黄元御，名玉路，字坤载，号研农，别号玉楸字，山东昌邑人。清代名医，以其医术精湛，乾隆亲题“妙悟岐黄”以资嘉奖。兼通医、道、儒，著述丰富，其中犹以《四圣心源》为集大成作。在传统中医中，阴阳作为最基础的概念，被用作解释人体的生理病理，指导临床实践。黄氏由儒入医，兼通《老子》《周易》，故其医学思想中以传统中医经典为基础，吸收黄老学说，结合临床实践，构建出“一气周流，土枢四象”的医学模型。

1 道易为宗，土枢四象

先秦两汉时期是中医学经典形成时期，其中最具代表性的即是以《素问》《灵枢》组成的今本《黄帝内经》。纵观其中所反映的学术思想，能够看到以《周易》《老子》为基础的黄老道家学说产生了重要影响，形成了中国传统医学的天人观、身体观，正如刘鹏通过分析《周易》《老子》《黄帝四经》的“天道环周”与《黄帝内经》中的“营卫周流”之间的关系^[1]，指出《内经》的营卫周流的医学理论是建立在当时黄老之学的“天道环周”的哲学思想基础之上并加以发挥。而后世医家均奉《内经》为圣典，在医家中潜移默化地形成了受带有中华文明古老内涵的黄老道家学说影响的思维模式，包括天人合一、阴阳五行。

黄元御曾著《周易悬解》《道德悬象》二书以阐发其对《周易》《老子》研究的个人心得。并且易学思想和老子学说在黄氏医学理论构建上产生了巨大影响，并最终提出“一气周流，土枢四象”的中医模型。

首先，黄元御重视中土的斡旋作用，其中不仅和中医学本身重视脾胃运化的学术理念有关，而且和《周易》《老子》解释世界生成的原始混沌理论关系密切。《周易·系辞上》有云：“天地设位而易行其中矣。”^[2]故抽象的“易”作为天地之初态，及万事万物无形的根本法则，亦和《老子》所言的“道”有相似之处，均为有形的现实世界产生之前的混沌未分的状态。在黄元御《四圣心源》中指出：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也。升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”^[3]其中体现出了《周易》的“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦”^[2]和《老子》的“道生一，一生二，二生三，三生万物”^[4]的发展模型，指出：“道生一，是谓太极，”^[5]以及“太极判剖，是生两仪。两仪者，阴阳。两仪升降，是生四象。”^[5]黄氏将“太极”和“一”内化吸收为带有医学色彩的“中气”，为人体生命活动的枢轴。

黄元御主张气一元论，指出人体之气在全身周流不息，特别是以中气为中心的四脏循环模式，和早期阴阳家的思想极为相似。在出土于马王堆汉墓、大约成书于战国末期至西汉初期的《黄帝四经·十大经·观第二》中记载托名黄帝讨论阴阳之理：“群群……为一囷，无晦无明，未有阴阳。阴阳未定，吾未有以名。今始判为两，分为阴阳，离为四……”^[6]能够看出此思想继承自春秋时代，在此发展出的将阴阳类比四季分为四时，亦即《管子·四时》之：“是故阴阳者，天地之大理也。四时者，阴阳之大经也”^[7]和《吕氏春秋·季春纪·尽数》所言：“天生阴阳寒暑燥湿，四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害”^[8]属于同一体系思想。而在《素问·四气调神大论》中被引申进入了医学，指出：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮与生长之门。”^[9]将人体以“天人相应”的理念，效法天地阴阳四时的运动变化来养生防病，体现出中医学早期原始理论的雏形，即廖育群所指出的力倡四时阴阳变化的是阴阳家之学的典型特点，“受四时之序、阴阳轮转观念的影响，在针刺疗法、诊脉之法中形成了四时脉法和以四时为理论依据的针刺方法。如果对早期的阴阳家学没有一定的了解，则颇难理解这些诊断、治疗方法的立意。”^[10]而黄氏将此充分贯穿于医学，解释人体生命过程以及五脏生理，指出“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化火则热，化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。”^[3]即以阴阳清浊升降为基础，木、火、金、水依温、热、凉、寒之性而不断地循环周流，以及融入中土之说，指出“土为四象之母，实生四象”^[3]，进而融入脏腑理论指出“中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也。”^[3]

总而言之，“一气周流，土枢四象”系于《黄帝内经》中顺应四时卫生的理念发展而来，其中受到传世《老子》《周易》思想的重要启发，与出土文献《黄帝四经》中所反映的早期阴阳家思想不谋而合，结合医疗实践而总结出的完整系统性的中医理论体系。

2 继承经典，植根临床

黄元御由儒入医，属于典型的儒医阶层。受儒家遵经思想的影响，对先秦两汉中医经典格外重视，尊黄帝、岐伯、越人、仲景为“四圣”，并且将《素问》《灵枢》《难经》《伤寒论》《金匮要略》视为中医的根本源流，同时受道易思想影响并将其与医学经典结合，体悟到的“一气周流，土枢四象”的中医学模型并且应用于临床。在其代表作《四圣心源》中，在对杂病的治疗中充分展现了“一气周流，土枢四象”在临床实践中的指导性作用，将“郁”视为疾病的根本病因病机，故特别重视升发木气和顾护中土以维持气机在四维之间的周流，并在此理论指导下以茯苓、泽泻、桂枝、芍药、甘草为定法，通过辨证论治，形成完整的理法方药体系。其中以论治痢疾与淋沥最具代表性，故着重介绍。

首先，黄元御明确指出“淋痢一理，悉由木陷”，乙木郁陷于前则为淋沥，陷于后则为痢疾；而己土湿郁则是造成木陷的重要原因，故在治疗上均以燥土疏木为基本治法，处方均以茯苓、甘草、泽泻、桂枝、芍药为基础组成部分，辨证论治，随证加减。

其次，黄元御指出淋沥的病因病机为土湿导致己土不运而乙木陷于壬水，以及戊土湿而不降导致相火不能下降于壬水。在正常情况下，根据“一气周流，土枢四象”的理论，胃土右降则少阳相火随太阳寒水下行，形成“火秘于内，水敛于外”^[3]的平衡状态，脾土左旋则乙木顺升发之性而不郁滞。而今脾土湿致乙木不升反陷壬水，郁滞不得发越，秘藏之相火“逢水则藏，遇木则泄，”^[3]木气扰动在下之相火而不能藏，以至于下焦气化失司而不能正常代谢水液出现癃闭；胃土湿而相火不能下温壬水，导致金水不藏而出现遗溺，故尿频尿急和排尿不畅并见。亦见发热畏寒，究其原因即木失疏泄“生气幽郁而为热”^[3]，以及水失收藏“阳根泄露而生寒。”^[3]处方桂枝苓泽汤，燥湿疏木，“苓、泽、甘草，培土而泻湿，桂枝、芍药，疏木而清风。”^[3]土燥则中气运转正常，木疏则气机调达舒畅，恢复人体正常的生理平衡。

再次，关于痢疾，金元四大家之一的刘完素曾经明确提出治疗痢疾的基本原则为“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”^[11]而黄元御在论治痢疾时，较之刘河间之法有着异曲同工之妙，亦从气血入手，即将“一气周流，土枢四象”的思想结合进入行血调气的治疗原则，不仅验证了刘氏的理论正确性，而且使之更加具体。在正常情况下，“水温土燥，则金融而气调，木荣而血畅”^[3]；若“水寒土湿，不能升庚金而达乙木，则金木俱陷”^[3]而生痢疾。土湿中气不运，乙木、庚金郁滞而“金愈郁而愈欲敛，木愈郁而愈欲泄，”^[3]导致金气的收敛和木气的疏泄形成不可调和的矛盾，继而“金愈欲敛，故气滞而不通，木愈欲泄，故血脱而不藏，”^[3]表现出因水寒土湿、金木矛盾导致的腹痛、里急后重、便数不利，以及由于“木郁血陷，寒湿腐败，风木摧剥”^[12]所致下利赤白脓血的主要症状。故以燥湿疏木为大法，治以桂枝苁蓉汤，即在上述“定法”的基础上，加肉苁蓉“滋木清风，养血润燥，善滑大肠而下结粪，”^[12]配合丹皮“善化凝血而破宿癥，泻郁热而清风燥，”未出“行血则便脓自愈”之法；以及橘皮“行滞气而泻郁满”^[12]针对庚金郁而不升所设，不外“调气则后重自除”之则；因其土湿源于水寒，肉苁蓉尚温暖肾阳，不仅水暖木荣，而且上温中土，恢复“水温土暖”及“金融木调”之和谐状态。

最后，通过对黄元御辨治痢疾和淋沥，从理法方药中能够看出“一气周流，土枢四象”具有极高的临床实用价值。黄氏不仅重视中气的斡旋作用，和易水学派重视后天脾胃有相似之处，而且别具一格的注重木气升发，为气机轮转周流的关键所在。故论治疾病多从土湿木郁入手，土湿中气不运，木气不升，气机周旋不畅，故以燥土疏木为常法，汲取仲景方之思想，擅长使用茯苓、泽泻、桂枝、芍药、甘草，辨证论治，随证加减，已经形成完整的理法方药体系。

3 升华传统，对照科学

通过上文可知，黄元御对中医原始经典进行内化吸收，带有明显的中医学初成时代的学术风貌，并且结合个人医学理论和临证经验，总结出“一气周流，土枢四象”的中医学科学模型，并且形成了完整的理法方药体系，与其他医家产生呼应。不仅在理论上能够依托经典，在客观上对前代医家的学术思想进行融合，而且在处方用药上得到验证，对中医科学化的发展有一定的借鉴意义。

在《医疗与帝国》中提到在对中医与西医进行协商并出现一种有别于两者的新医学^[13]，在中国近代社会则体现为传统中医学受到近现代西方科学的冲击并且诞生了主张对传统中医学知识进行科学化的“汇通学派”，即陈邦贤^[14]所讲中医界在当时受新医学潮流激荡而以科学方法高举新中医旗帜。而近代中医科学化最显著的特点是在承认中医学为合法医学的前提下，致力于以现代科学理论解释经典，最具代表性的即恽铁樵以《易经》《黄帝内经》作为依托，以四时变化阐释五行之理，指出中医学的五行并非传统哲学之五行，并且结合现代天文地理知识，顺势提出“四时五脏”的概念，继而指出此别于西医五脏^[15]，具有现代科学色彩。

然而，乾隆时代的黄元御实质上也对传统中医学进行整理，但与近现代科学无涉，是建立在对《道》《易》思想以及传统医学经典的再解读的基础上，结合自身所掌握的医学知识和临床实践，建立“一气周流，土枢四象”的传统中医学模型并形成完整理法方药体系。而较之19至20世纪传统中医受冲击而被迫与西方科学进行对话的中医“汇通学派”的出现，可以看作传统医学发展中的一次自我提升，正如梁其姿所讲中国医疗“近代性”或“现代性”时提处在19世纪之前并且基于中国自身历史传统形成的医疗理性、创新与策略，是“更早的历史现象”^[16]。对比汇通学派，黄元御为中医科学化的道路提供了另一种独特的参考。

4 小结

综上所述，黄元御由儒入医，并且在道学和易学上颇有心得，故在《四圣心源》中反映出的“一气周流，土枢四象”学术思想，即以阴阳五行理论的为基础，建立以中土脾胃枢轴升降为中心，肝心肺肾对应木火金水四维循环，左升右降，形成完整的脏腑动态循环模式。所以黄氏这种在传统文化理论影响下，总结梳理医学经典理论知识，结合临床实践，是中医学的自我升华，为中医科学化发展道路提供有益参考，应予重视。