全书· 论君火相火之病》曰：“其在于人，则上为君火，故主于心。下为相火，故出于肾。主于心者，为神明之主，故曰君火以明。出于肾者，为发生之根，故曰相火以位。”生理情况下心、肾之君火、相火共同温煦机体，以推动人体气血津液的正常运行。4型CRS心肾阳气亏虚，三焦气化失常，水液代谢失调，“湿为水之渐”，初期以气虚湿阻为主要表现，日久阳气亏虚，水饮停聚，上下泛溢肌肤发为目窠水肿；上凌心肺出现胸闷喘憋；水停胃肠则见纳呆、腹胀；水饮亦可潴留胸腹腔隙，形成胸水、腹水。水液潴留所致诸症为4型CRS心肾同病的典型临床表现，西医认为慢性肾功能不全，机体血流动力学通过容量负荷的增加，非血流动力学通过RAAS及交感神经系统的激活、代谢产物累积等途径引起心脏负荷增加、心肌损伤、心室重构，进而造成心力衰竭，加重静脉系统淤血，激活RAAS，加重肾脏缺血，减少肾小球滤过率。如此循环往复，形成恶性循环^[7]。

2.2 津血互患，阳虚血瘀水停

随着疾病进展，血瘀成为4型CRS水气难消的核心病机之一。津血皆由水谷之气所化生，津液同时是血液的重要组成成分，生理状态下“液渗于络”，津血通过渗透脉管实现成分的相互交换。病理状态下两者相互影响，“血不利则为水”“先病水，后经水断，名曰水分”（《金匮要略· 水气病脉证并治》）。4型CRS血瘀病因有二，一则因实致瘀，水气内停，水停气阻，血行不畅，渐致心脉瘀阻，瘀血与水肿相互助长，恶性循环。二则因虚致瘀，中医素有“久病则虚”“久病必瘀”之说，心阳气不足无力推动血行，瘀血乃成，瘀血不去，新血不生，又可致虚，虚瘀兼夹、错杂。水肿与瘀血助长，心阳亏虚与瘀血互促，造成水气缠绵难愈、虚实并见之象。西医认为慢性肾功能不全造成的水液潴留能够引起心力衰竭，心力衰竭早期出现血液动力学改变，如心输出量减少、血流速度减慢等与水气致瘀相符；随着心力衰竭加重，体循环、肺循环严重淤血，静脉压力增高又导致全身水肿形成，此与“血不利化为水”一致^[8]。

2.3 浊毒不泄，心肾阴阳俱损

随着疾病进一步发展，浊毒内蕴成为4型CRS晚期核心病机之一。4型CRS早期浊邪以湿浊、水浊、痰浊、瘀浊等为主。随着水气进一步留滞，小便日少，浊邪渐积，蕴积化为浊毒，耗伤正气，出现气血阴阳俱损，浊毒侵犯脏腑及全身的表现^[9]。此期痰浊毒邪损伤心肾明显，若不能及时排泄浊毒，则心肾愈虚，水气愈停。其中，水气为外在表现，正虚毒蕴为内在病因。浊毒之邪与西医的慢性肾脏病肾小球滤过率下降，尿素、肌酐、尿酸及其他代谢产物不能正常排出体外，毒素蓄积造成多系统损害相类似，其表现符合尿毒症性心血管系统损害、肾脏功能损伤、神经系统损害、胃肠功能障碍等相关系统损伤的临床表现^[10]。

3 以利水为纲，分期论治4型CRS

水气内停所致的各种临床表现贯穿于4型CRS全程，水肿、喘憋、小便不利等症所引发的不适多为患者主诉，同时水气内停亦是造成疾病进展的病因。因此，利水之法应贯穿于本病治疗的全过程。

3.1 初期——肾心气虚，水肿初现 3.1.1 肾失气化，发为阴水——治以温阳助气，益气行水

4型CRS本之于肾，日久及心，早期水肿多以慢性肾小球肾炎、各种继发性肾小球疾病等引起的肾损害造成的肾性水肿为主。表现为水肿不甚，下肢明显，伴见神疲乏力、腰部酸软、小便量少或清长等症，中医辨为阴水，辨证以肾气亏虚为主^[11]，或兼见脾气亏虚、心气不足等证。《景岳全书· 水肿论治》言：“治水者必先治气，若气不能化，则水必不利。”指出若恢复人体正常气机，则水饮自去，此期当以益气利水为其治法，选用《金匮要略》之肾气丸合五苓散助肾化气兼以利水。李学铭认为肾病阴水水肿，当以“化气行水”而非“利水”，利水伤肾，肾虚则化气更弱，水肿愈甚，以金匮肾气丸加减温肾化气，行水利水，临床疗效显著^[12]。韩明向认为肾性水肿病机关键在于脾肾亏虚，脾不制水，肾失开阖，水湿内停，治以五苓散，其具有温补肾阳、助膀胱气化兼以利水之功，临床效果明显^[13]。若心气不足，心悸怔忡明显者可以加用炙甘草调补心气以止悸；兼见肺脾气虚，可以选用黄芪、党参、白术等药补益肺脾之气以助行水^[14]。此外，4型CRS早期气阴两虚证亦不少见，可以选用参芪地黄汤益气养阴兼以利水^[15]。除益气行水外，结合疏利肝胆少阳气机、健运脾胃中焦气机之法，亦可增加行气利水之功。

3.1.2 风邪外袭，阴水挟表——治以益气固表，祛风利水

4型CRS因内伤长期迁延，导致正气亏虚，容易感受外邪，故临床上常出现内伤水肿而又感新邪者^[16]。患者临床表现为平素肾、心功能尚且稳定，多因急性咽炎、扁桃体炎等外感诱发，在原有阴水基础上，突然出现眼睑、颜面肿胀，下肢水肿加重，伴见小便量少、发热恶风、脉浮等，中医当辨为阴水挟表之证^[17]。“其本在肾，其标在肺，其制在脾”，治以防己黄芪汤加减，方中黄芪用量最大，意在扶正固本为要，配合防己标本兼顾，益气、祛风、利水并行，诸药并用，契合4型CRS正虚为本的发病病机，共奏益气固表、祛风利水之功^[18]。现代药理学研究表明防己黄芪汤具有降低蛋白尿、改善肾功能、缓解水肿、降低血压及尿酸、改善微炎症状态等作用，临床治疗急、慢性肾源性水肿疗效显著，且安全性较高^[19]。

3.2 进展期——阳虚水泛，血瘀水停

随着4型CRS病情进展，气虚及阳，肾阳虚水泛，心阳虚血瘀水停，多提示与心、肾功能进一步降低，肾小球滤过率及心脏射血分数明显下降有关^[6]。症见肢体肿胀明显，心悸气短及胸闷喘憋进行性加重，伴见畏寒肢冷、舌质暗淡兼有瘀斑、瘀点等，包含阳虚水泛证、水凌心肺证等。此期本虚以阳气亏虚为主，标实以水饮、瘀血为著，当以温阳利水、活血利水相结合为主要治法。

3.2.1 阳虚水泛——治以温阳利水

4型CRS因心阳失于肾阳资助，心阳无以温煦肾水，阳虚水泛为主要病机特点。“病痰饮者，当以温药和之”，善用温药，助阳化气以行水，水气得温则行。临证选用真武汤合苓桂术甘汤加减，前者温肾利水，后者温心脾以利水，两方合用具有温补心肾、化气利水之效^[20]。温阳利水类方剂改善水液代谢的作用已经得到现代药理学的广泛验证，真武汤具有利尿、强心、平衡水液代谢及改善肾功能等诸多功效^[20-21]；苓桂术甘汤具有明显的提高心功能和改善肢体肿胀、尿量减少等症状的作用^[22-23]。叶康等^[24]通过前瞻性研究证明，在西医常规治疗基础上结合温阳利水类中药可以进一步改善心肾综合征（心肾阳虚证）患者的心功能分级、肾功能分期、中医症状积分和中医临床疗效，降低患者的脑钠肽（BNP）水平。

3.2.2 水凌心肺——治以温阳活血利水

4型CRS水凌心肺为阳虚水泛进一步加重的表现，此期容量负荷进一步增加，心力衰竭明显，由此引发肺淤血、肺水肿，临证见胸闷喘憋、难以平卧等表现，应以温阳活血利水为治法。《血证论· 肿胀》提出瘀血致水者可在利水基础上加琥珀、三七、当归、川芎、桃仁、蒲黄等补血活血之品兼治其血，如是则“水与血源流俱治矣”。结合4型CRS血虚与血瘀兼见之象，临证在应用真武汤、苓桂术甘汤基础上，合《金匮要略》之当归芍药散加减。方中当归、白芍、川芎补血兼以活血，茯苓、泽泻、白术利水渗湿，诸药合用，补血活血以利水，瘀血可化，水肿易消。本方原为妇人腹痛而设，现代医家已将其推广用于临床多科，尤其肾脏病领域应用颇多，且疗效显著^[25]。

3.2.3 饮聚胸腹——治以攻逐利水

4型CRS水液潴留进一步加重，水饮结聚于机体腔隙，温阳活血利水之法难以奏效，应采用攻逐水饮法。若患者在心、肾功能衰竭基础上合并胸腔积液、心包积液，临证见端坐喘鸣、胸胁支满等症，方用葶苈大枣泻肺汤泻水逐饮^[26]；合并腹腔积液，症见腹部胀满、大便秘结等，若营养状态尚佳，可以选用己椒苈黄丸，前后分消，荡涤水饮^[27]。攻逐水饮多用甘遂、大戟、商陆等峻下逐水之药，或芒硝、大黄等攻逐之品及行气利水功效较强之葶苈子、椒目等。现代药理学研究证实京大戟与醋京大戟醇提物、石油醚部位、乙酸乙酯部位可以明显促进利尿及小肠推进运动的作用^[28]；甘遂可以刺激回肠平滑肌张力，促进肠道大幅度蠕动，发挥泻下利水作用^[29]；大黄、葶苈子等攻逐泻下类中药也都具有泻水或利尿作用，使水饮从二便分消^[30-31]。需要注意4型CRS属虚实夹杂之证，攻逐之剂多作用峻猛，不乏耗伤正气之弊，体质虚弱者应慎重选用，若病情急骤，或病情以实证为主者，可以在顾护正气的基础上短期使用，奏效即止，切勿过量。

3.3 后期——正虚毒蓄，水饮难消 3.3.1 前后分消，泄浊解毒

4型CRS晚期心、肾功能严重衰竭，小便进行性减少，浊毒蓄积明显。此期当以泄下浊毒为治疗的当务之急，浊毒不泄，则心肾愈加受损，水液潴留与浊毒蓄积互为因果。临证可以在利水诸法基础上合用大黄附子汤通腑泄浊、利水消肿，方中大黄功擅通腑泄浊、化瘀排毒，给浊毒以出路，附子温助肾阳，鼓舞肾气，推动肾的气化功能，助邪排出^[32]。大黄为泄浊解毒常用中药，现代药理学研究认为大黄中的蒽醌类成分能够促进肠道蠕动、调节肾脏水蛋白通道，因而兼具泻下与利尿作用，用以泻下攻积^[31]；大黄酚具有潜在的保护心肌作用^[33]。此外，朱昊希等^[34]认为毒素的排出可以选用分消之法，利湿泄浊解毒与通腑泄浊解毒并用。使浊毒从小便而去可用土茯苓、白花蛇舌草、蚕沙、槐花等，使浊毒从大便而走可用大黄、肉苁蓉等。

3.3.2 其他治疗手段

临床上使用百令胶囊、肾衰宁胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等中成药，亦能够起到明显的排泄血肌酐、尿素氮等代谢产物效果^[35]。中药注射液如肾康注射液、参麦注射液等在临床应用亦较为广泛，多与其他疗法联合应用，以发挥药物的协同作用，增强治疗效果^[36]。若患者毒素严重蓄积，尚可使用以蒲公英与大黄为基本药对的组方进行结肠透析，以达到泄浊解毒的作用^[37]，若患者进入尿毒症期则应首选肾脏替代治疗。

4型CRS本虚除上述证型外，还有阴虚证、阴阳两虚证，标实有痰湿证、痰热证、水热互结证等。尽管4型CRS病证繁多，然水气内停病机贯穿始终，水气内停表现多样，可为有形之痰、肿，亦可为无形之痰、湿，且水、痰、瘀、热之邪可互相胶结，与正虚互相影响，其病机颇为复杂，临证应扶正与祛邪兼顾，合理结合诸法以利水。同时，应把握本病慢性进展的特点，时时顾护正气，“正气存内，邪不可干”，正气充足是延缓疾病进展、预防疾病反复、达到病情长期稳定的内在条件。若患者正虚不著，可以以攻为主，稍加扶正之药，以求速效，至病情稳定则以扶正固本为法长期维持；倘若患者素体禀赋不足或疾病后期正气虚甚，不耐攻伐，应攻补兼施，循序渐进，切忌用药峻猛，反致正气大损，疾病迁延难愈。

4 结语

4型CRS临床证候复杂，其病机因人而异，复杂多变，目前尚无统一的中医诊疗指南及共识。本文从中医角度结合其病机进展规律进行分析，认为以水气内停病机为切入点，分阶段辨证施治，采用益气利水、温阳利水、活血利水、攻逐利水、泄浊解毒等标本兼治之法，通利水气，可以明显减轻患者不适症状，延缓疾病进展，以期为中医临床4型CRS的诊疗拓展思路。临床辨证时应巧于变通，结合正虚、邪实等病机，随证立法，诸法并用，方能收获良效。此外，结合肾心密切关联的特点，4型CRS早期尽管无明显心功能不全的表现，也应考虑其心肌损伤状态，把握肾心同治的原则，注意顾护心脏药物的使用。对于4型CRS晚期，毒素蓄积严重，心肾功能严重下降，或胸痹心痛、中风等急性并发症发作时，应中西医结合进行治疗。同时，不应仅局限于药物治疗，还可以结合肾脏替代治疗、血管介入等手段，以免贻误病情。最后，鉴于西医对4型CRS的机制研究尚未达成共识，亦无相关诊疗规范就中医证型表现与西医检测指标进行系统归纳与总结，因此，建立规范化的中医证型分类及诊疗体系尚需更加深入的研究与探讨。