术后胃瘫综合征（PGS）是术后出现的由非机械性梗阻因素导致的以胃排空障碍为主要特点的功能性疾病，临床以恶心、呕吐、腹胀等胃肠动力障碍为主要表现^[1]。PGS发病后增加肿瘤患者痛苦及经济负担，甚至延误后期治疗，影响远期疗效。据统计肿瘤患者PGS发病率约为5%~10%，其中老年患者可高达45%^[2]，本病多发生在胃十二指肠及胰腺手术后。而消化系统肿瘤是中国发病率最高的一类恶性肿瘤^[3]，因此，帮助消化系统肿瘤PGS患者尽快恢复胃肠动力具有重要临床意义。

目前西医治疗主要采用营养支持、胃肠减压、调节水电解质平衡、促胃动力药物等方法^[4]，临床疗效难以令人满意。相较之下，中医药在缓解症状、缩短胃肠动力恢复时间方面彰显出一定优势^[5-6]，然而当前中医药治疗PGS的临床研究质量整体偏低，限制了高质量循证证据的形成^[7-8]。研究总结分析近10年中医药治疗消化系统肿瘤PGS的临床研究特征，并进行方法学质量评价，探索性地提出相关建议，以期为后期同类临床研究的完善提供一定参考。

1 资料与方法 1.1 检索策略

文献来源：中国知网（CNKI）、万方（WanFang）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（Sinomed）、Pubmed、Web of Science。时间范围：2013年1月—2022年12月。中文检索词：中医、中药、中医药、中西医、针刺、针灸、电针、艾灸、灸、穴位注射、推拿、耳穴、穴位贴敷、膏摩、灌肠、术后、胃瘫、胃排空障碍、胃麻痹、胃动力紊乱，英文检索词：postoperative，postsurgical；gastroparesis syndrome，delayed gastric emptying，stomach paralysis，gastric paralysis；Traditional Chinese Medicine，TCM，Chinese Herbal，Chinese medicine，herbal medicine，integrated chinese and western medicines，prescription，decoction，Acupuncture，electroacupuncture，warm acupuncture，moxibustion，acupoint injection，auricular point，massage，acupressure，sticking therapy，Chinese medicine enema等。为尽量避免漏检，人工检索研究对象是否为消化系统肿瘤术后患者。

1.2 纳入标准

1）研究类型：PGS的中医药临床研究，包括随机对照试验、队列研究和病例对照研究。2）研究对象：消化系统肿瘤PGS患者。3）干预措施：对照组予以常规西医治疗（包括禁食水、胃肠减压、营养支持、促胃动力药物、维持水电解质平衡等），治疗组在西医常规治疗基础上予以中医药疗法。4）结局指标不做限定。

1.3 排除标准

1）重复发表文献。2）会议摘要、会议论文、学位论文、未设立对照组、综述、Meta分析、理论研究、病案分析、基础实验、护理类、科普类文献等。3）单一页面文献，作者为单人的研究^[9]。

1.4 资料提取

使用NoteExpress进行文献管理，根据题目及第一作者进行合库查重，删除重复题录。按照纳排标准，首先通过题目及摘要剔除明显不相关文献，然后阅读全文确定最终是否纳入。制定Excel数据提取表。两名研究者分别独立提取资料包括基本信息（题目、作者、单位、发表年份）以及研究相关资料（研究类型、样本量、干预措施、对照措施、结局指标等）。

1.5 数据分析

对纳入文献的基本信息进行描述性分析。采用Cochrane 5.1.0版本RCT偏倚风险评价工具对纳入的随机对照试验（RCT）进行方法学质量评价^[10]，纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）^[11]对纳入的观察性研究进行方法学质量评价。

2 结果 2.1 研究类型及基本特征

初步检索获得937篇文献。去重、筛选后最终纳入文献31篇。研究类型包括30篇RCT研究，1篇回顾性研究。单篇文献样本量24~160例。30篇RCT研究中，2篇为三臂研究^[12-13]，其余为双臂研究。纳入研究单中心试验最多，2个中心的试验有3篇^[14-16]，4个中心的研究有1篇^[6]。

2.2 方法学质量评价 2.2.1 Cochrane ROB工具评价纳入的RCT文献质量

27篇（90.00%）文献报告了随机序列产生方法，22篇为随机数字表法，1篇文献采用区组化随机^[6]，1篇采用随机抽签法^[13]，2篇采用计算机随机数字生成器^{[15, 17]}，评价为低风险；1篇根据就诊顺序分组^[18]，评价为高风险。3篇文献采用不透光信封进行分配隐藏^{[6, 16-17]}，评价为低风险；1篇按就诊顺序分组，难以实施分配隐藏，评价为高风险；其余文献未说明分配隐藏情况，评价为不清楚。

1篇研究采用双盲^[6]，评价为低风险，余文献未报告受试者或研究者施盲情况，评价为不清楚。1篇文献说明了对结局评价者使用盲法^[6]，余文献均未报告是否在结局评价时使用了盲法。2篇文献描述了受试者失访情况^{[6, 16]}采用了较合理的数据分析方法，1篇文献组间脱落病例人数及原因相同^[19]，以上评价为低风险；1篇文献出现了脱落病例，在结果分析中排除了脱落病例^[20]，评价为高风险；余文献无法确定数据完整性偏倚。选择性报告方面，1篇文献进行了临床方案注册^[6]，评价为低风险；其余文献均未进行临床方案注册，不确定是否存在偏倚风险。其他偏倚方面不清楚。见表 1。

2.2.2 NOS评价纳入的1篇回顾性研究

依据NOS从3个维度，8个条目对纳入的1篇回顾性研究进行质量评价。得分为5分（总分为9分），属于中质量文献。

2.3 纳入研究的临床特征 2.3.1 研究对象的PGS诊断标准

纳入文献对PGS诊断标准不统一。其中8篇参考《术后胃瘫的诊断与治疗》^[21]，4篇文献参考了国际胰胃外科组织建议的PGS诊断标准^[22]，其他文献参考教材或参考其他已发表文献，部分文献未说明纳入病例的PGS诊断标准。

2.3.2 中医药干预措施

纳入文献共涉及33种中医药干预措施，包括中药汤剂、针刺治疗（毫针、电针、耳针等）、穴位注射、穴位贴敷、中药灌肠等，整体以中医外治法为特色。其中采用单纯外治法的有22篇，采用内外合治法有5篇，中药汤剂治疗的有6篇。统计纳入文献干预措施的频次，见表 2。

2.3.3 结局指标 2.3.3.1 结局指标分类情况

依据《中医药临床试验核心指标集研制技术标准》^[23]对纳入文献的结局指标进行分类。1）中医病证：临床有效率、中医证候积分、中医症状疗效。2）症状体征：胃液引流量情况、首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间、腹胀缓解时间、恢复正常进食时间、胃管留置（拔除）时间、腹痛视觉模拟量表（VAS）评分、胃瘫症状指数量表。3）理化检测：胃动素、胃泌素、缓激肽、生长抑素、血管活性肽、白介素-6、消化道X线造影、胃电生理参数、血糖、营养指标（血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、总蛋白）、免疫指标（CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/ CD8⁺、自然杀伤细胞）。4）生活质量：Karnofsky功能状态（KPS）评分。5）远期预后：再次入院与否、二次手术率。6）经济学评估：治疗有效时间、住院时间、疗程。7）安全性事件：不良反应及不良事件。

2.3.3.2 复合结局指标使用情况

有24篇（77.42%）文献使用了临床有效率这一指标，是纳入文献使用频次最多的结局指标。其中部分文献通过症状描述判定疗效等级，部分以症状积分量化判定疗效等级。涉及的症状主要包括恶心、呕吐、呃逆、腹胀、腹痛、早饱、痞满等。中医症状/证候疗效评价主要参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》^[24]。

3 讨论 3.1 提高方法学质量，重视临床方案注册

本次纳入的文献中共有30篇RCT研究。ROB评价结果显示纳入的RCT研究方法学质量整体有待提高。具体而言：1）临床方案注册：本次纳入文献仅有1篇进行了临床方案注册^[6]。临床前方案注册是临床试验透明化、规范化的重要环节，今后研究者在研究开展前当预先注册临床方案，尽量避免选择性报告的偏倚风险。2）样本量：所有研究均为小样本研究（样本量小于200视为小样本），考虑到本病的发病率，开展大样本临床试验可能具有一定难度。仅1篇文献描述了样本量计算依据。研究者需根据研究类型及相关参数依据执行样本量估算。3）随机化方法及分配隐藏：10.00%（3/30）的RCT研究未报告随机序列产生的方法。仅3篇文献报告了分配隐藏情况。随机化是RCT的基本原则，研究者应充分说明随机化产生方法。可考虑使用随机数字表法，由专业人员使用统计软件生成随机表后，与应急信封密封在按顺序编码、不透光的信封中，交由研究单位保管，随机抽取信封，按信封内提示的方法进行操作。4）盲法：1篇文献采用了三盲，其余文献均未说明盲法情况。考虑到受试者为恶性肿瘤患者，对受试者施盲可能存在一定医学伦理问题^[25]。在合理设计，符合伦理要求且条件允许的情况下，建议合理采用安慰剂或假针刺等方法。若难以对受试者和研究者施盲，仍需考虑对疗效评价和数据分析人员施盲^[26]。

对研究类型而言，RCT是国际公认的评价干预措施效果的金标准^[27]，研究者可优先开展RCT研究。同时，未来还可开展基于真实世界的随机对照试验，以更贴近临床实际情况^[28]。由于开展1项RCT研究往往需要大量的经费、人力等，相较之下，可以考虑开展队列研究。队列研究在中医药临床疗效评价研究中具有一定的应用前景，可兼顾患者可能对治疗措施有明确选择偏好的情况^[29]。

3.2 制定规范诊断标准，明确合理纳排标准

研究对象的诊断标准当采用国内外最新、公认的标准^[30]。本次纳入文献对PGS诊断标准不尽相同，部分文献甚至没有明确说明诊断标准，导致研究对象的一致性较差。这主要是由于目前国内外尚缺乏统一的PGS诊断标准。本次纳入文献以参照《术后胃瘫的诊断与治疗》者居多，但其发表于2005年，较为陈旧。近年来，国内虽初步形成了相关共识^[5]，但针对此疾病的诊断仍未十分明确。期待未来相关学会能够启动专家共识、指南的建立，制定符合中国实际国情的、统一规范的PGS诊断标准。

在明确诊断标准的基础上，临床研究还需制定合理的纳排标准。研究表明急性PGS可在4~6周左右自行恢复^[2]，建议研究者在纳入受试者时合理限定术后时间范围（如术后14 d内）及干预疗程，避免疾病自愈等因素的干扰，同时有利于进一步规范中医药干预的最佳时间节点。另外，目前临床研究在纳入受试者时多排除了入组前近期使用过止痛药的患者，结合肿瘤患者的临床实际情况，可在做止痛药亚组分析的前提下，考虑将这部分患者纳入受试范围^[25]。

3.3 合理选择干预措施和对照措施

干预措施与对照措施是一对比较因素。对照措施应根据干预措施进行合理设置。本次纳入的临床研究试验组与对照组均为常规治疗方案+中医药治疗vs常规治疗方案的加载试验模式。基于肿瘤患者的临床实际情况以及PGS的治疗现状，临床研究通常采用加载设计^[31]。本次纳入文献有15项研究联合了两种及以上中医药干预措施，这也导致难以对具体某一种干预措施进行疗效判定，建议优先开展单一中医干预措施的临床研究。

3.4 开展中医药干预PGS核心指标集的研究

临床研究结局指标根据研究目的分为主要结局指标和次要结局指标。前者指能够直接反应研究目标的疗效指标，是样本量估算的重要依据；后者指与研究目的相关的辅助性指标^[32]。临床研究当说明主次要结局指标。纳入文献中有2篇区分了主要、次要结局指标^{[6, 33]}。中医药干预PGS临床研究的主要目的在于评估某种干预措施缓解PGS患者临床症状和（或）缩短胃瘫恢复时间的有效性和安全性。由于目前尚缺乏本病的直接疗效评价标准，可考虑选用临床有效率作为主要结局指标。本次纳入文献多数使用了临床有效率作为疗效评价指标，但对该指标的参考来源和判定标准不统一、存在一定主观性。中医药临床有效率的判定通常是基于症状/体征积分变化或中医证候积分变化^[34]，后者认可度较低^[35]。未来研究者有必要进一步规范临床有效率这一复合结局指标纳入评价的观测项目及相应的评分、分级标准。胃瘫基本症状指数（GCSI）量表是目前公认的经过临床验证的评价胃轻瘫患者症状严重程度的量表^[36]，研究者可优先考虑将其作为症状评估的测量工具，并在此基础上进行完善和改进。

次要结局指标方面，既往有学者提出术后胃肠动力评价体系当包括临床评价指标、实验室检查指标、动力学评价指标三部分^[37]，可以考虑作为此类研究的次要结局指标。目前临床上常用的肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间、腹胀缓解时间属于临床评价指标，但此类指标易受主观因素影响。动力学评价方面，本次纳入文献中涉及消化道造影、胃电图。胃动力检查项目尚未在国内广泛应用，规范并推广胃动力障碍的动力学评价也是未来研究者需要进一步探索的重要内容。实验室检查方面，涉及胃泌素、胃动素、血管活性肽、胆囊收缩素、炎症指标以及营养学指标等。研究表明胃动素和胃泌素参与调控胃排空，是目前评价胃肠动力的常用因子^[38]。研究者可参考《围手术期胃肠动力实验室评价规范》^[39]。通过客观指标与主观评价方法相结合的方式，有助于研究结果的相互印证以及中医药作用机制的初步探索。

此外，研究者当对生活质量及经济学指标予以一定重视。本次纳入文献有2篇报告了KPS评分，缺少对患者生活质量指标的报告。PGS发生后明显影响肿瘤患者生活质量，未来研究者可考虑选用健康调查简表（SF-36）量表（需获得授权后使用）等评估患者生活质量，并注重患者自我报告结局，采用医患共建的模式综合评价临床疗效^[40]。3篇在经济学指标上涉及住院时间。治疗成本是肿瘤患者面对的重要压力之一，除住院时间外，胃管拔除时间及PGS相关治疗费用有助于找到优效且经济的治疗方案。

期望未来相关组织能够开展本领域核心指标集的研究，结合PGS的现代研究进展和中医药治疗特色，形成必须测量和报告的、标准化结局指标集合，提高同类研究的临床疗效评价质量^[41]。

4 研究的不足

研究收集了近十年的文献，虽具有一定代表性，但仍不够全面，可能存在检索偏倚。质量评价依据文献报告，可能存在一定主观性，个别文献研究报告欠详尽，如进行了临床方案注册，但未在文章中说明。在文献筛选时，发现个别研究对象含有少数非消化系统肿瘤术后胃瘫患者，但也予以纳入研究。两者在临床方案设计上可互相参考。