1929年Penfield首次提出一组继发于脑损伤的、以同时发生的肌张力障碍及一种或多种交感神经功能亢进症状（心率加快、血压升高、呼吸急促、体温升高、大汗等）为临床表现的综合征，为临床认识阵发性交感神经过度兴奋综合征（PSH）奠定了基础^[1]。1984年后越来越多的研究提及这组综合征，但对其命名及诊断标准的认识多种多样，且其发作症状容易与癫痫、脑积水、恶性高热等混淆，也导致了部分患者出现误诊情况，对临床诊疗制造了较大困难。2007年Rabinstein将本病命名为“阵发性交感神经过度兴奋综合征”^[2-3]，2014年明确了PSH的概念并制定了统一的诊断标准^[4]。通过参阅不同的研究及报道，笔者发现颅脑创伤、卒中、缺血缺氧性脑病、有害气体中毒等严重脑损伤后均可能继发PSH。此外，在脑部肿瘤、脑积水等中枢神经系统疾病后继发PSH也见报道。

目前该病尚无特异性治疗，通常根据发作症状对症治疗，如降低血压、控制心率、镇静等。通过临床观察，笔者发现在西药对症治疗基础上联合中医疗法有助于提高疗效，减少不良反应，缩短病程。但由于从发现到逐步认识PSH的时间较短，尚无系统性的相关中医认识，对其病因病机、辨证分型尚未被研究者提及，缺少中医治疗的理论基础。PSH临床表现为肌张力障碍，同时伴有部分交感神经过度兴奋症状，其肌张力障碍表现为四肢肌张力高、角弓反张等，符合中医痉证范畴，可对痉证进行辨治，依据其肌张力障碍同时伴有的不同交感神经过度兴奋症状进行辨证分型。故笔者依据临床治疗经验，试从痉证角度论述PSH辨治，以抛砖引玉，与同道分享关于PSH之见解。

1 痉证概述

痉证是指以项强、口噤、角弓反张及四肢抽搐为主要症状的一种急性疾病，其病名始见于《黄帝内经》，其中对本病有较多论述，如《素问·至真要大论》云：“诸痉项强，皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。”认为痉证的病因以外邪立论为主。张仲景最早在《伤寒杂病论》中对痉证进行了专篇论述，论其为杂病之首，其不仅继承了外邪致痉的理论基础，将痉证分为刚痉与柔痉，且提出了津伤为痉，为后世医家发展内伤致痉提供了理论基础。巢元方、朱丹溪等诸位医家均对痉证进行了论述，朱丹溪认为痉证亦可由气血亏虚所致。清代温病医家叶天士在《临证指南医案》中首先阐述了痉证和肝脏的关系，认为“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭厥矣”。至王清任在《医林改错》中提出“其病发之时，项背反张、两目天吊、口噤不开、口流涎沫、咽喉痰声、昏沉不省人事……元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，提出了气虚血瘀可致痉^[5-8]。

2 从痉证论PSH病机

PSH发作时肌张力障碍的主要表现符合痉证之象，由于其继发于脑损伤，故脑损伤为其发作的病理基础。PSH属于内伤致痉范畴，可以在其基础上同时或单独出现体温升高、血压升高、心率加快、大汗等不同交感神经过度兴奋症状。PSH病位在脑在髓，脑为生命之枢机，神志与感觉运动均属脑之统摄，如《素问·五脏生成》所云“诸髓者，皆属于脑”。《存存斋医话稿》云：“脑散动觉之气，厥用在筋，第脑距身远，不及引筋以达四肢，复得颈节膂髓，连脑为一，因遍及焉。”脑散动觉之气于筋而达百节，为周身连接之要领，而令之运动，统领肢体，与肢体运动紧密相关。脑亦为元神之府，脑髓功能正常依赖于五脏精气之充养。脑髓充盈，神志及周身感觉、运动功能正常，身体轻盈而有力。脑髓损伤，元神失主，脑之统摄功能受损，肢体筋脉失于约束，则发为肢体抽搐，甚则口噤不开、角弓反张；脑髓损伤，脏腑气机失调，阴阳失交而致阳盛阴衰或阴不制阳，则发为交感神经过度兴奋之诸多表现，初期以实证为主，邪气壅盛使阳盛不得入于阴，久病不愈则由实转虚，脏腑虚损，气血津液不足，以致阴虚不能制阳。

3 从痉证论PSH辨治

PSH临床表现为肌张力障碍，同时伴有部分交感神经过度兴奋症状，笔者根据其同时伴有的不同交感神经过度兴奋症状进行辨证，分为以心悸为突出表现的血虚致痉证、喘嗽显著的痰热郁肺证、热证为主要表现的热极生风证及以大汗出为主要表现的津伤致痉证。

3.1 血虚致痉证

多因外伤而致脑髓损伤起病，脑为元神之府，脑髓损伤，多引发脑髓血溢脉外，气血失司，周身气血阴阳亏虚，心失所养，神不潜藏，发为神志、精神活动障碍及心悸，发作日久则伤正，耗伤心之气阴；气血阴阳亏损，血不养筋而致项背强直等肢体筋脉症状。临床表现为神昏、心悸、项背强直、两手握固，甚则肢体抽搐、口噤不开、角弓反张，伴或不伴身热、汗出、喘促之症；舌淡，苔白或苔黄，脉细数或沉数。治宜和营养血，开窍止痉，可以清营汤加减治疗。

3.2 痰热郁肺证

外感或内伤导致脑髓损伤后，患者神志受损，神明失主，卧床不起，人体正气虚损，发生误吸等情况后气道自净能力降低，分泌物或痰液等病理产物沉积于肺，肺腑功能失调，肺气失宣，郁而化热，炼液成痰，痰热蒙神，表现为喘促声高、痰涎壅盛、项背强直、两手握固，甚则肢体抽搐、口噤不开、角弓反张，伴或不伴心悸、身热、汗出等症，舌红苔黄腻，脉滑或弦滑。治宜化痰开窍，泻热止痉，可以半夏白术天麻汤合涤痰汤加减治疗。

3.3 热极生风证

由情志过激、心火暴盛、火盛热炽等导致，若五志过极，大怒气逆，则肝阳暴涨。肝属木，木盛则生火，火盛则动风，风火相煽，则筋脉失濡而挛急发痉，火热证与痉证同在。如《温热经纬》云：“火动则风生而筋挛脉急。”即“木火同气，热盛生风”，表现为壮热面红、眩晕、汗出气粗、心悸不宁、颈强、两手握固、便秘腹胀，甚则肢体抽搐、口噤不开、角弓反张，伴或不伴喘促等症，舌红，苔黄或黄腻，脉洪弦数。治宜清热凉肝止痉，可以羚角钩藤汤加减治疗。

3.4 津伤致痉证

外邪侵袭，津液受伤，留滞壅塞于脑络，气血不能运行，筋肉失养而拘急发痉，故而引发本病。《景岳全书·痉证》提到：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也……凡此之类，总属阴虚之证。”邪壅经络，腠理不固，津液外泄而致大汗出，表现为汗出如豆、项背强直、两手握固，甚则肢体抽搐、口噤不开、角弓反张，大便干结，小便短少，伴或不伴心悸、身热、喘促等，舌红少津，苔白，脉弦涩，发作间期多可见皮肤干燥。治宜滋阴养血，息风止痉，可以四物汤合大定风珠加减治疗。

4 典型病案

患者男性，57岁，2022年9月4日就诊。主诉：意识不清23 d，发作性四肢抽搐16 d。现病史：患者因情绪激动后突发意识不清3 h，于2022年8月就诊于天津市环湖医院急诊，查头颅电子计算机断层扫描（CT）示：右侧基底节出血（约70 mL），遂立即进行开颅去骨瓣减压术及血肿腔引流术，术后患者浅昏迷，四肢刺激不动，肌张力正常，生命体征平稳。术后7 d患者出现阵发性四肢肌张力高，伴体温升高（38.0~38.5 ℃）、大汗、血压升高[收缩压180~210 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），舒张压100~120 mmHg]、心率加快（100~120次/min），予肌肉注射5 mg咪达唑仑注射液后得到缓解，约5 min后患者肌张力、体温、血压、心率等恢复正常，多于翻身拍背、吸痰时发作，每日发作4~6次。考虑患者可能为癫痫发作，故予口服0.5 g丙戊酸钠缓释片（12 h服用1次），症状未见缓解，完善常规脑电图及24 h脑电图均未见明确癫痫波，故除外癫痫，诊断为PSH，逐渐减停丙戊酸钠缓释片，并予口服1 mg氯硝西泮片（12 h服用1次）。后患者为进一步中西医结合治疗就诊于天津市环湖医院中医科，入科时患者浅昏迷，仍有发作性四肢抽搐伴体温升高，每日4~6次，发作时面红壮热、四肢抽搐、汗出气粗，舌红，苔黄腻，脉洪数，患者大便多日未行。既往史：高血压病病史8年，血压最高200/120 mmHg，平素不规律服用氨氯地平片，未规律监测血压。西医诊断：PSH，脑出血恢复期，高血压病3级（极高危）。中医诊断：痉证，证属热极生风，治以清热凉肝，开窍止痉。增加中药协同治疗，处方：石菖蒲15 g，桑叶10 g，川贝母10 g，生地黄15 g，钩藤9 g，菊花9 g，茯神9 g，白芍9 g，远志9 g，麦冬15 g，黄连6 g。共14剂，每日1剂，早晚分2次服用。

2周后患者出院，意识状态较前好转，现转为昏睡，PSH症状发作频率较前明显减少，2~3 d发作1次，发作时舌红，苔黄，脉数，大便约1~2 d行1次，热盛相关症状较前稍减，调整处方同时注意顾护脾胃，处方：石菖蒲15 g，桑叶9 g，生地黄15 g，钩藤9 g，菊花9 g，茯神9 g，白芍9 g，远志9 g，麦冬15 g，木香12 g，陈皮12 g，泽泻15 g。共14剂，每日1剂，早晚分2次服用。

1个月后患者复诊，述现已无抽搐发作，意识状态较前好转，目前转为嗜睡，舌淡红，苔薄黄，脉弦，大小便调。

按语：PSH见于中重度脑损伤后，因临床对该病认识时间较短，西医尚无特异性治疗方法，中医亦缺乏完整认识，笔者认为依据其临床表现可以从痉证角度进行认识及辨治。且由于其继发于脑损伤，故治疗本病同时应考虑原发病的并发症。本案患者为中老年男性，情绪激动后突发脑出血，行手术治疗，术后意识障碍并出现阵发性肢体抽搐，伴体温升高。患者情志过激、大怒气逆，脑髓血溢脉外以致中风，元神失主，窍闭神匿，影响神志活动，以致意识障碍；患者肝阳暴涨，木旺火盛，风火相煽，脑之统摄功能受损，筋脉失濡而挛急发痉，肢体抽搐兼见发热，舌脉可见火热之象，热证与痉证同在，病证结合，四诊合参，考虑证属热极生风；同时该患者神志受损，故治以清热凉肝，开窍止痉。方中石菖蒲开窍豁痰、醒神益智；钩藤甘寒，入肝经以息风止痉；桑叶、菊花辛凉疏泄，清热平肝；生地黄凉血滋阴；白芍、麦冬酸甘化阴，舒筋缓急；茯神、远志宁心安神。诸药相配，共奏清热凉肝、开窍止痉之功。后续复诊均以清热凉肝、开窍止痉为法，经过1个月余治疗，患者意识状态较前好转，阵发性抽搐症状消失，临床疗效满意，验证了从痉证论治PSH的疗效。

5 讨论

痉证为急重症，神经系统的多种疾病如脑出血、颅内感染、颅内肿瘤、代谢性疾病、癫痫等均可能出现类似症状，皆可从痉证进行论治^[9]。PSH根据发作症状可以将其归属于痉证，依据其肌张力高同时伴有不同交感神经过度兴奋的症状进行分型。

PSH的首要治疗难点在于容易出现误诊。因PSH与癫痫、脑积水、恶性高热等疾病在临床表现方面发生混淆，可经临床症状鉴别及脑电图、头颅磁共振成像（MRI）/CT等辅助检查排除后，再综合临床发作特征确诊。其次，目前尚无特异性治疗方式及药物，临床治疗以西医对症治疗为主，包括发作期可予苯二氮卓类药物（咪达唑仑、氯硝西泮等）终止发作，发作间歇期可予阿片类受体激动剂（吗啡）、GABA受体激动剂（巴氯芬、加巴喷丁等）、非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔）、α2受体激动剂（可乐定、右美托咪定）等。但上述治疗方式均属于对症用药，且应用上述药物时出现的不良反应不容忽视，如吗啡会产生剂量依赖，而PSH的治疗过程普遍较长，症状很难在短时间内得到控制，长期应用药物可能造成药物成瘾；应用GABA受体激动剂时常出现中枢抑制，造成多睡、呼吸抑制、血压偏低等情况，且巴氯芬会降低惊厥发作的阈值，容易导致癫痫发作等^[10-12]。

目前，由于西医对症治疗效果较为局限，且容易发生不良反应，故联合中医疗法是寻求治疗PSH增效减毒的新方法。除联合中药治疗外，还可以选择针灸疗法，如有相关研究报道针刺星状神经节能够改善交感神经过度兴奋症状^[13]。从痉证论治PSH，打开了中西医结合治疗PSH的新思路，值得临床进一步探讨。