性早熟是指女童在8岁之前、男童在9岁之前出现第二性征发育的一种儿科常见内分泌系统疾病。近年来，该疾病的发病率呈明显升高态势。上海市金山区的1项流行病学调查研究显示该地区性早熟男童和女童的发病率分别为0.32%和2.66%，发病率比值接近8∶1^[1-2]。中国初次对9大都市青少年儿童大规模的性发育调研结果同样提示，在当今中国男童及女童的性成熟年龄出现提前趋势^[3]。性早熟患儿的性腺发育及功能会提早成熟，影响骨骼生长速度，促使骨骺提前闭合，致使成年后实际身高偏矮^[4]。与实际年龄不匹配的性腺发育还会加剧患儿出现自卑、焦虑、抑郁等不良心理现象的概率，且相关研究表明儿童的发育年龄与成年后的健康状况密切相关，该疾病引发的一系列问题给儿童的生理、心理以及家庭、社会都带来了巨大的伤害和负担^[5-6]。因此，对性早熟及时采取措施干预尤为重要，中医药以其特有的系统思维模式在诊治该疾病方面具有独特优势。

《素问·上古天真论》揭示了人体的成长及生殖发育与肾气的充沛、天癸的如期而至密切相关。遵循前人经验，结合性早熟的症状及体征，医家们将该疾病归于“乳疬”“月经先期”等，认为病因在于先天资质不足，后天脏腑失养，即肾阴、肾阳的平衡失调，导致肾阴亏虚，相火偏盛^[7]。而临床中性早熟患儿通常因女童乳房增大伴有触痛、阴道分泌物增多，或男童喉结突出、睾丸容积增大等为首发表现而就诊，且以情绪烦躁或抑郁、体胖、肢体沉重、嗜食肥甘厚味、睡眠不安等伴随症状尤为多见^[8]。儿童本为“稚阴稚阳”之体，外界环境中的不良变化、刺激易于影响其脏腑，引起肝、脾等脏腑功能失调。因此，从患儿症状以及儿童时期的特殊体质进行分析，性早熟的发生除与肾相关外，还与肝、脾两脏的关系较为密切。本文欲从肝、脾着手，重点讨论以调理肝脾功能为主治疗儿童性早熟，为临床治疗该病提供新的思考及方向。

1 从肝论治 1.1 从肝论治的理论基础

肝气具备疏通、畅通全身气机以及运行血液、调节情志的作用。人体脏腑、经络、官窍的机能活动，均依赖于气的升降出入运动。因此，肝气疏泄功能得以正常发挥，则气机调畅，气血和调，经络通利，脏腑、官窍等功能活动也能够保持稳定有序。正如《杂病源流犀烛》所记载：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”《格致余论·阳有余阴不足论》云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”指出男子排精、女子月经来潮是肝、肾两脏疏泄与闭藏作用相互协调的结果，其中肝气的疏泄功能尤为关键^[9]。且从经络循行角度而言，肝经络胆上穿横膈，布胸胁，环绕生殖器，主肝胆病、前阴病以及经脉循行部位的其他相关病证，即肝经与性早熟患儿出现乳房发育、月经来潮、带下增多或遗精等临床表现密切相关。

小儿具有“肝常有余”的生理特性，若肝失调达，气机郁滞，乳房经脉疏利不畅，则乳络瘀阻疼痛，表现为乳房肿块、疼痛；《临证指南医案·郁》中称肝为“刚脏”，指肝气具有主动、主升、刚强、急躁的特性。若肝之疏泄失调则易致情志失畅，导致气机不得畅达，气机郁结或肝气抗逆，升发太过，而出现情绪抑郁或烦躁易怒等表现；若气郁日久，化热化火，损伤肾阴，水不涵木，导致肝木亢盛，阴不制阳，相火妄动，灼伤血络或侵扰精室，则肝不藏血，疏泄太过引起月经过早来潮或遗精^[10]。儿童时期的大脑、情绪处于发育阶段，对于情绪的自我调节能力尚不完备，在得不到适当合理的疏解时容易影响肝脏发挥其正常的生理功能，导致患儿出现某些情绪障碍^[11]。性早熟患儿的主要表现除了第二性征早现外，临床中还普遍存在潮热盗汗、五心烦热、目干口秽、舌红、苔黄腻、脉弦等肝郁化热的体征以及情绪抑郁、烦躁易怒、焦虑、自卑等心理问题。针对此类患儿的临床表现及体征，林甦等^[7]在性早熟的中医诊疗指南中将其总结为肝郁化火证。

1.2 从肝论治的临床体会

《医贯》云：“木中有火，郁甚则火不得舒……必当疏散气郁为主，木郁则达之，火郁则发之是也。”提示肝得疏则郁能散，气机调畅；肝得养护，火热亦随之消散。因此，从肝论治性早熟以清热泻火、疏肝解郁为主要疗法。在临床中可以应用黄柏、知母、生地黄、夏枯草等中药清热泻火，其中知母、黄柏相须为用，犹如《本草正》言：“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。”有清热而不伤阴之益；柴胡、香附、郁金、麦芽等疏解肝郁，香附、郁金行气解郁，有助柴胡宽胸疏肝理气之用；熟地黄、白芍、当归等柔肝养血，白芍、香附配伍，亦能实现“燥中有润则肝舒，燥中不燥而郁解也”。清肝、疏肝、柔肝同施，使肝火得泻、肝气得畅、肝阴得养，祛邪而不伤正，诸症皆除^[12]。现代动物实验研究也证实滋阴疏肝泻火类中药除能够有效缓解相关肝郁化火类中医证候，还有降低模型大鼠性激素水平、缩小子宫与卵巢厚度以及延迟青春期提前的作用^[13]。此外，中医治疗关注身心同治，提倡在采用药物治疗的同时教导家长首先放松心态，关注性早熟患儿的异常心理及行为，通过及时给予患儿适当的心理支持和疏导，减轻其心理负担，鼓励孩子正确认识人体在生长发育过程中发生的身心变化，为其营造一个自由宽容的生长环境，更有助于预防性早熟的发生。

2 从脾论治 2.1 从脾论治的理论基础

脾主运化水谷精微，是气血生化之源，具有布散精微物质于全身、保精养血、统主生长生殖之用^[14]。正如《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾位居中央，在五脏中具有重要地位，如土地能生养万物一般灌溉四周。脾胃功能正常，气机升降有序，一方面精微物质得以充足且有条不紊地营养脏腑肌窍、四肢百骸，维持人体正常的生命活动。另一方面，脾脏所化生之精气不断下达于肾，补充、培育先天之精气，有助于人体正常发挥生殖机能，使机体生机不息。如《医门棒喝》记载：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”

小儿“脾常虚”的生理特点，实则为小儿的脾气运化相对于需求而言呈现出的不对等状态，即小儿脾气未充，脾的运化功能较弱，不能为生长发育提供足够的水谷精微物质，属于小儿的正常生理状态^[15]。而当今社会针对这种状态，多误用补法，予以过多的膏粱厚味或营养补品，而儿童又常饮食不节，再加食后少动，日积月累损伤脾胃功能，导致运化不及甚至失常，对精微物质的布散失调，易引起水湿内停不化而凝聚为痰湿^[16]。张景岳云：“脾气愈虚，则水液全不能化，而水液尽为痰也。”若痰湿凝滞经络，气血循行不畅，冲任失调，则天癸易过早而至促发第二性征发育，形体肥胖，肢困体重；若上聚胸中为痰核，则致胸闷、乳核肿痛；若流注下焦，损及代脉，则带下增多；且痰湿郁久易化热生火，耗伤阴精，容易引起口苦黏腻等症状，可以辨证为痰湿壅滞证。

2.2 从脾论治的临床体会

针对性早熟患儿脾虚痰聚的表现，采用健脾化痰、软坚散结之法是从脾论治的关键。《临证指南医案》提示治痰可以从其根源着手，“善治痰者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣”，即指从本源出发，脾胃纳运正常，则痰湿自除，气机顺畅，肿核消散。究其根源乃系脾虚，江育仁^[17]主张调理儿童脾胃应以健脾、运脾为要点。受此启发，临床应用时可以选用苍术、陈皮，健运脾胃，燥湿理气；山药健脾益胃，炒白扁豆补气化湿；茯苓、泽泻利水渗湿，两药甘淡可利水湿而不伤脾；半夏、浙贝母燥湿化痰散结。且上述药物大多性温味平，药力较为和缓，健脾运脾徐徐而行。考虑到儿童脾胃耐受度相对较差，需要注意不能因追求治疗效果而大量使用“峻猛”药物。对于脾胃已虚的患儿，可以采用补运兼施的方法。程雪佳^[18]研究发现运用苍附导痰汤能够提高性早熟患儿的临床证候疗效，降低雌二醇、血清促卵泡生成素、促黄体生成素的水平，还可以达到间接改善痰湿体质的目的。除了药物调理，调整性早熟儿童的日常饮食习惯及生活方式亦对改善脏腑功能有益。痰湿壅滞证患儿应避免进食蛋白质及脂肪含量过高的食品，适度控制食量，不可妄用补品，每日宜进行一定量的运动锻炼。

3 肝脾同治 3.1 从肝脾论治的理论基础

人体是一个有机整体，五脏相生相克关系失常也是疾病发生传变的主要原因，因而疾病在进展过程中还存在兼夹证候情况。正常生理状态下，小儿维持着“脾常不足”“肝常有余”的动态平衡^[15]，肝木疏泄过度时会逆行犯脾，导致脾土运化失常，出现木旺乘土；而脾土不足时，运化失常会妨碍肝木疏泄，亦会导致土虚木亢。另外从病理产物角度考虑，肝气郁久易化火化热，灼津为痰，痰热互结，临床上会出现以形体偏胖、乳房胀痛、五心烦热、盗汗、便秘、舌红苔腻、女子带下量多黏腻、男子遗精等以痰热互结表现为主的肝脾同病类性早熟患儿。面对这种证型交错、痰热互结情况，采用单一治法往往疗效欠佳，达不到预期效果，此时考虑采用肝脾同治的方法调整肝脾功能不失为一个可取思路。《血证论》有云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”可见肝气升降正常有助于促进脾胃正常运化，而肝木也需要脾土运化气血的滋养才能正常发挥功能。脾所传输的水谷精微充养肝脏，助肝气调达，疏泄通畅，脾气运化正常令中焦气机畅达，也有利于肝之疏泄功能的发挥。

3.2 从肝脾论治的临床体会

以肝脾两脏相互影响、互为因果的生理关系理论为指导，治疗儿童性早熟时可以选用健脾化痰、疏肝降火之法，宜用健脾祛痰药配伍滋阴降火药，佐以理气药，即《济生方·痰饮论治》云：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”叶进等^[19]自拟方剂治疗痰火互结证性早熟患儿，临床疗效较为满意。方中知母、黄柏相须为用，泻火燥湿而不过伤脏腑；茯苓、半夏佐以陈皮，化痰行气，健脾助运，使痰化气顺，脾健而痰无以生；浙贝母、海藻化痰软坚散结。诸药合用使肝疏脾健，痰火消散。刘以敏以逍遥丸合二至丸化裁治疗性早熟患儿，方中柴胡、当归、白芍疏肝养血，夏枯草、墨旱莲、女贞子降火养阴，茯苓、白术、炙甘草健脾化痰，薄荷清轻疏散行气，可以有效改善患儿临床症状，降低性激素水平，随访1年未见复发^[20]。可见，临床在治疗儿童性早熟时应以辨证分型为基础，但又不应拘泥于固有证型，需要注重调整脏腑功能达到治疗疾病的作用。

4 典型病案

患儿女性，年龄8岁2个月，2021年11月26日初诊。主诉：双侧乳房增大伴疼痛3个月余。现病史：患儿3个月前双侧乳房出现隆起，伴触痛，外阴无分泌物，月经初潮未至。患儿平素性情略为急躁，睡眠欠安，喜甜食，易腹胀，大便2~3 d行1次，舌红，苔腻，脉数。查体：身高133.3 cm，体质量31.9 kg，B超示双侧卵巢可见数个直径＞4 mm的卵泡；骨龄相当于11岁左右。中医辨为痰火互结证，拟治以化痰泻火，滋阴行气。处方：柴胡、赤芍、郁金、香附、浙贝母、炒麦芽各9 g，陈皮、茯苓、炒白术、炒白芍、牡丹皮、山楂炭、六神曲炭各6 g，夏枯草15 g，红花、甘草各3 g。7剂，水煎服。嘱家长调整患儿日常生活饮食及作息习惯，定期监测其生长发育状况。

2诊：服药7剂后，患儿乳房触痛减轻，乳房大小未见明显变化，无其他不适。初诊处方加荔枝核、莪术各9 g，7剂，用法同上。

3诊：患儿双侧乳核变软，无明显触痛，乳房隆起较前缩小。2诊处方去炒麦芽、莪术，7剂，用法同上。1个月后家长反馈患儿乳房未见肿大，无触痛，嘱患者继续随诊。

按语：本案患儿形体偏胖，平素性情急躁，喜甜食，大便欠畅，舌红，苔腻，脉数。证属痰火互结，故治以化痰泻火，辅以滋阴行气。方中牡丹皮、夏枯草、赤芍滋阴泻火散结，茯苓、陈皮、浙贝母化痰软坚散结，柴胡、香附、炒白术、炒白芍疏肝理气行气。诸药合用，共奏滋阴化痰理气之功，痰清火降，气顺郁解，则肿痛得消，阴阳平和，患儿生长发育恢复至正常速度及状态。

综上所述，肝脾是性早熟发病的关键脏腑，痰热是重要的病理产物，故临床治疗性早熟应以调整肝脾功能为要点，以清热泻火、疏肝解郁、健脾化痰、软坚散结为基本治法，在肝气疏泄正常、脾胃受纳运化调和的基础上，根据临床症状灵活加减用药，相应佐以滋阴及理气药物，从肝脾两脏进行论治，但又不可局限于肝脾，达到有效改善性早熟患儿症状及体征的目的。中医素来提倡身心同治，强调在服用中药期间给予患儿及时适当的心理疏导支持、饮食调护和运动锻炼，为患儿提供健康、安全、和谐的成长环境，使其身心健康。