免疫性血小板减少症（ITP）是除化疗外导致获得性血小板减少的最常见病因，属于中医“血证”“紫斑”范畴，现统一称为“紫癜病”^[1]。早在《黄帝内经》，就对血的生成、运行及功能均做了详细的阐述^[2]，其中还有篇章记载了关于血证相应的病因病机及预后^[3]，为后世医家研究血证奠定了基础^[4]。西医传统一线多采用激素治疗，二线治疗多采取血小板生成素及受体激动剂、利妥昔单抗和脾切除等疗法^[5]。但因成本较高、副作用较大等缘故，部分患者不能坚持配合治疗，从而造成病情反复，迁延难愈。中医整体观念和辨证论治的特点，使得中医药疗法在治疗免疫性血小板减少症方面具备一定的优势，且疗效确切，副作用小，值得深入发掘和研究^[6]。文章从气血互生和调和气血角度，对调和气血法治疗免疫性血小板减少症进行梳理总结，以期进一步拓展临证治疗思路。

1 病因病机

免疫性血小板减少症的病因多为外感邪热、脾虚气弱、肝肾阴亏。外感邪热，血热妄行，致血液脱离脉道；脾气虚弱，气不摄血，使血溢脉外；肝肾阴亏，阴虚火旺，出现血液外溢。不论何种病因，均有一定程度的气血损耗，都不离乎气血。中医理论认为，气是维持人体生命活动的基本物质，性属阳，有推动与调控、温煦与凉润等作用；血是构成和维持人体生命活动的基础物质，性属阴，有濡养、化神等功用。气生血，血养气，气血调和，则血液化生有源，机体功能正常运行；气血失调，则机体功能失常。气血互生，气虚可致血虚，血虚又会进一步加重气虚，两者之间密切相关，相互影响。

《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”易水学派是以河北易州张元素为开山，探索脏腑辨证，创立较为系统的脏腑寒热虚实辨证体系的一个学术流派，其学术的特色之一，即内伤重脾胃，可通过调治脾胃以扶助元气。李东垣在《脾胃论》曾记载：“脾胃乃后天之本。胃者，人之根本也，胃气壮，五脏六腑皆壮。有胃气则生，无胃气则亡。”脾胃为人体气血化生之源，饮食不节，脾气虚弱，脾运失职，不能运化水谷精微，血液化生乏源，则人体气血亏虚，气失其生血之用，血失其养气之功。免疫性血小板减少症起病，往往多与脾胃虚弱，血液化生乏源，气血不足相关，从而出现肌肤瘀点、瘀斑等症。气血亏虚是免疫性血小板减少症发病的重要病机。

2 辨证论治

免疫性血小板减少症临床可分为虚证和实证两类，临证首应辨清疾病虚实，再根据患者的具体证候进行遣方用药。实证病机多见血热，治法多以凉血散瘀为主；虚证病机多见阴虚火旺、气虚不摄，治法多以滋阴清热、益气摄血为要。依据中医“气生血”“血养气”的辨证指导思想，无论因何种病机所致的免疫性血小板减少症，患者大都会有不同程度的气血亏损，因此在治疗的同时，三证均应兼顾“调和气血”的原则，以保证气血生化有源，更好地辅助疗效。

2.1 血热妄行证

治法以凉血散瘀为重，兼以调和气血。临床患者多表现为皮肤黏膜下出现斑点或斑块，伴血热妄行所表现的发热，口渴，小便黄，大便难解，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数。治宜凉血散瘀为主，调和气血为辅。组方以犀角地黄汤合十灰散加减联合调和气血方药。犀角（现用水牛角代替）、生地黄、牡丹皮、芍药活血散瘀，清热滋阴凉血；侧柏叶、白茅根、茜草、荷叶、大蓟、小蓟均能凉血止血；牡丹皮清热凉血，活血化瘀；棕榈炭可收敛止血；栀子性苦寒，入血分，可清三焦火热，使热邪随小便而去；大黄清热泻火，可使热邪从大便而解；以上药物烧灰存药性，寓意红见黑则止。热邪消退则热退，热邪消退则停止煎熬津液，口渴症状好转，小便、大便亦得以畅通，舌象脉象恢复正常。治疗在凉血散瘀的同时，配以调和气血方药如黄芪、当归、白术等补气养血健脾，可稳固疗效。

2.2 阴虚火旺证

治法以滋阴清热为要，兼以调和气血。临床患者多表现为皮肤黏膜下出现瘀点或瘀斑，伴阴虚火旺所致的心烦，两颧潮红，口渴，兼见夜间潮热、盗汗，舌质红少苔，脉细数。治宜滋阴清热为主，调和气血为辅。方以茜根散加减联合益气养血方药。茜草根、侧柏叶凉血止血；黄芩清中上焦火热；生地黄清热凉血滋阴；阿胶补血止血，滋阴润燥；甘草调和诸药。口渴较甚者，加天花粉、麦冬清热滋阴，生津止渴；盗汗严重加浮小麦固表止汗。在滋阴清热的同时，适当加以调和气血方药，补益患者亏损的气血，临床获益良好。

2.3 气虚不摄证

治法以调和气血为主。临床多表现为皮肤黏膜下出血，病程长，缠绵难愈，伴气虚所致的精神倦怠，少气懒言，乏力，头晕，视物模糊，面色苍白，纳差，眠差，舌质淡，苔薄，脉细缓或细弱。治宜调和气血。方以归脾汤加减。白术、人参健脾益气，大补元气；黄芪、当归补气生血，取气生血之意；茯神、远志宁心安神，加酸枣仁、龙眼肉养血安神，共奏安神之效；木香气味芳香，健脾益气，与诸多补药相伍而用，令补药补而不腻；生姜、大枣顾护脾胃之气；炙甘草调和诸药。

3 临证辨治特色

免疫性血小板减少症病因复杂，临床以身体黏膜出现不规则瘀点瘀斑为主要表现。治疗以“气血互生”理论为指导，以调和气血为主治疗免疫性血小板减少症，结合凉血活血、滋阴清热之法，审时度势，针对病因病机去其病。

3.1 人之一身不离气血

《素问·调经论》曰：“血气不和、百病乃变化而生。”气生血、血养气，人机体正常的生理活动依赖于气血的正常运行，气血调和血液方能运行有律。气与血为构成人体的精微物质，是人生存发展所必须具备的生命之本，二者相互依存，维持人机体的生命活动。正所谓《素问·调经论》所言：“人之所有者，血与气耳。”气为血之帅，气的温煦与调控功能可对血液的运行起着重要作用；血为气之母，一方面血液可以濡养气，另一方面气可依附于血液周流人体全身各处，两者关系密切，为机体正常的生理机能提供保障。气血调和，血液循其道，为机体的四肢百骸、五脏六腑提供营养物质，机体舒畅。

3.2 尤重调和气血

血与气，一阴一阳，二者平衡，人机体功能方能正常运行；两者失衡，则阴阳亦失调，导致疾病发生。究其免疫性血小板减少症的始动病因，与气血失调、血脉不循其道密切相关，气血失于调和是其发病的重要因素。根据气血互生理论，以调和气血为基础，结合患者自身的病情特点，坚持以调和气血法治疗免疫性血小板减少症的治疗法则。常用药物当归、白术、党参、山药、茯苓、熟地黄等，其中当归养血补血，熟地黄滋阴补血；党参补气益气，调补人体元气；白术、山药、茯苓健脾益气，诸药合用，共奏调和气血之功。若患者伴随血热症状，治疗在调和气血的基础上，则酌情加生地黄、赤芍滋阴凉血，牡丹皮、栀子清热散瘀，侧柏叶、茜草、白茅根等凉血止血。

4 典型病案

患者男性，68岁，2019年4月4日初诊。主诉：发现血小板减少3个月，加重伴乏力1月余。患者于2019年1月因痔疮出血住院行手术治疗，术后恢复良好，住院期间查血小板计数低于正常值，出院诊断为免疫性血小板减少症。期间未行系统诊治。1个月前患者无明显诱因出现乏力，为求进一步诊治，就诊于本院门诊，刻症见：患者精神状态较差，诉乏力，夜间口干，纳可，寐安，小便正常，大便每日2次，质软成形，偶有出血，量极少，无黑便。舌质淡，苔薄白，脉沉。既往糖尿病病史10余年。查体：皮肤可见出血点，肝脾触诊未及肿大，门诊血压：130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。辅助检查：血常规：血小板计数49×10⁹ g/L；抗核抗体滴度+ENA抗体谱示：1∶100；免疫球蛋白定量示：免疫球蛋白G16.3 g/L↑，血清补体C4 0.142 g/L↓；血清铁4项未见异常；贫血4项未见异常；感染相关标记物未见异常；血小板特异性和HLA抗体检测未见异常。诊断：中医诊断为紫癜病，证属气血两虚，治疗以调和气血法为主。组方：太子参15 g，炒白术12 g，山药15 g，天花粉20 g，黄芪30 g，黄连10 g，当归15 g，何首乌10g，熟地黄15 g，赤芍15 g，蒲黄炭15 g（包煎），白茅根15 g，甘草片6 g。共14剂，水煎服，每日1剂。2诊（2019年4月18日），服药后仍感乏力，口干，皮肤仍可见散在出血点，舌质淡，苔薄白，脉沉；处方在原方的基础上加酒山萸肉10 g，14剂，水煎服，每日1剂。3诊（2019年5月2日），服药后乏力症状好转，皮肤散在出血点较前减少，舌质淡，苔薄白，脉沉；组方按前方不变，共14剂，水煎服，每日1剂。后多次复诊至2019年6月27日，患者皮肤下出血点较前明显减少，复查血常规，血小板上升至69×10⁹/L，继予原方不变，14付，嘱患者按时门诊复诊，适寒温，畅情志，调饮食。

按语：患者中老年男性，免疫性血小板减少症诊断明确，中医辨为紫癜病。患者乏力，舌质淡，苔薄白，脉沉，此为气血两虚所致，该患者的主要病机为气血亏虚，根据“气生血”“血养气”的理论，从气血辨证论治，治疗以调和气血为主。方中太子参、炒白术、山药、黄芪补气健脾，扶养胃气；当归、何首乌、熟地黄、赤芍养益精血；蒲黄炭、白茅根凉血止血；考虑患者就诊时的口干症状，方中加天花粉、黄连生津润燥；最后用甘草调和诸药，组方整体以调和气血为主，补养患者气血，共奏佳效。

5 结语

免疫性血小板减少症多为血热妄行、阴虚火旺、气血不摄所致，且大都有一定的气血亏损，三证治疗总不离调和气血。治疗方面在针对不同证候的基础上，根据气血互生理论，从调和气血角度出发治疗免疫性血小板减少症，以调和气血法指导处方用药，方从法出，法随证立，治疗思路清晰，辨证灵活，彰显出中医药治疗免疫性血小板减少症的优势，为临床提供治疗思路。