咳嗽是儿童呼吸系统疾病中常见的症状，出现在上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等多个呼吸系统疾病中，极大的影响患儿的生活及身体健康^[1]。在治疗中，西医学主要采取抗菌消炎抗组胺、祛痰镇咳平喘的对症治疗方式^[2]。中医药在临床中具有疗效好、副作用小的优点，尤其药物外敷等外治法广泛用于治疗儿童咳嗽，笔者通过分析肺-皮-皮类中草药的关系，对内病外治和内服皮类中草药来“以皮治肺”治疗儿童咳嗽进行理论探讨。

1 “以皮治肺”理论诠释 1.1 肺合皮毛，功能互通

肺在体合皮，其华在毛，《素问·经脉别论篇》曰：“……精气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精……”肺和皮毛之间互相影响，肺气宣发使精微物质温润滋养皮毛，卫气输注于皮毛以防止外邪侵犯人体。若肺气亏虚，肺气不得升则皮毛失养、干枯无华甚至卫外不固，易生疾患。《景岳全书·咳嗽》曰：“夫外感之咳，必由皮毛而入，善皮毛为肺之合，凡外邪袭之，则必先入肺。”在现代实验研究中，肺泡上皮细胞和皮肤上皮细胞可能有着同源前体细胞。骨髓间充质干细胞（BMSCs）可以定向诱导分化为肺泡上皮细胞，并且能够很好地参与损伤肺组织的修复，改善气道重塑的程度^[3-4]。而皮肤上皮细胞也可以由BMSCs转化而来^[5]。因此肺泡上皮细胞和皮肤上皮细胞的前体细胞很有可能是同一类属；在生理功能上相声相应，皮毛汗孔通过宣通肺气以调控呼吸和水液代谢，肺气输精于皮毛以维持体温恒定并抵御外邪。

通过肺外合皮毛的中医理论以及现代研究，说明肺和皮毛之间有着密不可分的联系，两者在结构和生理功能上具有相关性，在此基础上提出“内病外治，以皮治肺”治疗儿童咳嗽。

1.2 法象思维，皮药内服

“法象”一词首见于《易传·系辞上》中的“是故法象莫大乎天地；变通莫大乎四时；县象著明莫大乎日月。”所谓“法象”就是通过对天地之间的自然现象进行观察、思考和研究，进而归纳总结的一种思维方式。其具有整体性、创造性、多向性及预见性的特征^[6]。“法象思维”对于中医理论中阴阳五行、病因病机学说的形成和完善都有着不可替代的作用，其在中药学应用尤为广泛，对中药的四气五味、升降浮沉、归经以及功效主治都有着深远的影响^[7]。古人在长期的临证中发现，植物药材的不同入药部位与其药效有关，为枝者达四肢，为皮者达皮肤。有医家认为治疗顽固性慢性荨麻疹应从肺主行水论治，通过运用皮类中草药助肺气以行水取得良好的疗效^[8]。这也是“肺合皮毛”理论的体现，也印证了皮类中草药可以助肺行气，治疗儿童咳嗽。

“法象思维”对于儿童的生理特性、病因病机病势以及治疗养护等方面也有一定的指导意义^[9]。因此笔者提出“皮药内服，以皮治肺”治疗儿童咳嗽也是“法象思维”的拓展。

2 儿童咳嗽病因病机探析

儿童咳嗽病因病机繁杂，多为外邪经皮入肺或他脏之病引发。儿童脏腑娇嫩，形气未充，寒暖不能自调，乳食不能自节，如若调护失宜，则外邪易犯；小儿肌肤疏薄，腠理不密，六淫之邪多侵皮肤，通玄府，入肺脏；小儿肺常不足，易致肺脏功能失调，玄府壅塞，肺气不得宣发，气机逆乱，肃降功能失司，肺气不降引发咳嗽。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”他脏所疾传于肺，使肺气不降则咳。脏腑之间生理功能相互联系，互相影响，其他脏腑过旺或不足时，传及肺脏，引发咳嗽。饮食调护不宜则脾胃虚弱，运化失司，谷气不足，导致肺中宗气虚衰，令肺虚咳；小儿肾常虚，肾精及肾气虚衰不能下纳肺之清气，呼吸表浅而易咳；小儿肝常有余，肝风易动，肝旺则木火刑金，致肺气不降而咳；小儿心常有余，心火旺盛则肺气虚损，耗伤肺阴而咳；肺与大肠相表里，肠腑积热，上移于肺引发肺热咳嗽。

3 “以皮治肺”治疗儿童咳嗽 3.1 内病外治，透皮治肺

中医外治法疗效独特、作用迅速、历史悠久，具有简、便、廉、验之特点，与内治法相比，具有“殊途同归，异曲同工”之妙，对“不肯服药之人，不能服药之症”更能显示出其治疗之独特，故有“良医不废外治”之说。《圣济总录》中指出：“治外者，由外以通内，膏熨蒸浴粉之类，藉以气达者是也”。药物外敷在外治法中较为常用且疗效显著，药效通过皮肤速达于肺，通达经气，调畅气机。儿童较成人肌肤更为娇嫩，具有丰富的毛细血管，通透性高，儿童经络穴位等较成人亦更为表浅，皮肤对于药物的刺激尤为敏感，且肺朝百脉，周身气血津液流经于肺，因此通过药物外敷治疗儿童咳嗽疗效显著。

中药塌渍和穴位贴敷是临床中常见的外治疗法，敷胸散是治疗儿童咳嗽的典型塌渍疗法，其源自《伤寒论》承气汤，基于肺与大肠相表里，由大黄、芒硝、大蒜泥调和而成，经大肠散肺中邪热，其中大黄味苦性寒，清热泻火，化痰逐瘀；配以咸寒的玄明粉软坚散结，借大蒜的辛温发散之性经皮肤入里，以消胸中痰涎，泄肺中郁热^[10]。研究表明敷胸散佐治小儿肺炎总有效率可达98.0%，可显著减轻发热、咳嗽、咳痰等症状^[11]。穴位贴敷是在清代名医张璐《张氏医通》记载的“白芥子涂法”基础上改进的疗法，通过药物作用于体表穴位，使药效渗透经络，直达脏腑，驱邪疗疾^[12]。伏九贴敷是穴位贴敷中具有代表性的贴敷方法，在药穴同疗的基础上结合特定节气以求最佳疗效，来防治儿童呼吸系统疾病。其多以白芥子、细辛、白芷、甘遂、黄芩、地龙等药物为主要组成，对肺俞、天突、定喘、膻中、膏肓和足三里等穴位在夏季三伏天、冬季三九天进行贴敷^[13]；药物多具有温肺化饮、化痰平喘止咳之功效，借白芥子、细辛、姜汁等辛温走窜、疏通经络之特性以透皮入肺，使气血流通，气机通畅。

3.2 皮药内服，以皮治肺

《中华本草》中植物皮类中药604味，除去没有四气、五味属性记载的药物33味和用药部位出现3次以下的药物19味，共552味，其中用治咳嗽的有97味，多以树皮、根皮为主，分别占34.2%、35.05%；四气多以平性为主，占27.84%；五味中苦味居多，占54.64%；绝大多数无毒，占92.78%；因此采用皮类中草药内服治疗儿童咳嗽安全性高。皮类中草药多具有化痰止咳、下气平喘的功效，用治肺热喘咳、外感咳嗽、咳喘痰多等证^[14]。

3.2.1 降气化痰止咳

喻嘉言所说：“肺中之痰如蜂子之穴于房中，如莲实之嵌于蓬内；生长则易，剥落则难”，刘完素言：“唯湿病痰饮入胃，留之而不行，止入于肺，则为咳嗽”，痰为津液留滞，凝聚为之。痰邪停于肺，阻碍气机，使肺气不得降，引发咳嗽。治疗当以降气化痰止咳为主，选用陈皮、白鲜皮等皮类中草药。陈皮味辛苦温，归脾、肺经，理气调中，燥湿化痰，陶弘景《本草经集注》中陈皮“主治胸中瘕热逆气，利水谷，下气，止呕咳，气冲胸中吐逆”，陈皮辛则散，苦则泄，苦辛降气，亦可破瘕清热。白鲜皮味苦，性寒，归肺、膀胱经，清金利水，治咳嗽上气，黄元御《玉楸药解》中“入手太阴肺经，清金止咳，利水清疸”。白鲜皮可助肺行水，清胸中之痰涎，下气止咳。二陈汤为治疗痰饮咳嗽的代表方剂，出自宋代《太平惠民和剂局方》：“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和”。是治痰之基础方，为中医四大方证之一。本方由半夏、陈皮等组成，用于湿痰咳嗽，且有燥湿化痰、理气和中之功。

3.2.2 清热泻肺平喘

张景岳云：“肺主皮毛，热则畏寒，故先淅然恶风寒，起毫毛也”“热争于肺，其变动则为喘为咳。肺者胸中之藏，背者胸中之府，故痛走胸膺及背，且不得息也”^[15]。六淫邪气侵犯人体，久而不去，郁而化热，郁热留于肺则肺气上逆引发喘咳，治以清热泻肺平喘，皮类中草药中桑白皮、地骨皮治疗肺热咳嗽疗效显著。桑白皮味辛甘，性寒无毒，入脾、肺二经，主治肺气有余，虚劳客热，止嗽消痰，李中梓《雷公炮制药性解》中“桑皮辛则走西方而泻肺金，甘则归中央而利脾土”，其可降肺气，泻肺火，清金利水，敛肺平喘。地骨皮味苦，性寒，入肺、肾二经，凉血除蒸，清肺降火，李中梓《雷公炮制药性解》中“地骨皮疗在表无定之风邪，退传尸有汗之骨蒸，除热清肺，止嗽解渴，入肺者，盖以其为表，则其用在表，肺主皮毛，所以入之”，其入手太阴经血分，降肺中伏火以定喘。两药伍用组成治疗肺热咳喘之经典方剂泻白散，泻白散出自《儿童药证直诀》，原著卷下篇曰：“泻白散（又名泻肺散）治儿童肺盛，气急喘嗽。”以桑白皮、地骨皮为主要组成，方中桑白皮甘寒性降，专入肺经，清泻肺热，止咳平喘，为君药。地骨皮甘寒，清降肺中伏火，为臣药。两药合用清肺热而不伤阴，护阴液而不恋邪，共奏清泄肺热、止咳平喘之功。

4 典型病案

患者男性，年龄：3岁2月，出生日期：2020年1月26日。

初诊：2023年04月04日。患儿咳嗽1月余，早晚及运动后加重，痰多，流涕，不喘，无发热。咽赤（+），听诊双肺呼吸音粗，舌质红，苔黄厚伴地图舌，脉沉。中医诊断：儿童咳嗽；中医证候：痰热证。西医诊断：支气管炎。处方：炒苦杏仁6 g，前胡10 g，黄芩10 g，款冬花10 g，蜜桑白皮10 g，茯苓10 g，姜半夏6 g，紫菀6 g，地骨皮10 g，白鲜皮10 g，白屈菜10 g，陈皮6 g，浙贝母10 g，中药7付，每日1剂早晚分服；外用敷胸散（组成：大黄、芒硝、大蒜泥）7天。

二诊：2023年04月11日。患儿症状好转，偶有咳嗽，无痰，咽赤（-），听诊双肺呼吸音清，舌质红，苔薄黄，脉沉。予养阴清肺巩固治疗，并建议每年进行伏九贴敷预防。

按语：患儿咳嗽日久，伴地图舌，说明表邪入里，痰浊未化，热灼津液。方中浙贝母、前胡清热化痰，降气止咳；苦杏仁、白屈菜降肺气以止咳平喘；紫菀、款冬花润肺下气，化痰止咳；茯苓祛湿化痰；在此基础上白鲜皮配伍黄芩以清热燥湿，泄肺中实热；陈皮配伍姜半夏以燥湿温中化痰，顾护胃气；地骨皮退热除蒸以泄肺火，桑白皮清肺热平喘咳兼以化痰，两药共伍合奏清肺热、止咳喘之功，清肺热而不伤阴，护阴液而不恋邪。通过在方中加入桑白皮、地骨皮、白鲜皮等皮类药以清热化痰，降气止咳，同时不忘调护胃气，顾护阴液；外用中药塌渍透皮治疗，将敷胸散贴敷于肺俞穴、定喘穴透达脏腑，促进吸收肺组织中的炎性分泌物，经大肠散肺中邪热之气；通过对肺俞、天突、定喘、膻中等特定穴位进行伏九贴敷以疏通经络，扶助正气预防呼吸道疾病。内外合治“以皮治肺”达到泄肺热、平喘咳之功，取得良好疗效。

5 讨论

西医学认为：咳嗽是一种复杂的生理反射，旨在排除肺及呼吸道中的炎性分泌物，以克服支气管痉挛来保护呼吸系统^[16]。中医病因病机中，儿童咳嗽多为外邪侵袭，经皮入肺，使肺宣发肃降功能失常，肺气上逆而咳。《皮部论》曰：“百病之始生也，必先于皮毛，邪中之，则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑。”肺和皮肤在生理病理等方面关联密切，通过药物外敷等外治法透皮疗肺是治疗儿童咳嗽的常见疗法。《理瀹骈文》中提及“外治之理、药与内治之理、药相同，所异为法”“虽治在外，无殊治在内也”。在外敷的同时要注意观察患儿皮肤的耐受程度，避免产生红疹、水疱等情况，还可结合小儿推拿、熏洗等其他外治法。“法象思维”指导运用皮类中草药治疗皮肤病以治肺疗皮，而皮类中草药中不乏治肺之品，临床中常应用其治疗儿童咳嗽。通过对临床中儿童咳嗽的治疗方式观察思考，结合中医经典理论“肺合皮毛”、“法象思维”提出内病外治、皮药内服来“以皮治肺”治疗儿童咳嗽。通过药物外敷作用皮肤，药效经皮肤达肺，皮类中草药内服，内外合治，以达到调畅气机，清肺化痰之疗效。