咳嗽之名最早见于《黄帝内经》^[1]。咳嗽是内科最常见的疾病之一^[2]，因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致，以咳逆有声，无痰或咯吐痰液为主要临床症状^[3]。研究显示，冬季为咳嗽发病的高峰期^[4]。《灵枢·岁露》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”^[5]“人与天地相参”是《黄帝内经》的重要思想，概括了人和自然的协调统一，指出人体受自然界的影响，随自然环境的改变而产生相应变化，体现了天人之间的相通性以及遵循自然规律、顺应自然的必要性。《春秋繁露》中写道：“人，下长万物，上参天地。”^[6]《灵枢·顺气一日分四时》云：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之。”^[5]人赖天地之气生存，受到天地间四时变化的影响，在长期对自然界的适应中，逐步形成了与四时阴阳之气相通应的脏腑之气^[7]。冬为四时之末，敛藏一年之阳气，大气静谧，万物休养生息，以养来年生长之根。若大气运动失常，变幻莫测，人受气之长养，身体亦不安。虽“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”^[1]，然冬季咳嗽以邪犯于肺最为常见^[8]。肺为娇脏，肺叶娇嫩，通过鼻与自然界相通，与外界联系紧密，对气候变化更为敏感。且肺主治节，若肺受邪侵，气血津液失调，咳嗽亦生。文章在“人与天地相参”思想指导下辨证论治冬令咳嗽，以期为临床防治咳嗽提供一定理论依据。

1 天地中和，宣降自成

一年的大气运动，春始冬终。冬为四时之末，应传统历法中阴历10、11、12月，此3个月是万籁俱寂、万物潜居之时。当此时节，修身之道即为《素问·四气调神大论》所说的：“无扰乎阳，早卧晚起，必待日光。”^[1]冬令闭藏，昼短而夜长，草木在秋季凋落，热随之下降，在冬季而为根，热沉于地中。立冬时节，天气收引，大气由凉转寒，由降转沉，秋季之金降生冬时之水，水气至此始显，大气沉而能藏，正如《圆运动的古中医学·五行整个圆运动图》所言“沉而能藏者，水也”^[9]。寒性凝滞，过寒则雨凝为雪，小雪到大雪，地面雪愈大、阳热下沉愈深。冬至时，终藏之气至此而极，阳气有郁发之象。小寒大寒者，阳气微微上升，但是天地间总体呈现阴多阳少的状态，阴阳各现各气。大气运动呈现圆运动之规律，天地阴阳借此达到平衡。

《素问·阴阳应象大论》曰：“天气通于肺。”^[1]人与天地相应相参，肺的生理功能随大气阴阳变化进行适应性调节。秋日肺随金气肃杀之性收敛，立冬时肺气疾敛，肾气应冬气静谧内守，肺气协肾气将秋降之气再下藏于水中，并不断增强肃降之力。冬至之时，降极转升，阴极转阳，肾气应一阳初生之气渐而微上，肺气随肾气转而上升，且肺气微微上升，持续到大寒末，肺之宣发肃降随大气运动变化，而达闭藏疏泄适度。此时心气推动和调控血液功能较弱，肝气的升发作用属于从属地位，疏泄功能最弱，藏血功能旺盛^[10]，助肾精潜藏；脾气健运，化源充足。藏泄有度，宣降自和，与天地相参，咳嗽不生。人体的生命活动与自然环境的变化相适应，冬令天地中和，脏腑功能亦相互呼应、协调一致，则肺气宣降，不生咳嗽。

2 气运失常，冬生咳嗽

《素问·五运行大论》曰：“气相得则微，不相得则甚。”^[1]凡天地间有不合德化政令者，均会成为四时不正之气，皆可致病^[11]。冬日之时，若金气滞留、水泛成灾或暖冬层现，五德失常，运动不圆，升降不交，阳不明不藏，阴不暗不布，大气病也。人身之气，亦是如此。自然界变化异常，与之相通应的人体亦有所变动。《素问·五运行大论》云：“从其气则和，违其气则病。”^[1]冬日阳藏于内，肺气应时而降，卫外不固，感于天气，肺为华盖最先受之。《医贯·咳嗽论》指出：“盖肺为清虚之府。一物不容。毫毛必咳。”^[12]肺宣肃失调，气上逆而作咳。

2.1 燥邪不解，干咳随起

《素问·五常政大论》曰：“其动暴折疡疰，其德雾露萧飋，其变肃杀凋零。”^[1]若当年正值燥气盛极，初冬时秋季之金气燥敛尤厉，大气敛聚，肺应之收敛过度，肃降之势增强，宣发肃降失去平衡，气机逆乱。《医门法律·秋燥论》云：“试观草木菁英可掬，一乘金气，忽焉改容，焦其上首，而燥气先伤上焦华盖。”^[13]若冬季久晴无雪，湿少则燥从中来，寒燥相逢，且燥气上受，必先袭肺，加之肺喜润恶燥，感而为咳。《温病条辨·秋燥》云：“况金为杀厉之气……其伤人也，最速而暴，竟有不终日而死者。”^[14]但天时不同，疾病的传变和临床表现皆有所不同。

霜降之燥气至而不去，可延至初冬。《素问·玄机原病式》云：“物湿则滑泽，干则涩滞，燥湿相反故也。如遍身中外涩滞，皆属燥金之化……由水液衰少而燥涩，气行壅滞，而不得滑泽通利。”^[15]阳气不行者，阳明络肺，扰动肺气，燥气经口鼻入里侵袭于肺，首伤上焦肺津，津亏则气行滞涩，滞涩则易不通，宣降不利，气与津液输布不能，腠理收敛。干咳为此时最明显的特征^[16]，偶咳少许黄痰，咳则面红，咽干咽痛，且阳明经表之域前额及目眶胀痛，发热，不恶寒反恶热，或鼻干而呼气烘热，同时伴有胸中烦闷、无汗等症状^[17]。且阳明经腑皆受其燥化，若燥气气化异常，与肺相表里之大肠，亦受其影响而至便秘。

深冬之际，阴寒充斥，寒搏则燥生，两气交合席卷而来。燥邪内壅于上，寒邪外束于表，燥寒相临。肺属金、肾主水，二者金水相生，生理病理相互影响，故致金寒水冷之咳^[18]。肺失清润，此时的咳嗽呈现无痰或干咳少痰，并伴有恶寒发热、咽干鼻燥、头痛无汗等症状。若迁延不愈，或冬季偏嗜辛温燥热之品，郁而化热，娇脏之肺先受之，热伤津液，肺阴受损，则见干咳少痰、咳声短促、咽燥咳血、气短乏力等症。正如《古今名医方论·琼玉膏》所言：“干咳者，有声无痰，火来乘金，金极而鸣也。”^[19]

2.2 寒邪即至，咳痰不爽

冬季阳气下沉，阴多阳少，水气主之。若阳气过少，纯阴用事，在冬气过旺的时令中，天寒地冻，冰雪霜雹交加，与之相应的肾功能涌动过度^[20]，不断向下向内潜藏精气，使得机体卫外之气不足。自然界阴气积聚，机体阳气易受损，不耐风寒，且肺开窍于鼻，外合皮毛，外受寒邪内舍于肺，留而不去，寒亦变热^[21]。寒侵肺卫，升降乱矣，肺气不得疏转，上冲为咳。《素问·咳论》曰：“故五脏各以治时感于寒则受病，微则为咳。”^[1]

寒邪有凝滞之性，喉乃肺之门户，故寒咳可见咽喉紧缩不利或咽痒等症状^[22]。雷丰曾说：“盖小雪居于十月，乃六阴尽出之际，而寒气方盛之时；大雪、冬至居十一月，小寒居十二月，正觱发栗烈之候。”^[23]寒气方盛与寒气凛冽所致病证有所不同。若感寒气初起之时，寒停留于肺，气血运行不畅，凝结阻滞不通，肺受寒而壅塞不得宣通，玄府闭塞，卫气宣散不能，只见咽痒、干咳。若于严冬之际，水冰地坼，寒性凝滞，寒邪较重，郁肺为咳者，此时咳嗽加重、咳声紧、痰薄白不易咳出、呈泡沫状，同时伴有恶寒重、无汗、流清涕、苔薄白、脉浮紧或兼数，偶有骨节疼痛、胸中紧闷、鼻塞时嚏、肢体酸痛^[18]。如病久不愈，郁而化热，出现气喘，则咳出的痰由白转黄，量多且质黏。

2.3 湿气流行，咳而多痰

水气周流而不滞，润泽全身，肺脏不燥，濡养娇脏而宣降自如。若在土运太过之年，雨湿流行，冬季尤为寒冷，阴上加阴，如《素问·六元正纪大论》所说：“终之气，寒大举，湿大化，霜乃积，阴乃凝，水坚冰，阳光不治。”^[1]太阴湿化异常，肺脾之气不调，肺失宣降，可见气逆而咳，痰多易咯。

冬季感受非时之湿，阳气受抑。寒湿之邪侵入，清阳不运，聚湿成痰，上蕴于肺，阻滞肺气，咳声重浊，发热轻、恶寒重。在此时令下，为御寒而喜食热性及肥甘厚腻之味，脾运不健，助湿生痰，痰湿中阻，胸中气机不畅，胸脘痞闷，恶心呕吐，且湿气不化，脾虚致神疲乏力，大便溏而黏腻不爽，舌淡红，舌体胖大。

2.4 温邪间见，热咳津伤

天空之间阴寒充斥，冬日阳热沉敛于水，阴阳达到平衡。《素问·六元正纪大论》：“终之气，畏火司令……人乃舒，其病温厉。”^[1]厥阴司天之年，少阳相火在泉，阳气偏盛，气候偏热，冬行夏令。此时阳热过多而火溢，赭从黑出，阴中和阳，水寒虽行，热气上泛，根本拔起，暖冬初现，非其时而有其气，人感之即病。

冬季感受非时之暖，即温热之邪气，而成冬温，发为热病，为新感温病的一类，传变规律与风温类似^[24]。温邪来袭，首先犯肺。若劳汗淋漓，温邪袭之^[22]，从口鼻而入，鼻贯通肺，邪内入干之，肺气不降，周身之气受累，气阻上焦。肺亦主卫，卫分郁遏，外有寒气，客于肌表，内外不通，开阖失司，则见咳嗽口渴、不恶寒反恶热、头痛有汗、阳脉浮滑有力、咽痛、无痰或少、有痰亦为微黄。若素体阳盛，温热邪气壅于内，寒侵于外，热剧而邪无所出，未及时从里达表，愈郁愈烈。里热炽盛，肺叶焦灼，宣散不得，燔伤肺肠津液，见发热、周身疼痛加重，此时咳痰黄或白干黏、口苦咽干、大便燥结，有“其病温厉”之象。若冬不藏精，收藏不充，肾亏于内，肺阴亦虚，温邪直袭于里，表现出子午潮热、咳嗽无力、动则喘乏、口渴等症。

2.5 冬令阳弱，中寒而咳

卫气属阳而行于脉外，同样呈现春夏强、秋冬弱的趋势。冬季寒冷对卫气有一定的抑制作用，体内阳气相对较弱^[25]，故冬三月宜早睡晚起，以顺应阳气的升降。若冬季失于调摄，使得人体阳气不能及时潜降，当收不收，蓄积不足，亦会阳气虚弱。

若人体阳虚不能卫外，脾阳、肾阳温煦不够，寒邪骤然来袭，直中于里。寒留下焦，肾元亏虚，肾阳不能暖脾土，中焦脾胃失于温煦，脾困于中；再而累及上焦^[21]，肺困于上；肾寒则纳气功能受限，肺气肃降不利，出现咳嗽。久咳伤气，肾亏更甚，可见气短喘促、咳之余伴有遗尿、小便清长、畏寒乏力、腰背疼痛、倦怠嗜卧等症。《素问·至真要大论》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”^[1]阳虚之体，若过于贪厚热暴暖，积热于内，迫汗外泄，腠理疏松，冷暖交替，亦可致咳^[26]。

3 顺天时气，以法治之

《素问·五常政大论》云：“必先岁气，无伐天和……化不可代，时不可违。”^[1]认识自然规律，适应自然变化，即为治疗的总体原则。在治疗过程中把握自然的界限，“无失病机”，精准分析其证候特点。《素问·五常政大论》指出：“养之和之，静以待时，谨守其气，无使倾移，其形乃彰，生气以长。”^[1]若患病之人违反了天时，如抱薪救火，病上加病，即《素问·六元正纪大论》所谓“无者生之，有者甚之。”^[1]

3.1 温润凉燥，顺气布津

《素问·至真要大论》曰：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之。”^[1]燥邪淫胜，须以其所不胜之味治之，且寒性清冷，当用温热以复阳气，润中有温，温里兼润，权衡轻重，灵活应变。

初冬之干咳为凉燥伤肺，宣降失调，津液干涩之咳，当清宣凉燥，理肺利气，选用杏苏散一方。其中紫苏叶味辛以通畅肺气，性温却不燥，疏松腠理，走表祛除燥邪，杏仁能够降利肺气止咳，二者结合助肺气以复宣降；橘皮、半夏和茯苓行气化痰以布津液；前胡、桔梗和枳壳有宣有降，梳理气机；佐使为生姜、大枣和甘草。诸药配伍，共起肺润气顺津布之效。深冬金寒水冷之咳，燥而不热，法可用雷丰《时病论·拟用诸法》中提到的温润辛金法^[22]，药可选松子仁、叭达杏仁、紫菀、百部、陈广皮和款冬花。肺属辛金，紫菀辛温不燥，宣畅肺气，百部亦有温润之性，下气止咳，又加松子仁润肺燥，杏仁复肺气，蜜制陈皮以去燥性而用其功。诸药配伍，共奏肺润气顺津布之彰。若寒邪较重，可酌加羌活除热缓痛。若燥性过重，症见皮肤皲裂瘙痒，根据“治风先治血，血行风自灭”之理，可酌伍牡丹皮、赤芍、川芎活血化血。若已化热，可酌情减药，调入沙参、梨皮、栀子皮益阴降火生津。

3.2 驱风散寒，祛痰止咳

《素问·至真要大论》曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。”^[1]感寒病发咳嗽，温为治疗大法，须温煦肌表，驱除寒邪，安宁肺气以止咳除痰。

初冬之寒咳，寒邪轻微，除咽痒、干咳，余无他症，可以选用止嗽散化裁^[23]，温润而不燥，其为寒咳之首选方。其中紫菀、百部为君，为止咳化痰要药；荆芥微温解表；桔梗、白前两者协同，一宣一降，以复肺气之宣降；佐以陈皮行气化痰；配以甘草利咽止咳。诸药配伍，肺气得宣，咳痰得瘥。诚如《医学心悟·咳嗽》中所说：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”^[27]深冬之寒咳，寒邪较重，为寒外束肌表、内郁肺气之咳。选用金沸草散和止嗽散加减治疗^[28]，方中金沸草降肺气、豁痰饮，宣肺气、达皮毛，且其味咸抵于肾，纳气下行以归根，通利三焦；赤芍配甘草，滋养肺津、舒缓肺气；使者前胡和半夏，降逆气而止咳喘；配麻黄和荆芥以发表散寒。二方合用，散寒止咳效果更佳。

3.3 透湿解表，利气宣肺

《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”^[1]湿邪淫胜，侵袭体表，阻碍肺气，且值冬季，须燥湿解表，驱邪以安内。

方用麻杏苡甘汤，宣透表湿以疏通经络，运行气血，充利卫阳，宣发肺气。方中薏苡仁除湿祛风、运脾化湿，麻黄疏风散邪、除湿温经，杏仁宣表之余、宣降肺气，甘草和诸药、建中洲。四药合用发挥疗效，调理肺脾之气，除痰止咳。

3.4 清热除寒，宣肺止咳

《素问·至真要大论》曰：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。”^[1]暖冬之际，温邪易犯，但寒为主调，慎用苦寒清火，中病即止，即《素问·六元正纪大论》所谓：“畏火之气，无妄犯之。”^[1]

冬温初起，邪存卫分，肺卫郁热，须透热驱邪外出，宜用清凉疏解之银翘散。其中银花、连翘达肺经之表，纯从外走，助肺宣散，气味芳香以除温热病邪之秽浊；薄荷、牛蒡子、芦根、竹叶清卫分热气，防邪深入；辅以荆芥穗、淡豆豉助肺开皮毛，疏松腠理，解除表寒；桔梗作枢，使肺宣肃有序。若肺内邪热壅遏，表寒之邪未解，呈现“寒包热”，须清宣肺卫，分散表邪，选用麻黄杏仁甘草石膏汤。

3.5 温助阳气，养肺御寒

易受寒而为病之人，阳气素弱，治以温养阳气，增强体质以御寒亦为重要。若人体阳虚，寒邪直中三阴，肾寒久羁不散，津液久积为痰，宿留于肺，肺气不清，脾土不运，三焦皆受邪而咳，日久不愈，常选用二仙汤和真武汤，配伍冬虫夏草和桔梗。二仙汤中仙茅、淫羊藿、巴戟天暖肾中阳气，真阳得补，肺脾之阳自然得温，即所谓《素问·五常政大论》中提到的“治寒以热”^[1]温脾肾阳气，除根本之寒。佐以知母、黄柏缓其辛热猛烈之势，使得温补而不至燥烈，配伍得当，简而有要。冬虫夏草补肾益肺，为治疗肺阳虚久咳之要药，桔梗宣利肺气，以复肺气的转运。诸药配伍，肺脾肾阳气得温，咳嗽自止。

4 小结

肺气主降从宣，辅肾封藏以度冬时，一阳初生后，内里有欲发之象，又随肾气由降转升。其变化与天地相偶相参，神藏相伍，天地合德，斯成协和。冬起于阳明燥金之末，止于太阳寒水之终，阳热于地，闭固不泄，金气流转，水气充斥。若交通停息，金不时降，寒水泛滥，阳热不藏，大气无法清净光明，人在其中，肺为娇脏，牵连深之，宣肃失常，升降乱矣，病从中来。文章基于《黄帝内经》中“人与天地相参”的思想，探讨冬季在气运异常之时以肺为首的脏腑功能发生相应改变而引起的不同证候的咳嗽，分析其病因、病机，对诊疗思路进行梳理，从阴阳之气的运动认识人体的变化，结合肺的生理病理特征，提出顺肺气之性，治理调节相关脏腑，以期为预防和治疗咳嗽提供一定的理论依据。