原发免疫性血小板减少症(ITP)是一种获得性自身免疫性疾病，以血小板减少伴(或不伴)出血为主要临床表现。该病的发生主要由体液免疫异常介导及细胞免疫共同参与，巨噬细胞对血小板的过度吞噬，导致血小板过度破坏^[1]。普遍观点认为，多数ITP患者体内存在抗血小板抗体[多数为免疫球蛋白G(IgG)]，该抗体多由血小板自身抗原免疫耐受性丢失或类血小板抗原刺激产生，抗体Fab段与血小板表面标记结合后，其Fc段与巨噬细胞[也有自然杀伤细胞(NK细胞)等]表面Fc受体结合，介导巨噬细胞对血小板过度吞噬^[2]；另外调节性T细胞(Tregs)和调节性B细胞(Bregs)均具有免疫调节作用，能够有效抑制机体免疫应答，减少对血小板的破坏^[3-4]。除此之外，部分患者存在巨核细胞成熟障碍，功能下降，血小板产生不良，导致血小板数量减少^[5]。临床主要应用糖皮质激素、免疫抑制剂、血小板激动剂等药物进行治疗，以减少血小板破坏，促进血小板生成^[1]。西医对其发病机制尚未完全阐明，现阶段多以提升血小板计数，减少出血为目的进行治疗^[1]。中医因其辨证论治、治病求本的特点，在本病的治疗领域显现优势^[6]。

1 基于“阳化气，阴成形”理论认识ITP

ITP属于中医“血证”“紫癜病”范畴^[7]，对该病的中医机制认识尚未完全统一，多有“脾不统血”“瘀血阻滞”“热迫血行”之说^[8]。上述观点多在强调血液运行方面出现问题，“脉为血之府”，血不循经，血溢脉外而致出血。笔者在临床诊治过程中与西医理论^[5]相结合，认为本病的发生是“血小板生成与破坏”，巨核细胞成熟障碍导致血小板产生不良，免疫介导的巨噬细胞过度吞噬血小板。基于中医理论中“阳化气，阴成形”的学术思想，分析“血小板生成”属阴精化血范畴，“血小板破坏”属阳气耗散或化物异常范畴，即与“阴成形”不足和“阳化气”太过相符。

阳性属温燥，主动主变，凡是表现在气化运动的功能方面而肉眼不见其形质者，或者表现为物质的弥散状态，属于“阳化气”的特性；阴性属凉润，主静主凝聚，凡在气化运动方面不显者，则属于“阴成形”的特性^[9-10]。“阳化气，阴成形”即有形与无形之间的关系，强调功能与形态之间的相互作用，“阳化气，阴成形”的运化平衡是生命机体正常运行的基础^[11]。“阳化气”体现机体的气化功能，是人生命活动的基本过程；“阴成形”强调机体物质的化生，是人生命活动的基本物质^[12]。《灵枢·决气》谓：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”禀受于父母，得后天充养，此乃先天之精。张介宾提出：“先天无形之阴阳，则阳曰元阳，阴曰元阴。”先天之精为元阴元阳，其中藏于命门为真阴，真阴为人体生命中最基本的物质基础，为化生人体阴阳之本源^[13-14]；人之阳气亦有赖于真阴气化，气化如常，则阳气功能行使正常，可以化精生血，此属“阳化气”正常。先天之精又包含生殖之精及负责生血的再生之精，西医所述造血干细胞亦属于再生之精范畴。再生之精充足，阳有物可化，血生有源，此属“阴成形”正常。“阳化气”与“阴成形”之间相互平衡，共同促进血小板生成。

2 “泻火”与“滋阴”贯穿治疗始终

《素问·天元纪大论》云：“阴阳相错，而变由生。”阴虚、阳亢，阳虚、阴盛，“化气”与“成形”失衡，病由此而生。血小板的生成为阴精物质化血范畴。血小板生成减少即再生之精化血不足，朱丹溪在《平治荟萃·血有难成易亏论》中指出：“阳常有余，阴常不足。”阴精亏虚，血化生无源，“阴成形”不足，血小板减少，而致此病，此时患者多以疲乏症状为主^[15]。另有阴血不足，温润功能减弱，阳气温燥之性失其制约，又可化虚热之标，患者可兼见口燥咽干、手足心热、夜间盗汗；亦有虚热内扰心神者，见烦躁焦虑、失眠多梦等症状。血小板破坏与阳气耗散或化物异常互为因果。《金匮钩玄·卷一·火》言：“气有余便是火。”真阴受扰，“阳化气”太过，气盛化火，直入脏腑，煎熬阴津，阳亢阴衰，水不济火，破坏已经成形的阴精物质，导致血小板减少。此类患者多兼见渴喜冷饮、面红目赤、壮热喜冷等热盛症状。另外，火邪亦可直入血分，动血妄行而致出血，故此类患者发病时多伴随出血症状^[16]。

根据“阳化气，阴成形”的中医理论，本病以“成形”“化气”失衡、血小板减少为本，病机不离“阴精生血不足，阳气耗散阴精及化物异常”，要达扶起真元之效，应从根本出发。“阴成形”不足应滋阴生精，使其化血有源。《景岳全书·新方八略》言：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源竭不断。”故补阴切勿失阳，宜再配补阳之品，以助阳益阴、阳中求阴，使阴精得充。阳化物异常，使血小板破坏过多，主要病机为热盛阴亏，治疗当以泻火滋阴、凉血止血。该病病机多易发生转变，治疗当循序渐进，分段诊治，使“阳化气，阴成形”达到平衡，血小板计数恢复正常。

3 典型病案

患者女性，19岁，2020年7月1日初诊。主诉：血小板计数减少半个月余。患者2020年6月3日无明显诱因出现咽痛、鼻衄，自服头孢类抗生素后咽痛好转，仍间断鼻衄。2020年6月5日就诊于当地医院，查血常规示：白细胞3.66×10⁹/L，红细胞4.07×10¹²/L，血红蛋白114 g/L，血小板29×10⁹/L。后就诊于当地某专科医院，症见疲乏、烦躁、失眠，周身皮肤可见散在瘀斑，无皮疹、黄染，咽部无充血，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，肝、脾肋下未触及，胸骨未见明显压痛，出血症状评分为2分。查血常规示(2020年6月8日)：白细胞3.46×10⁹/L，红细胞4.01×10¹²/L，血红蛋白112 g/L，血小板34×10⁹/L，网织红细胞百分比1.39%。外周血片分类：血小板少见，未见异常淋巴细胞。髂骨骨髓穿刺：骨髓增生活跃，粒细胞系统(G)为48.5%，红细胞系统(E)为26.5%，G: E为1.83:1；全片共见123个巨核细胞，分为25类，其中成熟有血小板生成的巨核细胞5个，成熟无血小板生成的巨核细胞15个，裸核2个，全片血小板少见，单个、散在分布。形态学考虑：三系增生伴巨核系产板不良骨髓象。骨髓活检：骨髓增生大致正常(约60%)，巨核细胞不少，以分叶核为主。流式细胞学检查：红系比例减低，各系表型未见明显异常。染色体：[46，XX]，计数20个细胞，对20个分裂相进行分析；阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)检查：红细胞、成熟粒细胞、成熟单核细胞未检测到PNH克隆。库姆分型实验：阴性；血小板抗体：HLA-Ⅰ类抗体(-)，血小板Ⅱb/Ⅲa抗体(-)，血小板Ⅰb/Ⅰx抗体(-)，血小板Ⅰa/Ⅱa抗体(-)；抗核抗体(-)，EB病毒(-)；腹部彩超：脾轻度增大，余未见明显异常。综合分析，除外其他引起血小板减少的疾病，临床诊断为ITP。建议应用糖皮质激素治疗，家属拒绝遂出院。

总结该病例特点：患者为青年女性，以皮肤黏膜出血、疲乏为主要表现。外周血血小板少见；骨髓中巨核细胞以分叶核为主，巨核细胞中成熟无血小板的巨核细胞占60%，骨髓中血小板少见，单个、散在分布。染色体未见克隆性异常，PNH克隆(-)，血小板抗体(-)，其他免疫学检查未发现明显异常，脾脏轻度增大。该患者外周血血小板计数为20×10⁹/L~30×10⁹/L，系轻度ITP，未应用西药进行治疗。

后患者为求系统诊治，2020年7月1日就诊于天津中医药大学第一附属医院血液科。查血常规示：白细胞3.72×10⁹/L，红细胞4.28×10¹²/L，血红蛋白118 g/L，血小板29×10⁹/L。症见周身皮肤散在出血点，口腔黏膜血疱，无发热及恶寒恶风，情绪烦躁，口苦咽干，纳可，寐安，小便色黄，大便秘结，2~3 d行1次，舌体略大，中有裂纹，舌色红绛，苔薄黄，脉弦细数。中医诊断：紫癜病；辨证：阳极化火、血热妄行证。患者长期情志不遂，扰动真阴(本体之精)，真阴气化太过成彪悍之气为火邪，生理情况下真阴气化为阳气，阳气化再生之精成血，但此时真阴化火，火邪直入血分，迫血动血，血热妄行出血，本在情志化火，标在火邪动血。急则治其标，治当凉血止血。处方：地黄炭10 g，知母20 g，黄柏10 g，紫草10 g，赤芍15 g，地榆10 g，卷柏20 g，侧柏叶20 g，白茅根30 g，柴胡15 g，虎杖10 g，月季花20 g，枳壳15 g，棕榈炭10 g，艾叶炭10 g。共14剂，水煎服，每日1剂。医嘱：调畅情志。

2诊(2020年10月21日)。查血常规示：白细胞4.45×10⁹/L，红细胞：4.18×10¹²/L，血红蛋白117 g/L，血小板60×10⁹/L。患者周身出血点消退，无烦躁，口苦咽干改善，疲乏加重，恶寒恶风，腰膝酸软，纳少，口淡无味，寐安，小便频多，大便可，舌体适中，裂纹较浅，舌暗红，苔薄白，脉沉细。证属阳虚营卫失和。患者经自身调理情志，服药后火邪已去，真阴化生阳气不足，卫外不固，本在精不化气，标在营卫失和。缓则治其本，治当温阳化气、阴中求阳。处方：熟地黄30 g，山药20 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，菟丝子15，龟板15 g，鹿角霜10 g，制附子20 g，仙茅10 g，仙鹤草20 g，墨旱莲15 g，桂枝6 g，姜炭10 g，紫苏梗10 g，藿香5 g。共14剂，水煎服，每日1剂。医嘱：调理作息时间。

3诊(2020年12月27日)。查血常规示：白细胞4.79×10⁹/L，红细胞：4.22×10¹²/L，血红蛋白115 g/L，血小板83×10⁹/L。患者诉2诊症状消失，以疲乏症状为主，失眠，时有盗汗，舌体小，舌红，苔少，苔色微黄，苔质少津，脉细涩。证属精亏血虚。治以填精生血和血。处方：熟地黄30 g，黄精15 g，山茱萸15 g，山药20 g，菟丝子10 g，淫羊藿15 g，龙骨20 g，煅牡蛎30 g，龟板15 g，鳖甲15 g，大黄炭10 g，黄芩炭10 g。共14剂，水煎服，每日1剂。医嘱：调理睡眠。

随访：2021年1月停服中药汤剂，定期监测血小板计数。至2022年2月，血小板计数维持在100×10⁹~120×10⁹/L，未见复发。

按语：根据患者病史及现症进行辨证。患者发病初期，情志不遂，扰动真阴化火，直入血分，动血妄行，而致出血。证属阳极化火、血热妄行。急则治其标，首用清热凉血之法，又因情志化火为根，再配用理气解郁之品，并嘱患者注意调整情志状态，使气行火清，快速纠正邪火亢盛的病理状态。2诊时患者经过前一阶段治疗，邪火已清，气郁亦行，出血渐止。此时症见恶寒恶风、腰膝酸软，患者阳气微伤，真阴化生阳气不足，证属阳虚营卫失和。当选温阳益气、阴中求阳之法，采用滋阴之品补养真阴；真阴已足，化生阳气，再配温阳化气之品，此时嘱患者注意调整作息时间，使体内阴阳调和。3诊时患者以疲乏为主要临床表现，兼见盗汗等阴虚症状。经过前方治疗，患者气化如常，阳气功能得以正常发挥，唯有“阴成形”尚未恢复，此时核心为“阴成形”不足，当以滋阴生精为治疗大法，应用滋养阴精之品，充养再生之精；另睡眠不足，耗伤阴精，故此时嘱患者注意调整睡眠。阴精得充，使“阴成形”恢复正常。“化气”“成形”恢复平衡，血小板计数正常。综上所述，该病病机随治疗逐渐发生变化，应当抓住其主要核心，辨证论治，故病可愈。辨证论治的具体流程见图 1。

4 结语

ITP发病初期且出血症状较轻者，适宜选用中医辨证治疗。既可避免出现西药不良反应，又能减轻患者经济负担，同时降低复发率。笔者试从血小板的生成与破坏角度剖析ITP，发现“阴成形不足，阳耗散太过或化物异常”是对ITP中医病机的高度凝练。治疗应不离发病之本，确定泻火、滋阴等治疗方法，注重疾病进展变化，随证候及阴阳改变采取相应治法，辨证选药，疾病可愈。