黄元御在《四圣心源》中以人参、茯苓、干姜、甘草4味药物创立黄芽汤，书中并未言明其所治之病，却有“四维根本”“群方之祖”之称，足可见本方之变化无穷，并非以一方疗一疾之局限。然后世未能详尽体会其组方之深刻内涵，使之临证应用大大受限。黄元御在书中将本方归于“中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆”，中气者，阴阳和合之气，乃天地气交动态平衡之产物。《素问·六微旨大论》曰：“气之升降，天地之更用也，升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地，天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。”自然界天地阴阳之气升降出入，相互交感，而生万物之变化。道法自然，天人相应，人以天地之气生，四时之法成，天、地、人本源于一气，立于“气交”之中^[1]，皆为阴阳之气升降相因、动静相召、相互感应的结果，故《素问·六微旨大论》云：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交。”基于“气交”理论解读黄芽汤，一方面有助于深化气化理论在中医的重要地位，另一方面有助于构建健中气以运四维的思想，行“以一方而驭百方”之用。

1 何谓“气交”

“气交”当立足于《周易》宇宙全息论，其将宇宙视为一个各部分之间全息关联的统一整体^[2]，并提出万物化醇根于“天地氤氲”，即万物化生的根本在于天地之气的交合。《黄帝内经》对此进行了深刻探讨，《素问·至真要大论》开篇即言：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地和气，六节分而万物化生矣。”天地已设，分而为阴阳，自然界天地两气通过胜、复、郁、发规律以及阴升阳降的运动形式，如环无端，实现气交，达到气候的稳定和物候的化生^[3]。气的升降聚散运动是气化之根本，亦是气交之动力。因此，“气交”不仅涵盖了阴阳属性，还强调了阴阳两气相互感应交合的动态过程。

《素问·六元正纪大论》中言：“岁半之前，天气主之，岁半之后，地气主之，上下交互，气交主之，岁纪毕矣。”张介宾于《类经》中注：“气交者，三四气之际。”张志聪谓：“终于岁半之前，而交于岁半之后也。”由此可见，从时间上而言，气交交于三、四之气交接之时，即主气由少阳相火转为太阴湿土之时，上、下半年之间，小暑、大暑之交。岁半之前，气候主要受司天之气主管，岁半之后，气候主要受在泉之气主管。“上下交互，气交主之”即每年三气至四气这段时间，即小满至秋分，司天与在泉均能够对气候产生影响。张介宾在《类经图翼》中将天门、地户视为阴阳所入之门户。一年中阴阳之气出地的时刻为天门地户，天门之上天气主之，为天之阴阳；地户之下地气主之，为地之阴阳。因此天门、地户为阴阳之气出入的枢纽，也是气候流转变化的开端^[4]。因此，“气交”作为阴阳两气相互感应交合的动态过程，从空间上而言，可将天门地户视为“气交”阴阳之气出入之所，两者可以相互联系。

2 “气交”与脏腑气机升降

中医认为人与其赖以生存的宇宙亦是一个相互影响的整体。《淮南子·齐俗》云：“往古来今谓之宙，四方上下谓之宇。”宙谓之时间，宇即为空间，人立在天地之间，随时间而流转，与天地休戚相关，互为依存^[5]。《素问·六微旨大论》曰：“上下之位，气交之中，人之居也。天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之。此之谓也。”其将自然界从空间上分为“天位”“地位”和“人位”^[6]，天地氤氲，万物化生，天与地为整体，人立于天地之中，行之于“气交”之间，与天地同构一体。在天地之气循环升降的运动中，人体之气机无不与之相应。

对自然界而言，天地气交，化生中气，于是有自然界万物的生、长、化、收、藏；对人体而言，心居阳位，为火，为天；肾居阴位，为水，为地，天地(心肾)之气通过升降出入的运动形式相互交合，化生中气，而以中气为枢，构左升右降之动，枢转四维之气化，和合阴阳。故中气者，为系统内部运动变化的枢纽，天地(心肾)气交动态平衡的产物，是阴阳和合之气也。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”面南而立，肝木应春居东，其气属升，乃“肝生于左”；肺金应秋居西，其气属降，乃“肺藏于右”；心火应夏位南，其气升已而降；肾水应冬位北，其气降已而升；脾胃属土居中央而应四时，以枢轴之用，调控其他诸脏，协调气机斡旋于人体之中^[7-8]。故而黄元御在《四圣心源》强调戊己土分居于中央而行斡旋之功，诸脏腑各居其升降之位，推动人体气血和畅，阴阳和合，盖以脾胃之用，其本皆在于中。

中医的整体观念不仅应当把人与自然气化视为一个整体，更应将自身视为整体，以“气交”之理审视脏腑气化。临证遵循调和气机之法，而重在构建“中气”，推动天地(心肾)之气交，维系自然、人体、药物气化之均衡。

3 从脏腑-药物“气交”探讨黄芽汤组成

黄芽汤为黄元御所著《四圣心源》开篇首方，方由人参、茯苓、甘草、干姜组成，充分体现出黄元御重视中气的学术思想。因脾在五行属土，其色为黄；芽者，萌芽也，此为阳气萌发，故名曰黄芽。人居于天地之间，受天气、地气相互气交之影响，如脾胃居于脏腑中央，坐镇中皇而运四旁^[9]，中气虚衰，枢轴失转，运化无力，气机升降失职，则阴阳失衡，此时即无所谓生化而诸证丛生。

《素问·金匮真言论》云：“中央黄色，入通于脾，藏精于脾，其类土，其应四时。”自然之土存顺厚之性，有备化之德，于四时中灌养四傍。河图中将五行模式视为方位四时五行的模式：土居于中，木、火、金、水分居东、南、西、北；土王四季，木、火、金、水分别配属春、夏、秋、冬，并由此形成了中土为本、为枢，水火南北(上下)交济，木金东西(左右)回还之态势，将五行配属五脏后，就形成了心上肾下、左肝右肺、脾居于中的方位四时五脏体系，其将“土”置于枢机中央，阐释了土为“孤脏”、用“中央”、司“中枢”、生“四脏”之理^[10]。惟土居中央，以运四旁，得土之气味者方能助土之性。自然、药物、人体之间因“气交”而息息相关，互为纽带。借药物之气化偏性纠正人体气机升降失交状态，维系自然、人体、药物之间的气化均衡，则用药得法也。故而《医学启源》中着重强调用药制方应“明其气味之用也。若用其味，必明其味之可否，若用其气，必明其气之所用也”。亦如《神农本草经疏》所载：“气味互兼，性质各异，参合多少，制用全殊，所以穷五味之变，明药物之能，厥有旨哉。”《素问·阴阳应象大论》云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”黄元御以甘、辛两味配伍，升提中气，得之黄芽汤。

3.1 甘味辅气补中，以和合于内

《辅行诀脏腑用药法要》记载：“陶云：脾德在缓。故经云：以甘补之，辛泻之。脾苦湿，急食苦以燥之。”脾脏应于五味：其体味本为辛，用味则为甘，化味则为苦。味甘之品，当属脾土，其气柔和，可顺土气之性，游于胃中，化生精微，调护中焦，助气机升降，行建中固本之用^[11]。方中主用甘味之品人参、甘草、茯苓。人参，味甘、微苦，归脾、胃经，入戊土而益胃气，走己土而助脾阳，其味甘可缓脾、理脾，其味苦可助胃气下降，和中焦气机。加甘草，味甘气平，性缓，入脾胃，《本草约言》言：“甘草味甘缓而补，有调和相协之义，缓、和、补三字，尽其用也。”其可和合诸药，培植中州，兼以养育四旁。“湿”乃中央所生、土所仰仗之属性，无湿而不成土。肝体阴而用阳，土体湿而用中央，故脾虚不运则最易生湿，然湿邪过胜又最易困脾。茯苓味甘淡，性平和，上入肺、脾，下达小肠、膀胱、肾经，益元气，以其淡渗燥利之性，助化痰饮，导湿邪，湿去则得土燥。如此则中气得补，湿气得去，和合于内而气机升降自如。

3.2 辛味与气俱行，以斡旋于中

《四圣心源·脏腑生成》有言：“己土上行，阴升而化阳，阳生于左；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右。”脾气升则可助左路肾肝之气升，胃气降则行右路心肺之气降，脾胃同为气机枢转之纽，脾气布散而以升为健，胃浊下行而以降为顺，人体脾胃转枢，升降出入正常，故而才得“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”之功^[12]。脾属太阴湿土之脏，《临证指南医案·卷二》提及：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，此脾喜刚燥，胃喜柔润也。”辛属阳，阳气主动主升。辛味药入脾胃经，可鼓动脾土之气清阳上升，维持水谷精微上输，稳固诸脏而各司其所^[13]。黄芽汤方用干姜，味辛性温，在上入肺经，在中走脾、胃、肝经，药可燥湿温中，行郁降浊，补益火土而和合阴阳。《辅行决脏腑用药法要》曰：“脾德在缓，故经云：以甘补之，辛泻之。”脾居于中土，其气缓和易滞，辛味发散，亦防脾气呆滞，以人参、甘草、茯苓甘补之品，佐以辛散之干姜，可求补而不壅，滋而不滞，增行气醒脾之功。此以“辛泻之”，亦有促脾胃运转之意，旨在和合四维^[14]。脾胃在中助周身气机枢转，而辛味之药于此，更助气之行散，使诸药与气俱行，以斡旋于中。

4 典型病案

患者女性，75岁，2020年12月21日以“间断心慌3年余，加重1个月”为主诉就诊。患者3年前无明显诱因出现间断心慌，每日发作2~3次，持续10 min后可以缓解，就诊于当地社区医院，予中药治疗后未见明显好转。1个月前，患者心慌较前加重，发作次数增至每日10余次，劳累后更易发作，每次持续30 min后缓解，就诊于当地医院，查动态心电图示：窦性心律；可见窦性停搏，偶发房性早搏，偶发室性早搏，短阵房性心动过速；部分ST段压低。考虑“心律失常”，建议植入心脏起搏器，患者拒绝，为求进一步系统治疗，就诊于天津中医药大学第二附属医院。现症见：间断心慌憋气，偶有头晕，乏力，纳少胃胀，反酸烧心，平素焦虑易怒，时有口干口苦，寐差，多梦易醒，夜尿频，3~4次/夜，大便调。舌红，苔薄白，脉浮洪。查体：血压140/70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，神清，精神可，心率96次/min，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音听诊正常，腹软无压痛，双下肢不肿。查心电图示：窦性心律；心率96次/min。心脏彩超未见明显异常，射血分数(EF)62%。既往高血压病病史。西医诊断：1)心律失常。2)高血压病Ⅱ级(高危)。中医诊断：心悸，中气不健、心肾失交证。方以黄芽汤加减，具体方药为：黄连15 g，党参15 g，茯苓30 g，干姜12 g，甘草6 g，麦冬45 g，葛根15 g，半夏12 g，肉桂6 g，延胡索15 g，陈皮20 g，豆蔻(后下)6 g，白术10 g，神曲30 g，麦芽15 g，龙骨(先煎)30 g，牡蛎(先煎)30 g，枳壳20 g，天冬15 g，山茱萸30 g。共7剂，每日1剂，水煎至300 mL，每次150 mL，分2次温服。

2诊(2020年12月28日)：患者服药后心慌憋气症状较前好转，晨起头晕，寐好转，梦可，胃胀减轻，晚餐后仍反酸烧心，时有口干。舌红，苔黄，脉沉弦。微调剂量，加乌梅以生津止渴，继服14剂。

3诊(2021年1月7日)：患者近日偶有心慌憋气、头晕，寐差，胃部疼痛感较前减轻，纳可，二便调。效不更方，继服14剂。后随诊患者诉症状明显改善，未再复诊。

按语：患者乙酉年出生，就诊时间为丁酉年。乙乃阴干，岁金不及，金不及，火来乘，水来复，木来侮，故脏腑气化特点偏于心肺燥热，肝风偏胜，肾阳虚寒。丁同为阴干，岁木不及，木不及，金来乘，火来复，土来侮，故脏腑气化特点偏于心肺燥热，肝郁脾湿。乙酉年出生又逢丁酉年，加重其心肺燥热，脾土湿胜的脏腑偏胜特点，故患者此时发而为病，此又逢庚子年，庚乃阳干，为岁金太过之年，更加重其火热之象，患者病情故此加重。患者心火旺盛，体内火热之象尤盛，在上热扰于心胸，则见间断心慌、憋气；在下肾水无以上济于心火，水火失济，神不安则见寐差，多梦易醒；风火相煽，上扰头窍，故偶有头晕，乏力，火旺生土，脾土湿盛，而无以运化水谷，精微不达四末，故纳少，胃胀，反酸烧心，时有乏力；肝木失于疏泄，更易化火扰动心神，故患者平素焦虑易怒，时有口干口苦；心火上炎，无以下敛肾水，故患者夜尿频，此患者在治疗过程中应当注意兼顾三焦，以清心泻火，疏肝理气，佐健脾温肾，恢复五脏气交为原则，方以黄芽汤加减。黄芽汤中黄连苦寒清泻火热；煅龙骨、煅牡蛎重镇降逆以敛上焦之火热，潜镇安神；神曲、麦芽健脾和胃又防重镇之品有碍脾胃；茯苓甘、淡、平，在此取其健脾除湿之功，以畅中焦；干姜辛温合陈皮、白术、甘草以补益火土；半夏味辛气平，辛则能开，平则下气，气下则心火降，在中合茯苓、白术、陈皮化脾胃之痰湿以除痞；枳壳偏行于肠胃，故用其理脾胃之气；麦冬甘、寒，既可清泻心火，又可滋阴润肺以清肺燥，合用天冬更增其效；豆蔻虽辛温，秉秋金之气，降心中郁烦；葛根辅以辛、甘入胃，升发胃阳；肉桂甘、热入肾，下温肾阳，上敛浮越之火；山茱萸酸、温，入肝、肾经，可补肾而不伤于热。诸药合用，兼顾三焦，使心火得降，肝气得疏，中气自健，脾肾寒湿得去，五脏气交得顺而惊悸不作。

5 小结

“气”乃万物之本源，皆由天地“气交”而化生。气的升降出入、聚散离合运动是气化之根本，亦是气交之动力。因此，“气交”强调了阴阳两气相互感应交合的动态过程。人居于天地之间，不单为“气交”的产物，同时也通过自身天地(心肾)之气不断在“气交”过程健运中气，以维持脏腑正常气化功能。黄芽汤以甘味辅气补中，以和合于内，辛味与气俱行，以斡旋于中，借药物之气化偏性纠正人体气机升降失交，彰显了健中气以运四维的思想。临证当以“气交”之理审视脏腑气化，遵循调和气机之法，健中气而运四维，交合阴阳，维系自然、人体、药物之间的气化均衡，则用药得法也。