儿童脑萎缩是儿科神经系统疾病的常见并发症之一，是以病理改变命名的一种脑病，由不同原因引起脑的退行性变和脑发育受损，可以导致患儿出现不同程度的智力障碍甚至伤残^[1]。癫痫是一种常见的神经系统疾病，是由于大脑神经元突发性异常放电，导致短暂性、阵发性大脑功能障碍的一种慢性疾病^[2]。在临床中，脑萎缩患儿常合并癫痫发作，研究表明脑萎缩的癫痫发生率为70.6%，与脑萎缩范围呈正相关，脑萎缩范围越大，癫痫发生率越高^[1]。中医将脑萎缩归属于“痴呆”“健忘”“痿证”“震颤”等范畴，将癫痫归属于“痫证”或“癫疾”。中医古籍中关于两者共同发病的记载甚少，但从两者共同的临床特点着手并结合儿童“脏腑娇嫩、形气未充”的生理特性可以总结出其不同于成人的临床表现，多为反应迟钝、思维能力减弱、认知困难、情绪不稳、失语、失用、震颤、癫痫发作等。两者病位皆在脑，其共同病机不离与两病相关的肝、脾、肾病变导致的脑府神机失用、气机逆乱。根据肾精生髓充脑、脾气升清阳上脑、肝藏魂以应脑的功能机制，认为少阴为主，太阴与厥阴为辅司开阖而使脑窍清明，若脾、肝、肾受损，阴阳失衡，3脏机能失调，脑府受累则发为该病。故本文试从脾、肾、肝之三阴“开阖枢”机能出发，对儿童脑萎缩合并癫痫的病机及治疗进行探讨。

1 肝、脾、肾“开阖枢”功能溯源

“开阖枢”体现了阴阳离合的3种状态，阴阳交感互藏、相互转化、相互为用。太阴为三阴之长，吐纳生新故曰开；厥阴为两阴交尽谓之幽，以幽禁太阴少阴故曰阖，但阴尽乃生阳故阖中孕育生机；少阴居位于阴阳道路枢转中心，既交阴亦交阳故曰枢^[3]。阴中之阴阳调和则三阴开、阖、枢功能正常，少阴为阴门之枢，主太阴、厥阴之开阖。如吴昆^[4]言：“太阴居中，敷布阴气谓之开；厥阴谓之尽阴，受纳厥阴之气谓之阖也；少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其阖，肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也。”三阴“开阖枢”的功能对应脾、肝、肾的机能与生理特点。开喻脾之升清、化生精微通四傍；阖喻肝之疏藏，“阖”所谓“和合”，肝体阴而用阳，刚柔相济谓之阴阳和合；枢喻肾主一身之阴阳、藏精，为五脏六腑之本。开阖之机同于气机之升降、出入，枢为转轴主开阖，亦如门扉扇动出入，开阖枢如常，则阴阳气机通畅调和、脑窍清明。

2 肝、脾、肾“开阖枢”与儿童脑萎缩合并癫痫的关系

脾、肝、肾的“开阖枢”功能失职，则经络气血不通，阴阳运转失常，即少阴枢机受损，开阖失灵，一则上输精髓不足使脑失充养而萎缩，二则气机逆乱，清窍受扰而发癫痫。

2.1 太阴失开，脑府混沌

太阴脾居中央以布散精微而司其开，开散精气、精微以助其他脏器正常运行，长养诸经，《素问·太阴阳明论》曰：“足太阴者三阴也，其脉贯胃，属脾，络溢，故太阴为之行气于三阴也。”脾胃相得益彰，纳运、升降相得而使三阴经之气充沛，气血运行充盛，五脏安和，九窍通利。太阴脾所主开的机能失常，则升清不足、降浊不够，脏腑九窍失水谷精微滋养，清阳不上升于脑而反降，浊阴不下降于肠腑而反升，使脑府阴阳混沌，脑窍失清或昏蒙，出现反应迟钝、认知困难、记忆力差等症状，加之气机升降失司、气机逆乱则可发为癫痫。

2.2 厥阴失阖，脑络不通

厥阴主阖，其为一阴，阴气渐消，阳气渐长，阴阳共存如肝脏体阴而用阳、刚柔并济之特性。体阴以藏血，血足而柔，血虚则强；用阳体现肝主疏泄之功能，性喜条达，主动主升，但易阳亢，内生风邪而动。若厥阴阖机不利，肝木郁而不发，气机不畅，气滞血阻，脑络不通，髓海失荣失养，神志混乱，则可见神情呆滞，言语不利，立、坐、行迟缓等表现。若厥阴之阖机太过，阴失内守，阳躁于外，阳亢风动，血气逆乱，上袭于脑，脑络不通而发癫痫，则表现为抽搐、震颤、眩晕、情绪不稳甚至神昏癫狂等症状。

2.3 少阴枢机不利，脑髓消缩

少阴为枢，肾主藏精，是为先天之本，初生小儿以元气散精分阴阳而长，“一元真气分六气，六气即六经”。少阴可谓六经枢机，枢机不利则六经气血居无定所而乱，气血逆乱上扰元神，神乱则神思恍惚、情志不稳易发癫狂，日久清窍失用、脑髓消缩而易萎废。枢机运转阴阳失司，不能升清阳、降浊阴，不能上升精髓以养脑、下降邪浊以通窍，造成脑髓不充、清窍受蒙而发萎缩、癫痫。又“枢，户枢也”，门户开阖以枢为机，枢机失常则开阖不利，太阴、厥阴以司开阖，是故太阴、厥阴之病亦牵而发之。

3 以温通之法治疗儿童脑萎缩合并癫痫

目前，现代医家针对儿童脑萎缩合并癫痫的治疗并无特效药，西医治疗脑萎缩以活化脑细胞、改善脑代谢为目标，治疗癫痫则多予镇静抗痫药物控制发作。在治疗两者合并病时，有研究指出运用护脑联合抗癫痫药物治疗效果较单用抗癫痫药物治疗效果更佳^[5-6]。

中医认为小儿机体发育并不完善，若直接以攻法消邪护脑恐损伤更甚，故治疗时应以增强脏腑功能对抗邪气侵扰为主。由此可见，小儿脑萎缩合并癫痫的治疗大法应从调节脾、肝、肾功能，使土开、木阖、水枢调着手。土木开阖失常，运化疏泄失司，治当用通补以健运调疏之法；肾水枢机不利，寒化太过，治当以温煦寒水为主。总以温通补益脾、肝、肾为大法，辅以健运升清、疏畅清窍之法，使得水暖、土和、木达，如此则气机顺畅、清窍通明、髓海充养，以达护脑及抗痫之效。

3.1 温补肾枢，枢调育脑

小儿肾常不足，病则虚损，虚而生寒，寒邪凝聚，肾精化生功能障碍，气血凝滞不化，经脉凝结阻滞，精髓难以上行充脑，脑失精髓充养，髓海萎缩，无以化神，神志受损出现呆傻愚钝、情绪不稳、失语、癫痫甚至瘫痪等与脑萎缩合并癫痫的相关症状。故究其根本，治疗当采用温补之法，寒邪遇温则散，少阴肾元得补乃生髓，髓升以育脑，枢调则开阖如常，以助小儿脑部发育，神机恢复。此与马融教授对于具有“认知损害”这一共同特性的小儿脑病，提出“从肾论治”的学术思想同理^[7]，以益肾填精之法为治疗原则，使脑力健旺、反应灵敏，多选用熟地黄、菟丝子、枸杞子、何首乌等药物。

3.2 通补开阖，养脑醒窍

太阴脾土失开、厥阴肝木失阖，脾虚生湿，肝郁生风，不仅运化精微气血功能失常，其所生风湿之邪亦阻碍运行之路，精微气血难达四末、难上行养脑，常致四肢瘫痪不用、气短懒言、沉默呆滞等以虚为主的症状。而小儿脾脏本虚，开机易弱；肝常有余，阖机易过，加之久病，湿蕴成痰、血郁成瘀，痰瘀互结，风夹痰瘀两邪袭脑，痰瘀蒙窍则常兼并癫痫发作。故此为虚实夹杂之证，治疗当采用以通为补、通补兼施之法，标本兼治，以达补脾健运、疏肝养血、开窍醒脑之目标。正如王霞芳教授对于元阴失充、脑髓不足的癫痫患儿，治以益气健脾助运之法，选用白术、太子参、神曲、枳壳等药；对于肝气亢逆、化风夹痰所致癫痫患儿，多选用青皮、柴胡、钩藤、天麻、半夏、天竺黄、全蝎等以平肝疏肝理气、息风化痰^[8]。

3.3 组方用药

综上所述，脑萎缩合并癫痫的治疗，用药宜取具有温通作用之药，与三阴对症之药组方，如选用肉苁蓉、熟地黄、山茱萸、牛膝、白术、益智仁、党参、鳖甲等滋补类药物以达温补之效，使髓海得充，脑之元神得养；方中可另取柴胡、地龙、全蝎、蜈蚣、天麻、钩藤等归肝、脾、肾经之息风止痉药物及郁金、竹茹、石菖蒲、远志、桃仁等清祛实邪类药物以达疏利清窍、醒脑通神之效。然而，除基本治疗原则外，灵活辨证配伍亦是关键，罹患该病的患儿体质多虚，正气不足易感外邪，治疗时宜适当配伍祛外感邪气之药，如此则髓海充实，清窍通明，患儿反应迟钝、失语、失用、震颤、抽搐等脑萎缩合并癫痫的症状方可得以缓解。

4 典型病案

患儿男性，3岁，2021年4月23日初诊。家长诉患儿出生后9个月无明显诱因出现癫痫发作，发作时双眼向右侧斜视或上翻，双下肢不对称抽搐、僵直抖动，持续5~6 min后自行缓解，每日发作3~4次。就诊于当地儿童医院，查头颅磁共振成像(MRI)显示：双侧脑室大，脑沟深，脑和小脑萎缩。脑电图提示：双侧额、中央、颞区尖形慢波，不规则慢波、棘慢波频发。诊断为“脑萎缩、发育落后、癫痫”，予抗癫痫药物治疗，具体为奥卡西平口服溶液(每次1.5 mL，每日2次)、左乙拉西坦口服液(每次3 mL，每日2次)、托吡酯片(每次25 mg，每日2次)。现症：癫痫5~6 d发作1次，每次发作当日连续15~20次，持续10 s~1 min后缓解，认知困难，智力减退，言语障碍，独坐不稳，不可扶站，左侧肢体僵直，右侧肢体畸形屈曲，不会逗笑，仅会追视、追听，间断性愣神，口角流涎，咬牙，手足发凉。患儿足月出生、顺产，否认缺氧窒息史，患儿父亲5岁前有高热惊厥史，其余家庭成员否认癫痫及儿童热性惊厥史。查体：精神状态差，情绪不稳，纳少，眠可，大便干结如羊屎状，舌红，苔微黄，脉弦细。现服药物为丙戊酸钠口服溶液(每次4 mL，每日2次)、左乙拉西坦口服液(每次3 mL，每日2次)、托吡酯片(每次12.5 mg，每日2次)。中医诊断：震颤、痫证；辨证：肾脾肝亏虚，髓海消缩证；治法：补肾健脾养肝，填精补髓。处方：益智仁10 g，鳖甲10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，山茱萸6 g，煅龙骨30 g，石菖蒲6 g，远志6 g，全蝎3 g，僵蚕10 g，地龙10 g，蜈蚣3 g，炒白术10 g，天麻6 g，钩藤10 g，桃仁10 g，牛膝10 g，白附子6 g，郁金10 g，竹茹6 g。免煎颗粒，14剂，开水冲服，每日1剂，分3次于饭后0.5 h温服。

2诊：服药1个月后，癫痫每次发作次数稍增多，发作当日连续约20次，精神状况较前稍好转，但仍不能言语，不能行走，咬牙，多汗，流涎，纳差，睡眠、大便较前改善，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去生地黄、山茱萸，全蝎加至6 g，加柴胡6 g，乌梢蛇10 g，厚朴6 g，白芍10 g，太子参10 g，肉苁蓉10 g。免煎颗粒，28剂，每日1剂，服法同前。

3诊：服上方2个月余，癫痫发作间隔时间延长，20 d发作1次，发作当日连续约10次，持续时间变短，癫痫发作前多发呃逆，认知较前改善，愣神减少，多汗好转，上肢可轻抓握，下肢扶可站立但不持久，仍咬牙，流涎，易受惊吓，调整药物为丙戊酸钠口服溶液(每次3 mL，每日2次)、托吡酯片(每次6.25 mg，每日2次)，其余药物剂量同前。一般情况可，舌淡红，苔薄白、根红，脉弦。上方去钩藤、鳖甲、太子参、厚朴、白芍，加法半夏6 g，旋覆花6 g，党参20 g，龟甲10 g，肉桂3 g。免煎颗粒，28剂，每日1剂，服法同前。

4诊：服上方2个月余，症减，认知好转，轻扶可坐立，可逗笑，时有流涎、咬牙，脾气可，癫痫发作频次改善较前不明显。一般情况可，舌淡红，苔白，脉弦细。前方去柴胡、地龙、桃仁，加吴茱萸3 g，当归10 g，五味子6 g。免煎颗粒，28剂，每日1剂，服法同前。

前方加减治疗2个月后，患儿各项症状较前好转，癫痫发作次数减少，25~30 d发作1次，发作当日3~4次，手足转温，可简单交流，情绪稳定，停服托吡酯片，其余药物剂量不变。嘱患儿在服药期间每3~6个月检查肝、肾功能及血、尿常规，复诊时家属反馈在服药治疗期间未见肝、肾功能及血、尿常规异常或其他不良反应。

按语：患儿自出生后9个月开始发病，予3种抗癫痫药物治疗不能控制症状。考虑长期服用西药可能对患儿产生不良反应，影响脂代谢、骨代谢，增加心脑疾病风险^[9-10]，导致全身脏器受损，故在配合中药控制发作、改善症状基础上，密切关注病情变化，调整药物剂量。中医认为该患儿正处于全身各脏腑、器官、组织发育的关键时期，少阴枢机不利，肾精不足以化生气血上养脑窍，脑髓失充，表现出言语障碍、智力减退、认知困难症状；少阴枢机影响太阴、厥阴之开阖，开阖枢失司，致后天养护失宜，三阴气血出入异常，郁而不通则实邪内生，太阴脾病生湿，湿不得开化，积蕴成痰，气血疏泄不通，血滞成瘀，痰瘀互结侵扰机体，加之厥阴肝病生风，风袭阳位上脑，实邪蒙蔽清窍而并发癫痫。本病属本虚标实，治疗当以扶助正气、温补三阴为主，辅以祛痰化瘀、开窍息风。同时，方中以补虚且归属于三阴经之药合并祛邪药，欲达标本兼治之效，应更加注重温补少阴肾经之药的运用，如熟地黄、山茱萸、肉苁蓉等，用于调理枢机，枢调则开阖恢复，加养肝健脾之药以助开阖，如白术、太子参、党参等，除恢复开阖功能外，还具有顾护脾胃、扶正祛邪之力。另外，方中辅以郁金、桃仁、白附子、竹茹等活血化瘀祛痰药以解实邪，加钩藤、全蝎、地龙、蜈蚣等息风止痉药共同平动症、开清窍，枢动障碍得以改善，三阴气血运行之路得以通畅，升降出入正常则脑部功能得以恢复，脑中髓海充实。再酌情配以石菖蒲、远志益智健脑，五味子、益智仁、肉桂、吴茱萸既能够收涩敛神、安神助患儿控制情绪，也可以作为引经药增强疗效。该方各药配伍严谨，用药合理，方证相合，故患儿各症得以改善，可知温通之法较为妥当。但其中全蝎、蜈蚣、桃仁等药物祛邪之力较强，具有毒副作用，用之恐伤及脏腑与正气，而使通调无力或使实邪内陷加重病情，故予药物顾护脾胃、扶助正气同时嘱患儿服药期间3~6个月检查肝、肾功能与血、尿常规，以便及时发现问题，及时对症处理。

5 总结

综上所述，脑萎缩合并癫痫病位在脑，病性虚实夹杂，病机以虚为主，其本在于脾、肝、肾“开阖枢”功能失调，开、阖、枢是阴阳协调运动的整体，故在治疗时应注重整体观念，以温通为大法。但需要注意的是，开、阖、枢相互影响，总以枢机为核心，枢司开阖，故治疗应当重视少阴之枢机，枢调则开阖如常。