脑卒中是全球第一大致残原因，是60岁以上人群的第二大病死病因^[1]。卒中相关性肺炎(SAP)是指非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎^[2]，是脑卒中最常见的并发症^[3]，也是脑卒中患者致残率和致死率升高的重要危险因素^[4]。研究表明，14%~27.8%的急性脑梗死(ACI)患者会出现SAP^[5]，远高于院内获得性下呼吸道感染的发病率。高龄作为SAP的常见危险因素之一，往往会增加卒中患者SAP的发生率，而感染导致的炎症反应与缺氧导致的脑灌注不足会加剧卒中后颅脑损伤，进一步升高ACI复发风险，由此恶性循环。目前预防性使用抗生素并不能降低SAP的发生率或改善其预后^[6]，因此，寻找有效的干预措施，从而减少SAP的发生并改善预后迫在眉睫，而中医“既病防变”的思想为SAP的防治提供了新思路。

“醒脑开窍”针刺法是石学敏院士基于中风的诊断、治疗、发病机制提出的一套以针刺治疗为中心的卒中诊疗体系，可以有效改善卒中后患者意识障碍、吞咽困难，减轻炎症反应，调节免疫功能。巢式病例对照研究具有设计效率高、成本低、能够充分体现中医针灸干预的特点，应用于中医临床疗效评价具有科学性、可行性。本研究探究真实世界环境下“醒脑开窍”针刺法对于老年ACI患者SAP发生率的影响，以期为SAP的有效预防提供新方法，也为“醒脑开窍”针刺法的广泛应用开拓新思路。

1 资料与方法 1.1 病例选择

1) 诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》^[7]中ACI诊断标准及《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)》^[8]中SAP诊断标准。中医辨证分型标准参照2017年《中国脑梗死中西医结合诊疗指南》^[9]中风痰阻络证、风火上扰证、气虚血瘀证、阴虚风动证的诊断标准。2)纳入标准：年龄≥60岁；所有患者均符合ACI诊断，SAP患者符合SAP的诊断标准；ACI发病时间＜3 d；临床资料完整，所有患者均应具备完整的实验室检查及影像资料；入院后存活时间≥72 h；所有患者在住院后均进行ACI的西医规范化治疗。3)排除标准：入院前已存在肺炎或其他部位严重感染的患者；既往患有肿瘤、慢性肺疾病、严重心、肝、肾功能不全、血液病及使用免疫抑制剂的患者；出血性脑卒中患者；缺血性中风，不在急性期的患者；发生肺炎超过7 d的患者；认知功能不全的患者；病情持续恶化，难以配合后续治疗的患者。

1.2 临床资料

本研究数据来源于2019年1月31日-2022年1月31日，于天津中医药大学第一附属医院住院治疗的1 299例老年ACI患者。按照患者是否发生SAP进行分组，最终纳入SAP组患者108例，非SAP组患者1 191例。队列研究的最长随访期为1年。本研究已经通过天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准(伦理批件号：TYLL2024[K]字016)。

1.3 数据收集

收集患者基线资料。人口学特征包括年龄、性别。个人史和既往史包括吸烟、饮酒、高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、既往脑卒中史、心肌梗死、房颤、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)。入院情况包括美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分、评估急性卒中相关肺炎风险(AIS-APS)评分、吞咽困难、鼻饲、应用抑酸剂。检查包括白细胞计数、血糖、白蛋白、头颅电子计算机断层扫描(CT)/磁共振成像(MRI)结果、胸部X线/CT结果。

1.4 治疗方法

1) 病例组：在前期队列研究中，发生SAP的受试者作为病例组。2)对照组：在前期队列研究中，对全部发生SAP的病例按照1:4的比例匹配对照组。匹配因素包括NIHSS评分及吞咽困难。卡钳值设置为0.01，采用倾向性评分匹配(PSM)的方法来匹配对照组。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0和R统计软件进行统计描述与分析。所有统计检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。计量资料首先进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数(上四分位数，下四分位数)[M(Q₂₅，Q₇₅)]表示，组间比较采用Mann-Whitney检验。计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用卡方检验。相关性分析采用Logistic回归分析。PSM采用R软件中MatchIt程序包进行1:4的匹配，卡钳值设置为0.01，比例为1:4。

2 结果 2.1 两组患者的一般情况特征

两组患者的基线资料通过PSM后的人群特征见表 1。本研究在匹配前共纳入对照组患者1 191例、病例组患者108例。采用PSM匹配后得到对照组患者155例、病例组患者48例。匹配后的病例组与对照组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。

2.2 Logistic回归分析及“醒脑开窍”针刺法与SAP发病的相关性

本研究对利用PSM匹配后的队列进行了Logistic回归分析。单因素Logistic回归分析结果显示，白细胞计数、AIS-APS评分、应用“醒脑开窍”法针刺、是否房颤与ACI患者发生SAP密切相关，结果具有统计学意义(P < 0.05)；多因素Logistic回归分析显示白细胞计数、AIS-APS评分、应用“醒脑开窍”针刺法等仍具有统计学意义(P < 0.01)。此外，研究表明“醒脑开窍”针刺法可以有效降低SAP的发病率(P < 0.001)。见表 2。

2.3 “醒脑开窍”针刺法对不同年龄分层患者SAP发病的影响

将匹配后的病例分为3个年龄段(60~69、70~79、≥80岁)，分析应用“醒脑开窍”针刺法在这3个年龄段对SAP发病的影响。

本研究应用多因素Logistic回归分析，结果显示对70~79、≥80岁两个年龄段患者针刺后SAP的发病情况进行比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表 3。

2.4 “醒脑开窍”针刺法对吞咽障碍ACI患者SAP发病的影响

目前研究认为吞咽障碍是ACI患者发生SAP的重要危险因素，故本研究旨在评估“醒脑开窍”针刺法是否对存在吞咽障碍的ACI患者发生SAP存在影响。本研究经匹配后发生吞咽障碍患者25例，研究结果显示，无论患者是否存在吞咽障碍，“醒脑开窍”针刺法均可以影响吞咽障碍ACI患者SAP的发生率[OR=1.71，95%CI(0.76，3.82)，P > 0.05]。

2.5 “醒脑开窍”针刺法对不同意识状态ACI患者SAP发病的影响

本研究旨在评估“醒脑开窍”针刺法对不同意识状态的ACI患者发生SAP的影响。利用GCS评分定义患者意识状态(15分：神志清楚；9~14分：存在意识障碍；3~8分：昏迷)，结果显示神志清楚患者153例、存在意识障碍患者47例、昏迷患者3例。提示无论患者是否存在意识状态改变，“醒脑开窍”针刺法均可以影响ACI患者SAP的发生率。见表 4。

2.6 “醒脑开窍”针刺法对不同中医证型SAP患者发病的影响

经卡方检验，提示“醒脑开窍”针刺法可以降低阴虚风动证ACI患者SAP的发病风险(P < 0.05)。而阴虚风动证患者也是本次研究ACI中SAP发病风险最高的证型。见表 5。

3 讨论

本研究结果显示阴虚风动证老年患者最易引起SAP。《灵枢·天年》记载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄。”朱丹溪言：“人生至六十、七十以后，精血俱耗。”年老之人中风病后，卧床久病，四肢失于健运，多见气阴两虚；天津地区全年湿度较低，易损肺阴；肝肾之阴素亏，肺阴又易受损，金水不得相生，同气相求，易受外邪而发病。正如《金匮真言论》言：“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病温。”《证治汇补·哮病》云：“肺经素有火邪，毛窍常疏，故风邪易入，谓之寒包热。”“醒脑开窍”针刺法以“醒脑开窍、滋养肝肾为先，疏导经脉为辅”^[10]，选穴以内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中、曲池、合谷、足三里为主穴。在传统“治痿独取阳明”的中医理论基础上，“醒脑开窍”针刺法独树一帜地选用阴经腧穴，而非独取阳明经腧穴，重在培补下焦肝肾之阴，在临床实践中疗效可观。诸经穴配伍，补益元气，养阴清热，畅利脉络，共奏醒神开窍、疏通经络之功^[11]。

此外，现代研究已经证实“醒脑开窍”针刺法治疗脑卒中的有效性与安全性^[12]，可能在SAP进程中的多个环节发挥优势作用。既往研究表明，误吸对SAP的发生具有重要影响，神经损伤患者吞咽反射与咳嗽反射减弱，加之不恰当的喂养方式极易发生误吸^[13]。“醒脑开窍”针刺法一方面能够释放神经冲动，增强中枢神经系统反射，进而提高局部血液循环；另一方面能够通过激活上行脑干网状结构系统，以激发中枢神经兴奋，促进吞咽反射弧的重建与修复，进而改善吞咽功能。此外，SAP的发生与卒中后患者全身免疫抑制状态密切相关^[14]，脑损伤后下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴与交感神经系统(SNS)被激活，过度释放糖皮质激素与儿茶酚胺，介导宿主免疫功能下降与神经缺陷恶化，增加患者的易感性及抗生素耐药障碍^[15]。针灸已经被证实具有双向调节作用，可以通过神经系统多级途径调节机体功能^[16]，改善卒中后免疫抑制状态，维持机体稳态。“醒脑开窍”针刺法还可以通过恢复神经细胞来修复病变的神经元结构。胡国强等^[17]与石学敏等^[18]将“醒脑开窍”针刺法作为干预手段，选择并研究了急性局灶性脑缺血再灌注大鼠模型，通过观察经针刺治疗后的神经细胞微丝、微管等超微结构形态学变化，发现“醒脑开窍”针刺法可以修复病变的神经元结构，从而发挥神经功能的重塑作用。韩林等^[19]及Zhang等^[20]研究表明，“醒脑开窍”针刺法对脑缺血再灌注损伤大鼠具有明显的脑保护作用，其作用机制可能与“醒脑开窍”针刺法调节脑组织中ATP敏感性钾通道开放有关，也可能与其能够减轻神经细胞凋亡密切相关。因此，对缺血性脑卒中患者在常规治疗基础上，联合应用“醒脑开窍”针刺法可以修复病变神经元结构，增强患者免疫功能^[21]，从而减少SAP发生^[22]，改善患者肢体功能障碍^[23]。

巢式病例对照研究作为临床流行病学调查中的经典方法，与传统队列研究和病例对照研究相比，选择性偏倚更小，同质性更佳，能够更好地展示中医临床治疗特色，体现中医药“整体调节”和“复杂干预”的特点，是进行中医临床疗效评价的主要研究方法之一。本研究采用巢式病例对照研究方法，并通过PSM均衡各项混杂因素，代表性较好。但本研究对象均为住院患者，且采用回顾性调查研究设计，只能提供可靠的相关性证据，而不能证明因果关系，仍需要大样本、前瞻性研究以验证“醒脑开窍”针刺法预防SAP的疗效。