感染性休克是脓毒症发生了严重的循环障碍、细胞代谢异常，迅速导致多器官功能障碍的一种全身性综合征，是脓毒症程度最严重的一个亚型，也是重症医学科（ICU）常见的急危重症，其发病率、病死率均较高^[1]。各种感染性疾病进展后均可发展为感染性休克，如2019年开始流行的新型冠状病毒感染，危重患者后期多进展为感染性休克，致死性极高^[2]。虽然感染性休克的治疗技术不断提高，但由于其复杂的发病机制，如免疫炎症反应失控、微循环障碍及神经内分泌机制和体液机制等多个方面，治疗效果仍不满意。近年来中医药逐渐被广泛应用于感染性休克治疗中，参附注射液为常用的一种复方制剂，具有益气温阳、回阳救逆功效。针刺外治法是中医特有的治疗疾病的手段，属于“内病外治”疗法，有研究显示选择相应的腧穴进行针刺可扶助阳气、益气固脱。临床上参附注射液联合针刺外治法对感染性休克患者的影响鲜见报道。本研究旨在观察参附注射液联合针刺外治法治疗感染性休克的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

设定α=0.05，（1-β）=0.8，Pt=0.94，Pc=0.68，Nt∶Nc=1，采用PASS软件计算出最小样本量为每组32例^[3-5]，选取2021年6月—2023年8月在河北省沧州中西医结合医院重症医学科接受治疗的80例感染性休克患者，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，研究期间观察组2例死亡，2例中途停药，3例放弃治疗，对照组2例死亡，5例放弃治疗，最终完成临床观察共66例，每组各33例。两组患者性别、年龄、感染部位、急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）、序贯器官衰竭（SOFA）评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表 1。本研究已获得本院医学伦理委员会批准（伦理批号CZX2023-KY-027），患者或家属知情并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照2016年发布的《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识（简称“脓毒症3.0”》^[1]诊断标准，即脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压，需缩血管药物维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）且血清乳酸水平 > 2 mmol/L。中医诊断标准参照1989年《中药治疗厥脱的临床研究指导原则》^[6]，凡具备下列三条且第一条病因为邪毒内陷者即可诊断为阳气暴脱之厥脱证：1）有外感或内伤或亡血、脱液的原因（如感受湿热之邪、温热之邪、疫病邪毒或七情劳累，真心痛、怔忡、心悸频发或大量亡血、暴吐暴泻等）。2）出现神志淡漠，但欲寐或烦躁不安，面色苍白，发绀，四肢逆冷，汗出不止，气息微弱或气促息粗等症（有两项即可）。3）脉沉细或微细欲绝或不能及，血压下降（收缩压小于90 mmHg，脉压差小于20 mmHg，有高血压者低于平时血压的1/3），尿少（每小时小于30 mL），指压再充盈时间大于3 s。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合感染性休克西医诊断标准，中医证型为阳气暴脱型之厥脱证。2）年龄：18~80岁，性别不限。

排除标准：1）恶性肿瘤终末期，急性心肌梗死，严重心衰，大面积烧伤，肺栓塞，急性脑血管疾病，肝肾衰竭，严重凝血功能障碍，严重自身免疫性疾病需用免疫抑制剂等严重原发性疾病者，住院时间小于24 h或24 h内死亡者。2）严重精神疾病或认知障碍。3）对参附注射液已知成分过敏者。4）妊娠及哺乳期妇女者。

2 治疗及观察方法 2.1 常规西医综合治疗

两组基础治疗处理原则遵循《中国急诊感染性休克临床实践指南（2016年）》^[7]，包括严密监测生命体征、吸氧或机械通气辅助呼吸、液体复苏、维持内环境稳定、应用抗菌药物控制感染、使用血管活性药物（去甲肾上腺素）维持血压、器官功能支持及其他对症治疗等。

观察组在对照组治疗上加用参附注射液联合针刺外治法。参附注射液[国药准字Z51020664；华润三九（雅安）药业有限公司；规格：10 mL×5支，60 mL，加入250 mL 5%葡萄糖注射液混合后（糖尿病患者溶媒可改为0.9%氯化钠溶液250 mL），静脉滴注，每日1次，共用药7 d。针刺外治疗法选取回阳救逆穴位关元、内关、三阴交、肾俞。关元穴针刺前需排空膀胱，直刺进针1~1.5寸，采用提插补法1 min；取双侧内关、肾俞穴，直刺进针0.5~1寸，施以提插捻转相结合的补法1 min；取双侧三阴交穴，直刺进针1~1.5寸，施以提插捻转相结合的补法1 min。施术后各穴留针20 min，每日2次，连续针刺7 d（针刺由本院针灸科专科且固定的医师规范操作）。

2.2 观察指标 2.2.1 炎性损伤指标

于治疗前、治疗后7 d分别检测两组患者的血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）数值并记录（分别于治疗前及治疗7 d后，抽取患者空腹状态下静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min，取血清，用酶联免疫吸附法测得PCT、CRP、IL-1、IL-6）。

2.2.2 氧代谢指标

记录两组治疗前及治疗后7 d的氧合指数（OI）、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）、静-动脉二氧化碳分压差（Pv-aCO₂）、血乳酸（Lac）。（OI通过公式氧合指数=动脉氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）×100%计算；ScvO₂抽取深静脉血液进行血气分析检测所得；Pv-aCO₂=PvCO₂-PaCO₂，通过检测深静脉和动脉血气中PCO₂值进一步计算；Lac通过检测动脉血气得到）。

2.2.3 记录两组血管活性药物使用时间、早期目标

指导性复苏治疗（EGDT）达标时间，随访计算28 d病死率。

2.3 数据分析与处理

本研究数据运用SPSS 28.0统计软件分析处理，计量资料以均数±标准差（x ± s）表示，符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用非参数检验，计数资料以例数或百分率表示，采用χ²检验或秩和检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果 3.1 两组炎性损伤指标比较

两组治疗前PCT、CRP、IL-1、IL-6水平比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后PCT、CRP、IL-1、IL-6水平均降低，且观察组PCT、CRP、IL-6低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后两组IL-1差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。

3.2 两组氧代谢指标比较

两组治疗前OI、ScvO₂、Pv-aCO₂、Lac水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后OI、ScvO₂均上升，Pv-aCO₂、Lac均下降，且观察组优于对照组（P < 0.05）。见表 3。

3.3 两组血管活性药物使用时间、EGDT达标时间及28 d病死率比较

与对照组相比，观察组血管活性药物使用时间、EGDT达标时间均缩短，差异有统计学意义（P < 0.05），两组28 d病死率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 4。

4 讨论

感染性休克是由病原微生物侵入并作用于机体，激活体内炎症反应，抗炎反应随之启动，促炎与抗炎反应之间平衡失调导致多脏器组织微循环障碍，缺血缺氧，乳酸堆积，甚至诱发多脏器功能障碍（MODS）的复杂综合征^[8]。其主要发病机制是过度激活的炎症反应，主要的病理生理改变是组织低灌注导致的组织细胞缺血、缺氧。因此改善并纠正感染性休克，主要在于抑制炎症反应及改善微循环、氧代谢，即尽早进行液体复苏，抗感染，生命支持等^[9]。而如何优化液体复苏策略，使用何种血管活性药物，既要保证氧供需平衡、组织器官灌注，又不加重心肺功能负担，防止进展为MODS，降低病死率等一直是感染性休克治疗的难点^[9-10]。

中医并没有感染性休克这一病名，依据其临床特点和病程演变，将其归属于中医“厥脱证”范畴，为脏腑衰败、正气耗脱、气血逆乱导致的急危病症，如《伤寒论》厥阴篇言：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥，厥者手足逆冷是也。”治疗应回阳救逆、益气固脱 ^[11]。

参附注射液来源于传统中药参附汤，仅由红参、附片两味药物组成。方中红参性甘、微苦、平，有大补元气、回阳固脱、益气摄血之功效；附子性大热、味辛甘，有补火助阳、回阳救逆、散寒止痛之功效。两药相伍，上温心阳，下补命火，中助脾土，力效专宏，主要用于阳气暴脱之厥脱证。参附注射液是由红参、附片经现代制药工艺提取制成。现代药理研究表明起主要作用的是红参中的人参皂苷和附子中的乌头类生物碱 ^[12]。参附注射液可以增强心肌收缩力，提高平均动脉压，增加微循环血量，改善组织灌注^[13]，同时可以提高氧输送、氧耗、氧摄取率，改善组织氧代谢，增加组织缺氧耐受力，降低血乳酸^[14]，此外参附注射液还可以清除氧自由基，抑制脂质过氧化物产生，减轻炎症反应对细胞的伤害。目前参附注射液被广泛用于休克、心肺复苏、急性心肌梗死、心力衰竭等急危重症。针刺外治法在治疗急危重症方面具有起效快、操作简单、调节全身气血阴阳平衡的优势。早在《黄帝内经》就已十分重视针刺治疗，尤其在急救的领域，认为针灸、砭石治疗奏效快，可应急。《针灸便览》指出：“缓病仍以方药治之，急症即以针法奏效。”说明急救外治中针刺法是重要手段之一。本研究选取了具有回阳救逆、补血益气功效之腧穴：关元、内关、三阴交和肾俞，治疗厥脱证有其理论基础。“关元”穴，在下腹部前正中线上，脐中下三寸，为机体元阴元阳关藏之处，属任脉。任脉总任一身之阴经，调节阴经气血，为阴脉之海。针刺关元有培肾固本、补益元气、回阳固脱之功效。“内关”穴为手厥阴心包经之络穴，可沟通表里两经，通于手少阳三焦经，心包主调节阴血，三焦主调节阳气，故内关穴有调节心之阴阳气血的作用，能维持心之阴阳的平衡。其次内关又为八脉交会穴之一，与阴维脉脉气相通，因此内关穴不仅可以治疗本经之病症，也可治疗阴维脉之病症。阴维脉主要维系诸阴经，主一身之里，调节气血之盛衰。有研究表明针刺内关可改善血管内皮细胞功能，减少炎症因子的释放，改善心功能^[15]。三阴交是脾肝肾三条足阴经的交会穴。脾化生气血，统摄血液，肝藏血，肾藏精固肾气，针刺该穴可调补脾肝肾三经气血。有研究表明关元及三阴交能调节多个系统功能，不仅能提高休克动物对组织缺血、缺氧的耐受性，还能调节稳定血压，具有抗休克和改善低血压的作用^[16]。肾俞穴为肾之背俞穴，内应肾脏，为肾气在背部输注转输之处，肾为先天之本，五脏之根，肾藏精，主生殖与生长发育、主骨生髓，通于脑，具有温补元阳、补肾益气之功效。现代研究发现对肾俞穴进行针刺能提高网状内皮系统的吞噬功能，增强机体免疫力^[17]。故选取关元、内关、三阴交、肾俞四穴进行针刺，能调节五脏六腑之阴阳，调动周身气血之运行，先后天并补，气血生化有源，脏腑经络充盈。诸穴共用，益肾健脾，补血益气、扶阳救逆。

《理瀹骈文》言：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳，医理药性无二而法则神奇变化”。说明外治法与内治法治疗原理和目的是一致的，均遵循中医辨证论治原则，即辨证用药，辨证取穴。针药并用，源远流长，早在《黄帝内经》中就已提出，古代医家更是重视针药结合，用于治疗疼痛性疾病，神经功能障碍性疾病及精神情感性疾病等等。随着时代发展，针药并用相关研究越来越多，可靠的证据也越来充足，其治疗范围不断增宽，并在重症医学领域逐渐崭露头角。厥脱证，五脏六腑衰败，气血逆乱，阴阳即将离绝，单用药治疗效果不甚理想，采用针药并用治疗方法，内服中药以直达病所，祛邪扶正，外用针刺以通经活络，调节周身气血，内外同治，相辅相成，疗效更加显著。

本研究通过参附注射液联合针刺外治法对感染性休克展开治疗，结果显示，治疗后，观察组的PCT、CRP、IL-6水平明显低于对照组（P < 0.05），说明参附注射液联合针刺外治法可有效降低炎症因子水平；观察组OI、ScvO₂均高于对照组（P < 0.05），Pv-aCO₂、Lac低于与对照组（P < 0.05），说明参附注射液联合针刺外治法可有效改善组织灌注，改善缺氧状态；治疗后观察组血管活性药物使用时间、EGDT达标时间及28 d病死率均低于对照组（P < 0.05），提示参附注射液联合针刺外治法可缩短血管活性药物使用时间，改善临床预后，降低病死率。治疗后两组IL-1水平差异无统计学意义（P > 0. 05），说明IL-1水平可能与感染性休克发生机制关系不大，参附注射液联合针刺外治法不能影响细胞因子IL-1水平。

综上所述，应用参附注射液联合针刺外治法治疗感染性休克，可有效降低炎症反应，改善组织缺氧，缩短血管活性药物使用时间，降低病死率。这体现了针药并用对感染性休克的治疗优势，为疑难重症开辟了新思路，值得临床推广和进一步探索。