"开鬼门、洁净府"理论最早记载于《素问·汤液醪醴论》, 通过查阅文献并整理, 明确其具体含义为宣肺发汗、通腑排浊与清利小便之法。《黄帝内经》中"开鬼门、洁净府"之法用于治疗因"五脏阳以竭"导致的内伤水肿。汉代医家张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中所言"诸有水者, 腰以下肿, 当利小便, 腰以上肿, 当发汗乃愈"即源于此^[1]。今人遵循经典理论, 将其运用于临床治疗心、肺、肾系疾病、肢节类疾病、皮肤类疾病中, 充分表明《黄帝内经》中"开鬼门、洁净府"理论对现代临床疾病的指导意义与价值, 值得中医学者进一步研究及探讨。

1 "开鬼门、洁净府"理论含义

"开鬼门、洁净府"理论出自《素问·汤液醪醴论》, 言: "其有不从毫毛而生, 五脏阳以竭也……平治于权衡, 去宛陈莝……开鬼门, 洁净府……五阳以布, 疏涤五脏, 故精自生, 形自盛, 骨肉相保, 巨气乃平。"^[2]讲述五脏阳气阻遏或衰竭均能导致津液疏泄不利形成水肿, 治疗时以"开鬼门、洁净府"等为法则, 使五脏阳气得以布散, 体内郁积得以荡涤, 水邪得除, 正气得复。

1.1 "开鬼门"——宣肺发汗、通腑排浊

《素问·汤液醪醴论》云: "开鬼门, 是启玄府遣气也。"^[3]"鬼门"即人体的汗毛孔, 也称为玄府, 王冰将其解释为发汗之意。马莳^[4]、高士宗^[5]持有同样见解。《素问·咳论》言: "皮毛者, 肺之合也, 皮毛先受邪气, 邪气以从其合也。"肺气通于皮毛, 易感受外邪侵袭。张隐庵在《黄帝内经素问集注·汤液醪醴论》中曰: "鬼门开, 则肺窍通而水津布, 所谓外窍开, 则里窍通, 上窍通则下窍泄矣。"^[6]肺为水之上源, 主行水, 发汗则腠理开, 肺之宣发肃降功能恢复, 则水津输布有序, 因此发汗法中应包含宣通肺气之意。"开鬼门"之"鬼"通"魄", 《说文解字·鬼部》注释为: "形质亡而魂魄存, 是人所归也, 故从鬼。"^[7]而"魄"又通"粕", 如丹波元简于《素问识·五藏别论》中释: "魄, 粕通。"^[8]《庄子·天道》载: "然则君之所读者, 古人之糟魄已夫。"^[9]"魄门"在古代文献中指肛门, 如《难经·四十四难》云: "下极为魄门。"^[10]《素问·五脏别论》言: "魄门亦为五脏使, 水谷不得久藏。"《灵枢·本输》言: "肺合大肠, 大肠者, 传道之腑。"肺与大肠相表里, 大肠主传化糟粕, 以通为用。故"开鬼门"其意有二, 一为宣肺发汗, 二为通腑排浊。

1.2 "洁净府"——清利小便

"净府"指膀胱, 张介宾注: "净府, 膀胱也, 上有入孔, 而下有出窍, 滓秽所不能入, 故曰净府。"^[11]"洁净府"为清利小便之意, 王冰云: "洁净府, 谓泄膀胱水去也。"^[3]膀胱者, 津液之府, 气化能助津液顺畅排泄。肾与膀胱相表里, 在利小便中寓有温通气化之意, 如《素问·灵兰秘典论》曰: "膀胱者, 州都之官, 津液藏焉, 气化则能出焉。"

总体来说, "开鬼门、洁净府"既是治疗原则, 又是治疗方法, 可以概括为宣肺发汗、通腑排浊与清利小便。

2 "开鬼门、洁净府"理论的临床拓展及应用 2.1 临床拓展

《黄帝内经》中"开鬼门、洁净府"之法用于治疗因"五脏阳以竭"导致的内伤水肿, 现代医家在"开鬼门、洁净府"本义的基础上拓展其应用范围。岳月等^[12]总结金明秀教授经验, 认为风湿病的病机以"湿"为中心, 治疗时可运用"开鬼门、洁净府"之法, 通过发汗利小便, 祛除体内湿邪。陈志远等^[13]认为当慢性肾功能衰竭时, 肾阳衰微, 蒸腾温煦的功能减弱, 导致大肠功能受到制约, 运化失司, 浊毒内侵, 代谢产物蓄积于大肠, 此时可以采用通腑排浊之法使邪外出, 强调从大便排毒的重要性。蒋含嫣^[14]认为湿疹为风湿热邪浸润肌肤所致, 治疗应开腠理宣肺发汗兼洁净府清利小便, 祛除体内湿浊之邪气, 使表里宣通, 湿热则可得以清泄。通过临床应用拓展可以发现, 现代临床依然在"开鬼门、洁净府"理论指导下, 应用发汗法、通下法、清利法达到祛邪的目的, 正如周学海在《读医随笔·用药需使邪有出路》中言: "凡治病, 总宜使邪有出路。"^[15]

2.2 具体应用 2.2.1 肾系疾病

肾系疾病常归属于中医"水肿"范畴, 《素问·水热穴论》云: "肾者, 胃之关也, 关门不利, 故聚水而从其类也。"肾气对全身水液代谢具有重要作用, 若肾气虚衰则津液失其固摄, 聚水成肿。《景岳全书·肿胀》曰: "凡水肿等证, 乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴, 故其本在肾; 水化于气, 故其标在肺; 水唯畏土, 故其制在脾。"^[16]病本在肾, 常因肾、脾、肺功能失司, 水液代谢失常, 以致水邪泛滥。治水为缓解疾病的关键所在, 肾主水, 对尿液的生成和排泄起推动作用, 故治病常以利小便居多。《医碥·汗》言: "汗者水也, 肾之所主, 内藏为液, 上升为津, 下降为尿, 外泄为汗。"^[17]表明肾与汗液具有生理关系, 通过汗法也可以排除肾脏邪气。颜水平等^[18]认为小儿原发性肾病综合征为本虚标实之证, 常因肺、脾、肾亏虚与外受风邪、水湿、湿热等相互影响杂合而成。本病初期以邪盛为主, 治疗应以祛邪为要, 在使用大量糖皮质激素的基础上, 选用越婢汤祛风宣肺, 结合五苓散利水消肿调整体内环境, 以助糖皮质激素发挥疗效, 为提高机体的正效应创造有利条件, 从而减轻小儿患者症状。刘兴花等^[19]认为水肿为膜性肾病患者重要体征。肺在上焦, 为华盖, 主行水, 合皮毛, 通过开宣肺气, 通调水道, 下输膀胱以排除体内潴留水液, 恢复肺主行水的功能, 具有提壶揭盖之效。临床常用辛温发汗之麻黄、桂枝、荆芥、生姜等, 其中麻黄除有发汗作用外, 还具有显著的利尿作用, 其利尿机制可能与降低肾脏水通道蛋白(AQP)1和AQP2的表达有关^[20]。若疾病日久不愈, 出现脾肾阳气虚衰的情况, 则应注重温阳化气利水。临床选用真武汤温阳利水, 达到治疗膜性肾病水肿的目的。现代药理学研究发现, 真武汤能够通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺、下丘脑-垂体-甲状腺温助肾阳, 降低一氧化氮及内皮素, 抑制心肌细胞凋亡, 通过调节渗透压及AQP增加尿量以发挥利水功效^[21]。樊平等^[22]认为肺、脾、肾功能失调是肾小球肾炎水肿的病机关键, 其中肾阳强弱为疾病发生与否的最关键因素, 若肾阳不足, 命火衰微, 导致肾不气化, 脾不运化, 肺不布化, 三焦之气闭塞, 决渎之官无权。在"开鬼门、洁净府"理论指导下, 临床针对肾阳不足患者, 应用补肾温阳利水法, 方药以金匮肾气丸加减; 脾气虚弱者, 应用补气健脾利水法, 方药以防己黄芪汤合健脾渗利之品, 可调整脾之运化转输功能; 外感风寒肃肺者, 应用疏风宣肺利水法, 药用麻黄、苦杏仁、防风、防己、茯苓等, 使肺气畅达, 肃降有权。其中均用防己、茯苓、车前子以奏利水渗湿之功。

尚发全等^[23]证明"开鬼门、洁净府"是治疗慢性肾功能衰竭行之有效的方法, 认为慢性肾功能衰竭病本在肾, 以阳虚、气虚为主, 湿热瘀滞为标。采用健肾排浊法治疗肾功能衰竭患者65例, 健肾则调补阴阳, 填精益髓; 排浊则通利二便, 常用大黄、虎杖通畅大便, 茯苓、泽泻清利小便, 使湿热邪毒散除, 治疗总有效率达81.5%, 治疗后可以明显降低尿素氮、血肌酐指标(P < 0.05), 明显升高血红蛋白含量(P < 0.01)。李俊彪等^[24]认为尿毒症患者病机为水湿弥漫三焦, 肺失宣降, 脾失健运, 肾阳虚寒, 多有肿胀腹水、尿少面黄、排便困难、恶心呕吐等表现, 辨证运用宣肺利水、温阳化气、健脾排浊法, 临床选用五皮饮、麻杏五苓散加减内服, 兼以大黄附子细辛汤加蒲公英、肉桂、鱼腥草煎汤灌肠。

2.2.2 心、肺系疾病

心、肺系疾病常归属于中医"心悸""心咳"等范畴。心、肺同居上焦, 心主血, 肺主气, 气血的正常运行依赖于心、肺之功能。若肺气之宣降功能失调, 水津失布, 造成痰浊水饮内停, 易阻遏心阳。若心阳亏虚, 心主血脉功能失常, 血行无力形成瘀血, 进而影响肺脏对水液正常输布与排泄的功能, 聚而为饮成痰。两脏互相关联, 相互影响, 朱丹溪云: "肺伤日久, 必及于心。"《灵枢·病传》言: "病先发于心, 一日而为肺。"在"开鬼门、洁净府"理论指导下, 应宣肺化痰, 温阳化气利水, 祛除痰浊水饮之邪。史占龙等^[25]总结肺心病水肿病机为外感风寒, 邪入太阴, 而致咳嗽, 因失治误治, 肺失宣降, 肺胀气阻, 瘀血阻肺, 渐成心悸, 又因肺气不降, 水道不通, 水湿困脾, 运化无权, 肾中无阳, 肾关不开, 发为水肿。治疗遵从"开鬼门、洁净府"之法, 临床以附子、白芍、茯苓、白术、生姜、麻黄、甘草、桂枝、车前子、防己等药配伍。本方在真武汤温肾助阳、化气利水基础上, 加麻黄宣肺定喘, 佐生姜辛散发汗; 桂枝温中补阳, 配麻黄发汗定喘; 车前子性寒, 能利水通淋, 配以茯苓淡渗利尿, 与防己相伍增强其利尿之功。龚楚桥等^[26]总结急性左心衰常因外邪侵袭、情志刺激或劳倦过度所伤, 心阳骤衰, 血运无力, 则出现心悸、喘促、水肿等水邪泛滥、凌心射肺的急性心力衰竭表现。此病发作期可见气喘难卧、咳嗽咳痰等气机壅塞、肺失宣降之象, 临床通过宣肺肃肺以调畅气机, 通调水上之源, 恢复肺主行水的功能, 常用麻黄、生姜、大枣等以宗越婢汤之意, 痰多者加陈皮、半夏, 若痰郁化热者加金银花、连翘、鱼腥草, 宣肺利水祛痰, 体现了"开鬼门"思想。因本病之水邪内阻由阳气不能化水所致, 临床通过温通阳气、化气利水, 方选真武汤、苓桂术甘汤、五苓散, 以达到"洁净府"之目的, 此与西医重用利尿剂治疗心力衰竭的思路不谋而合。

2.2.3 肢节类疾病

肢节类疾病常归属于中医"痹病"范畴, 《素问·痹论》言: "风寒湿三气杂至, 合而为痹也。"指出痹病多由风寒湿邪侵袭所致。《说文解字·疒部》记载: "痹, 湿病也。"^[7]湿邪是痹病发生的主要原因, 《金匮要略·痉湿暍病脉证治》曰: "风湿相搏, 一身尽疼痛, 法当汗出而解。"^[1]使湿邪随汗而出, 改善疼痛症状。现代医家认为此类疾病日久易化热生浊, 而《素问·阴阳应象大论》云: "清阳出上窍, 浊阴出下窍。"因此, 在"开鬼门、洁净府"理论指导下治疗肢节类疾病时, 常通过发汗、通利二便使湿热浊之邪外出。国医大师路志正基于《黄帝内经》等经典理论指导, 认为风湿病当以发汗利小便之法治湿。辨证风湿在表者, 常以"开鬼门"为主, 临证药用炒苦杏仁、桔梗、荷梗开宣肺气、宣清导浊以行水之上源; 偏于中下者, 以"洁净府"为主, 药用炒薏苡仁、炒苍术、白豆蔻健脾除湿, 使水液循行于常道, 防己、六一散、泽泻等利渗水湿以使湿从小便而去^[27]。王玉天等^[28]认为痛风的主要病机系脾肾亏虚, 内生水湿、瘀浊, 壅滞关节, 日久化热, 复感外邪而发, 若邪停下焦日久, 损伤肾络, 亦发为水肿。痛风及痛风水肿的病理核心为湿浊热积聚于体内, 治疗应以"祛邪为要", 根据"开鬼门、洁净府"的治疗法则, 临床药用麻黄、桂枝、生姜、黄芪、防己等发汗解表, 宣肺利水; 泽泻、车前子、荜薢、泽兰等利湿通淋之品通利小便; 大黄、虎杖之品泄热通腑, 荡涤肠胃, 促使"湿""热""浊"等邪气从皮毛及前后二阴排出体外, 可调达人体气机, 改善患者症状。同时, 本病缓解期应遵循"缓则治其本"的原则, 注重先后天之补养。柴爽等^[29]总结痛风性关节炎的根本病机为热浊之邪阻滞, 病变多累及肢体筋骨、经络、关节, 病久反复发作甚至影响脏腑。临床应用具有发汗、利小便作用的汤剂, 对30例患者进行治疗并观察其疗效, 对照组采用单纯西药治疗, 治疗组在其基础上外加发汗、利小便中药汤剂, 其中桂枝配伍麻黄发汗治上, 以开上源之闭塞; 泽泻、泽兰利小便治下, 以助下源之气化, 4药相合共为君药。结果治疗组的总有效率为96.6%, 明显高于对照组的76.6%(P < 0.05), 提示发汗、利小便之法可以明显改善患者关节疼痛、肿胀、压痛等症状, 降低血尿酸水平, 表明选用发汗、利小便之法治疗痛风性关节炎疗效可靠。杨金蓉等^[30]使用四神煎汗法, 广泛应用于膝关节痹病的治疗, 其中以风湿性关节炎最为常见, 对痛风急性发作期亦有疗效, 方药组成为黄芪、远志、牛膝、石斛, 此方药物平素虽无明显发汗之说, 却有"汗出如雨"之功, 归因于大剂量黄芪的使用及其煎服方法, 气足乃能驱邪从汗而解, 煎服法则可助热发汗。金明秀教授认为湿瘀浊之邪是风湿病发生、发展重要的致病因素和病理产物, 通过"开鬼门"发汗之法使水湿浊气随汗而解, 消除瘀积在表的水湿之邪, 加之"洁净府"清利小便法也是风湿病祛除湿邪的重要途径, 从而可以改善风湿病患者的症状和体征, 延缓关节破坏, 减少并发症, 提高生活质量^[12]。

2.2.4 皮肤类疾病

皮肤类疾病可以归属于中医"湿疮""瘾疹"等范畴, 常因皮肤"卫外"功能失固, 腠理不密, 外感邪气浸润肌肤所致。《素问·阴阳应象大论》曰: "其有邪者, 渍形以为汗。其在皮者, 汗而发之。"治疗重点在于解表发汗。《诸病源候论·浸淫疮候》云: "五脏有热, 熏发皮肤, 外为风湿所折, 湿热相搏身体。"^[31]若皮肤病伴有湿热之邪, 也可使邪随小便外泄, 正如虞抟于《医学正传·黄疸》所言: "治湿不利小便, 非其治也。"^[32]蒋含嫣^[14]根据"开鬼门、洁净府"理论治疗湿疹, 湿疹为风湿热邪浸润肌肤所致, 治宜宣肺利水、清热祛湿, 方用麻黄连翘赤小豆汤合茵陈蒿汤加减, 方中麻黄、生姜解表散邪; 苦杏仁宣肺利水; 连翘清热祛湿; 栀子清泻三焦之火而通水道; 大黄泄热通便, 使湿热之邪从二便而去。两方合用既开腠理发汗, 清除上焦湿浊之气, 又通利小便, 洁净膀胱之腑, 驱除下焦湿浊之气, 使表里宣通, 湿热得以清泄, 由此可见, 发汗和利小便无疑是祛除湿热的主要途径。艾儒棣教授在治疗皮肤病时, 提出要注重排汗, 保持肌表孔窍通畅。临证以"疏"为利, 常用麻黄辛温发汗、薄荷解表透疹、桑叶疏风清热等^[33]。邹国明^[34]使用发汗法治疗皮肤瘙痒, 根据瘙痒的病因病机, 常以开腠解郁为第一要务, 通过汗法使肌表持续通畅, 方能尽逐外邪, 临证常用方剂有麻黄汤、桂枝汤、麻黄加术汤、麻黄连翘赤小豆汤等。冯博宏^[35]认为汗法具有发散风寒、发散风热之功效, 由此能够驱除在表的风寒暑湿之邪, 治疗皮肤病表证。并且, 发汗法又可以宣通腠理玄府、宣发肺气、疏通经络、布散津液、升阳助脾, 以此来治疗皮肤病。

3 小结

《黄帝内经》"开鬼门、洁净府"理论最早用于治疗内伤水肿, 今人遵循经典理论, 将其应用于临床心、肺、肾系疾病、肢节类疾病、皮肤类疾病的治疗。总结其病因病机可以概括为外感邪气或脏腑功能失司, 日久内生水湿、痰、热、浊毒病理产物, 病位在表或在里, 在表者, 常涉及皮肤、筋骨、关节; 在里者, 常涉及肾、脾、肺、心。临证通过宣肺发汗、通腑排浊与清利小便之法达到治病效果, 体现了中医"异病同治"的思想。但在不同疾病中, 治疗侧重点又有所不同。肾系疾病偏于祛水, 心、肺系疾病偏于化痰, 肢节类疾病偏于清浊, 皮肤类疾病偏于解表, 可见对于心、肺系疾病与皮肤类疾病作用趋势向上, 肾系疾病与肢节类疾病作用趋势向下, 更充分表明《黄帝内经》中"开鬼门、洁净府"理论对现代临床疾病的指导意义与价值。"开鬼门、洁净府"是中医治疗疾病的经典理论法则, 值得中医学者进一步研究与探讨。