急性脑梗死（ACI）是中老年人高发的脑血管疾病，可导致永久性残疾甚至死亡^[1]。ACI患者多伴有吞咽困难和呼吸道防御屏障功能减弱，由于长期卧床，痰液或分泌物坠积在下呼吸道难以排出，加之免疫功能低下，肺循环障碍和肺淤血，易并发肺部感染^[2]。肺部感染是ACI恢复期的常见并发症，可加重ACI神经功能损害，延长住院时间，增加病死率^[3]。肺炎患者血清可溶性髓样细胞触发受体1（sTREM-1）^[4]、可溶性血红蛋白道夫受体（sCD163）^[5]水平显著增高，sTREM-1、sCD163被认为是肺部感染和肺炎的标志物。为ACI并发肺部感染患者寻求有效的治疗方法具有重要的临床意义。目前ACI并发肺部感染的治疗以抗感染，祛痰等为主，但是抗生素长期应用可导致耐药，增加耐药菌感染风险。中医药在治疗肺部感染中具有独特的优势，采用中药辅助治疗肺部感染可提高临床疗效，且安全性高^[6]，中药药理研究也证实部分中药具有抗微生物、抗炎和免疫调节作用^[7]。麻黄杏仁甘草石膏汤出自《伤寒论》，具有辛凉宣泄，清肺平喘的功效，在急性支气管炎治疗方面被证实可缩短临床症状恢复时间，提高疗效^[8]。然而目前麻黄杏仁甘草石膏汤较少用于ACI并发肺部感染的治疗，本研究拟探讨麻黄杏仁甘草石膏汤联合西药治疗在ACI并发肺部感染的应用疗效以及对血清sTREM-1、sCD163的影响，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法 1.1 临床资料

选择2020年3月—2023年3月本院收治的142例ACI并发肺部感染患者，纳入标准：1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^[9]诊断标准；2）胸部X线片或CT提示肺部感染，符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）》^[10]；3）符合中医风温邪热壅肺证辨证标准^[11]：身热不解，咳嗽咳痰，胸痛气促、鼻煽口渴，有汗或无汗，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数；4）患者或家属书面知情同意本研究。排除标准：1）医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、化学性肺炎；2）严重肝肾功能不全；3）恶性肿瘤；4）不配合治疗者。随机数字表法将患者分为两组，每组各71例。本研究已经获得本院伦理委员会批准（CZX2020-KY-020.1）。

1.2 方法

所有患者入院后均积极治疗原发病，包括溶栓治疗和神经营养支持治疗等，低氧血症者给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，若不能改善者给予机械通气，加强口腔护理，减少口咽部条件致病菌易位。对照组：根据痰培养药敏结果给予敏感抗生素（头孢哌酮舒巴坦或阿莫西林等）抗感染治疗，盐酸氨溴索化痰，共治疗7 d。观察组：在对照组基础上增加麻黄杏仁甘草石膏汤治疗，组方：麻黄9 g，苦杏仁9 g，炙甘草6 g，石膏（绵裹）18 g。加水7 L，煮麻黄去上沫，再加其他药物，煮取2 L去渣，分早、晚两次温服或管饲（吞咽障碍者）。共治疗7 d。研究者和受试者均不知晓治疗和分组信息。

1.3 疗效

治愈：咳嗽咳痰症状消失，体温、血氧饱和度、白细胞计数恢复正常，肺部X线片提示病灶消失；有效：咳嗽咳痰症状明显缓解，体温、血氧饱和度、白细胞计数未完全恢复，肺部X线片提示病灶较治疗前明显缩小；无效：咳嗽咳痰症状无明显缓解或加重，仍存在发热、低氧血症，白细胞计数增高，肺部X线片提示进展性肺部浸润性病变^[10]。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 观察指标 1.4.1 临床指标

记录两组咳嗽消失时间、病灶吸收时间、啰音消失时间。

1.4.2 中医症候积分

治疗前后根据《中药新药临床研究指导原则》^[12]评分标准对主症和次症进行评分，0分代表无，1分代表轻微或偶尔，2分代表中度或经常，3分代表重度或一直，各症候积分相加为总分，评分越高症状越重。

1.4.3 肺功能

治疗前后采用Master Screen PFT系统（德国耶格公司）测量肺功能，包括用力肺活量（FVC）、1 s用力呼气量（FEV1）、FEV1/FVC。

1.4.4 肺部感染程度

治疗前后采用临床肺部感染评分（CPIS）^[13]评价肺部感染的严重程度，CPIS评分从体温、白细胞计数、分泌物、氧合指数、X线胸片浸润影进行评估，满分0~12分，评分越高，感染越重。

1.4.5 sTREM-1、sCD163

治疗前后采集静脉血3 mL注入干燥试管中，试管内不含抗凝剂，室温静置待血液凝固后取上层液离心，取上清液，采用酶联免疫吸附试验检测血清sTREM-1、sCD163水平，仪器为EnVision Nexus酶标仪（美国瑞孚迪公司）。

1.4.6 T淋巴细胞亚群

治疗前后采集静脉血2 mL注入肝素抗凝试管混匀，加入CD3-PE/CD4-FITC、CD3-PE/CD8-FITC抗体（购自北京四正柏生物科技有限公司），FACS Calibur型流式细胞仪（美国BD公司）检测CD3⁺ T细胞、CD4⁺ T细胞、CD8⁺ T细胞。

1.5 不良反应

记录两组治疗期间皮肤瘙痒、头晕恶心、腹泻、肝肾功能损伤等不良反应发生情况。

1.6 统计学分析

PASS 11.00估算样本量，设定1-β=0.9，α=0.05，P1=90.0%，P2=66.0%，计算所需样本量123例，脱落率15%，实际所需样本量142例。SPSS 25.00进行数据分析，Kolmogorov-Smirnov法检验计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，采用配对或独立样本t检验。计数资料以率（%）表示采用χ²检验。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 基线资料

两组无病例脱失，均进入结果分析，基线资料均衡性良好（P＞0.05），见表 1。

2.2 临床疗效

观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），见表 2。

2.3 临床指标

观察组咳嗽消失时间、病灶吸收时间、啰音消失时间均短于对照组（P＜0.05），见表 3。

2.4 中医症候积分、肺功能、CPIS评分

两组治疗后中医症候积分、CPIS评分较治疗前降低（P＜0.05），观察组治疗后中医症候积分、CPIS评分低于对照组（P＜0.05），两组治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC较治疗前增高（P＜0.05），观察组治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC高于对照组（P＜0.05），见表 4。

2.5 sTREM-1、sCD163和T淋巴细胞亚群

两组治疗后血清sTREM-1、sCD163水平以及外周血CD8⁺ T细胞较治疗前降低（P＜0.05），观察组治疗后血清sTREM-1、sCD163水平以及外周血CD8⁺ T细胞低于对照组（P＜0.05），两组治疗后外周血CD3⁺ T细胞、CD4⁺ T细胞较治疗前增高（P＜0.05），观察组治疗后外周血CD3⁺ T细胞、CD4⁺ T细胞高于对照组（P＜0.05），见表 5。

2.6 不良反应

两组治疗期间均未出现肝肾功能损伤，对照组5例头晕恶心，3例腹泻，观察组仅2例头晕，观察组不良反应发生率低于对照组（χ²值=3.873，P＜0.05）。

3 讨论

肺部感染是ACI常见的并发症之一，也是ACI病情恶化的一个因素，可增加其他并发症发生风险，延误神经康复时机，严重者导致多脏器衰竭甚至死亡^[14]。西医抗感染治疗有助于抑制病原菌繁殖，但是长期应用病原菌的耐药性增高，激素治疗抑制免疫功能，减弱人体对病原菌的防御能力。中医药对肺部感染有着深远的认识和丰富的治疗经验，也取得了显著的治疗效果^[15]。

肺部感染属于中医“风温”“肺热病”“咳嗽”“哮喘”等范畴，《伤寒论》记载：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者，名曰风温”，《黄帝内经·素问·咳论篇》曰：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气受，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”意指因外部邪气从肌表入侵人体，循肺脉由上而侵害到肺，导致肺病产生。中医一般认为痰热壅肺或外寒内饮导致肺失宣降是肺炎的基本病机，ACI后素体虚弱，气血不足，肺失宣肃，风热毒邪乘虚而入或风寒入里化热，伤人卫气，卫气不固则发热恶风，汗出，头身疼痛，肺合皮毛，肺卫受邪，故出现咳嗽，咳痰，喘息之症。治疗应施以清泄肺热平喘。

麻黄杏仁甘草石膏汤是解表剂，主治外感风邪之症，方中麻黄为君，宣肺而泄邪热，其性温，配伍大寒之石膏为臣药，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，喘急可平。佐药苦杏仁降肺气，助麻黄、石膏清肺平喘。炙甘草益气和中，助石膏生津止渴，调和寒温宣降。全方配伍严谨，变通灵活，共奏辛凉宣泄，清肺平喘之效。《伤寒论》注提到汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。现代研究显示麻黄具有镇咳，祛痰，平喘，抗炎，抗氧化，增强机体免疫功能，抗病原微生物，改善血液循环等多种作用^[16]。麻黄、甘草可通过抑制磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B信号通路发挥免疫调节、器官保护和抗病毒作用^[17]。石膏可降低下丘脑中前列腺素E₂含量，发挥抗炎解热作用，杏仁可止咳平喘，免疫调节，抗炎，抗氧化，麻黄-杏仁通过抑制肿瘤坏死因子、磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B、p53等信号通路达到抗炎，修复气道上皮细胞损伤的功能。麻黄杏仁甘草石膏汤也被证实能抑制神经氨酸酶活性，阻止病毒增殖，减轻流感病毒感染小鼠肺部炎症。本研究观察组在西医治疗基础上增加麻黄杏仁甘草石膏汤治疗，发现咳嗽消失时间、病灶吸收时间、啰音消失时间较对照组显著缩短，中医证候积分、CPIS评分低于对照组，FVC、FEV1、FEV1/FVC，外周血CD3⁺ T细胞、CD4⁺ T细胞高于对照组，治疗总有效率高于对照组，可见增加麻黄杏仁甘草石膏汤治疗可缩短临床恢复时间，改善肺功能和细胞免疫功能，在治疗ACI伴肺部感染方面具有增效作用，这与麻黄杏仁甘草石膏汤卓越的镇咳、平喘、抗炎、免疫调节作用有关。

sTREM-1是重要的炎症因子，其水平升高可激活下游炎症信号通路，提高白细胞介素-6等效应因子的上调，并与Toll样受体协同介导炎症反应的扩大，从而促进肺部感染性疾病的进展。CD163是一种结合接触珠蛋白-血红蛋白复合物的受体，主要在巨噬细胞和单核细胞上表达，炎症反应期间CD163从单核细胞/巨噬细胞中脱落进入外周血液循环，sCD163作为CD163的细胞外部分即可溶性形式，被证实为与肺部感染以及严重程度有关。本研究两组患者治疗后血清sTREM-1、sCD163水平较治疗前显著降低，且观察组治疗后血清sTREM-1、sCD163水平低于对照组，可见麻黄杏仁甘草石膏汤联合西药治疗更有助于降低血清sTREM-1、sCD163水平，抑制肺部感染，这也从另一方面解释了观察组治疗总有效率较高的原因。两组不良反应比较，观察组较对照组略低，提示麻黄杏仁甘草石膏汤可降低西药相关不良反应，不仅能增效，还具有减毒作用。

综上，麻黄杏仁甘草石膏汤联合西药能缩短临床症状和体征改善时间，降低血清sTREM-1、sCD163水平，抑制炎症反应，改善免疫功能和肺功能，并具有较高的安全性，治疗ACI并发肺部感染具有显著的疗效。