膝骨关节炎(KOA)是1种具有软骨被破坏、变性以及骨质增生等特征的慢性关节病，在临床上以膝关节疼痛和不同程度的功能障碍为主要表现，部分伴有关节肿胀、积液，并严重影响患者的生活质量^[1-2]。中国目前KOA患病率为21.51%^[3]。Cui等^[4]通过统计分析发现，KOA的患病率和发病率随年龄的增长而增加，在70~79岁时达到高峰。除年龄因素，KOA还具有其他多种致病因素^[5]。这些因素包括：个人年龄、性别、肥胖、家族史、体质等^[6]。除上述病因，KOA还往往伴随下肢力线的异常。Nakazato等^[7]通过计算3组足部力线指标：前足力线(拇指外翻角)、中足力线(舟骨/足比率)以及后足力线(小腿至足跟部对线)并进行对比发现，KOA相关症状与中足力线相关，较低的足舟骨高度可能与缓解KOA患者症状相关。当下肢力线出现异常时，会加重膝关节局部症状，对膝关节局部骨与软骨、韧带、肌肉组织造成影响。

针对KOA患者，中医骨伤科学将KOA的病因总结为“骨不正”“筋不柔”与“肉不实”，并将“筋骨肉”的论治与“肝肾脾”相结合。

KOA并非单一组织结构遭到破坏，而是整体系统长期处于失稳状态。针对这种情况，在KOA早期，可以进行一些系列保膝手术治疗，如：胫骨高位截骨术(HTO)与膝关节单髁置换术(UKA)。由于KOA的病位并不单一，而是在“筋、骨、肉”等方面均有体现，因此在治疗时需要选择1种能够全方位考虑病变情况，并能指导进行系统治疗的理念，而“筋骨肉理论”正是符合这一要求的基本理论。因此HTO和UKA在“筋骨肉理论”指导下可以对手术有更高层次的要求，并追求更好的疗效。

1 “筋骨肉理论”的内涵

“筋骨肉理论”来源于《灵枢·经脉》：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”“骨正、筋柔、肉实”是“筋骨肉理论”追求的目标，该理论认为骨强而有力，用以支撑躯体，并维持其稳定性；筋不仅坚固而且具有韧性，用以约束骨骼；肉则类似屏障具有保护功能，它能有效缓冲外力作用，三者相辅相成，即达到“骨正、筋柔、肉实”的生理状态^[8]。如果“筋骨肉”三者其中之一出现病变，势必影响“筋骨肉”整体的稳定。因此在治疗过程中不应该只着眼于显而易见的病变部位，而应该从筋骨肉整体出发，重视内在联系，“骨正”则“筋柔肉实”，“筋柔”则“骨正肉实”，同理“肉实”则“骨正筋柔”。在治疗过程中对“筋骨肉”这一整体足够重视，才能取得较好的治疗效果。这是符合中医整体观念的治疗思想。《素问·五脏生成》记载：“诸筋者皆属于节。”说明筋与骨的关系，二者是密不可分的。当“筋”出现病变时，不应该只考虑“筋”的问题，同时也需要考虑骨是否有病变。治疗时同理，不应该忽略“骨病”在“筋病”中的重要作用，应该重视二者间的相互联系，辨证施治。《素问·痿论》记载：“宗筋主束骨而利机关也”，进一步阐述了筋与骨的关系。筋缠绕在骨的周围，对关节的正常活动起到调节作用。长时间的关节紊乱导致患者活动受限，进而引起肌肉含量下降，“肉”也会受到影响。因此“筋骨肉”这一整体在关节内的联系十分紧密。《说文解字》记载：“筋，肉之力也。”说明“肉”发挥正常生理功能需要借助“筋”实现。这再次印证“筋骨肉”三者的统一性，他们相互联系、相互作用、相互依赖。“筋骨肉”是一个统一的有机体，三者在各自领域各自发挥不同的作用，但其作用机制之间相互联系，密不可分，如果其中之一运行异常，则“筋骨肉”这一整体系统的运行会出现停滞^[9]。

2 “筋骨肉理论”与KOA发病的相关性

KOA的病理生理学研究与“筋骨肉理论”相吻合，而“筋骨肉理论”从“骨正、筋柔、肉实”三个角度又分别与肾、肝、脾的论治密不可分。“肝肾脾”的亏虚和“筋骨肉”失养是KOA的主要病因^[10]。

2.1 肝血亏虚，筋失其柔

《素问·痿论》载：“宗筋主束骨而利机关也。”西医中对“筋”的定义是指附着于骨骼上的肌肉、肌腱、韧带、筋膜等软组织，是关节结构的重要组成部分^[11]。若“筋不柔”则可能导致关节面的应力过度集中，进而引发软骨的退变，导致关节内的生理结构改变，压迫并刺激神经，最终导致膝关节周围出现疼痛^[12-13]。肝在体合筋，筋脉的正常运行离不开肝血的充养，若肝血亏虚则易导致筋脉失荣，膝为筋之府，筋病则易导致膝痹。因此，任何导致肝血亏虚、精血不足、筋失所养等最终导致机体无法正常调控膝关节生理活动的因素，都是KOA的病因，而其对于“筋”的损伤则具体体现在“筋失其柔”。目前许多KOA研究已经开始重视肝肾亏虚对于该疾病的影响，例如何晓芳等^[14]通过对110例KOA患者的超声检查及证型研究显示，肝肾亏虚证KOA患者病情更为严重，证明了“肝血肾精失充，筋骨不得濡养”，说明“治肝”在治疗“筋不柔”过程中的重要性。除了关节内软骨、结缔组织的损伤，KOA通常还包括：膝关节周围软组织损伤，这些都是“筋”的损伤。因此在分析“筋”的病因时，需要重视肝病对于“筋”的影响。

2.2 肾精亏虚，骨失其正

《素问·阴阳应象大论》载：“肾生骨髓，在体为骨。”骨髓产生于肾，而它又负责人体全身骨骼的滋养，汪小健等^[15]提出的“肾虚髓萎”理论从西医角度重新思考骨与肾的关系，创立了“调髓法”治疗KOA。由此可见，肾在KOA的发病中起到重要作用。肾藏肾精，无论是构成胚胎发育的“先天之精”，亦或是维持正常生命活动，濡养四肢百骸的“后天之精”，都依赖肾藏精的功能。肾精亏虚无法生髓养骨，骨弱髓虚，正气亏虚恰逢感受外邪，痹阻经络，合而为病。此时，关节内可能出现骨性结构的缺失及骨组织成分的改变等损伤，即“骨”的损伤。基于上述理论可以总结得出，肾精亏虚是KOA发病的重要病因，如果“正气存内”则“邪不可干”，肾精亏虚导致人体“正气不足”，感受外邪，合而为病。从力学角度对KOA成因进行分析发现，关节损伤、关节周围肌肉力量的缺失、下肢力线不正等因素进一步导致关节内软骨继发性损害。这些都是KOA发病过程中对“骨”的损伤^[16]。“骨”的损伤离不开“肾”的失调，因此将KOA中骨病的病因总结为“骨失其正，肾精亏虚”。

2.3 脾胃虚弱，肉失其实

《黄帝内经》在多处都有对于脾与肉关系理解的论述，如“脾主身之肌肉”“脾藏肌肉之气也”。《素问·太阴阳明论》记载：“今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾主运化，水谷精微依赖脾胃的运化功能，才能濡养四肢百骸。如果脾脏运化功能失常，脾气不升，胃气不降，水谷精微无法输送到全身各处，则筋、骨、肉都会受到影响，无法正常发挥功能。韩清民等^[17]的研究发现，脾虚状态下，骨骼肌肌纤维明显变细，肌肉蛋白代谢呈负平衡状态。除此之外，骨骼肌产生的肌动蛋白已被证实有促进软骨生成和抗炎的作用，它与骨和软骨在分子水平上相互影响，是KOA疾病进程的重要影响因素^[18]。Mohajer等^[19]通过对大腿横截面核磁共振成像(MRI)的研究发现，KOA患者的股四头肌横截面积减少，肌肉内脂肪组织增加，这些“肉不实”的变化也被确认为与KOA相关症状的恶化及被迫进行TKA的危险因素相关。上述分析结果说明KOA患者存在“肉”的损伤，“肉不实”会导致膝关节稳定性受到影响，进而影响骨与软骨的生理活动。因此“肉”的损伤离不开脾胃虚弱的影响，脾胃虚弱导致水谷精微无法正常生成，自然对四肢百骸的濡养作用随之减弱，因此造成“肉不实”的现况。

KOA发病过程与“筋、骨、肉”三者密不可分，他们既需要对症治疗，又不能忽略系统治疗。这与“筋骨肉理论”的思想是一致的，它说明“筋骨肉”既是分别存在的重要个体，有独立的生理作用，又需要同时满足“骨正、筋柔、肉实”的生理基础，才能使骨关节处于动态平衡的健康状态，缺一不可。

3 KOA手术治疗对“筋骨肉理论”的应用

HTO、UKA是KOA患者的病情仍处于早期阶段的手术治疗方法，主要是通过改变与膝关节正常运动相关的骨与软骨，达到修正下肢力线的目的，并重新分配下肢应力负荷。

3.1 “筋骨肉理论”在HTO中的应用

HTO已被广泛用于改变下肢负重轴，将其由膝关节内侧间室转移到未受影响的外侧间室，以此来矫正内翻畸形，开放楔形胫骨高位截骨术(OWHTO)作为HTO的一种类型目前逐渐流行并取得良好的临床效果，它可以在修复软骨的同时有效改善预后情况^[20]。HTO不仅可以矫正关节软骨因生物力学环境失稳所产生的异常结构，还可以改善软骨再生的力学环境，在一定程度上发挥其生化优势^[21]。HTO对膝关节使用较为频繁的患者有很高的适配度^[22-23]。HTO的优点是能够尽可能长时间的保留膝关节、机械轴矫正效果大，同时可以避免或推迟TKA^{[20, 24-25]}。

内侧间室KOA是最容易引起KOA患者下肢力线异常的因素，其原因是下肢机械轴落位于解剖轴的内侧，即膝关节内翻畸形。膝内翻程度每增加1°，内侧间室负荷会相应增加6%，这无疑会进一步破坏膝关节内骨与软骨组织，损伤膝关节韧带^[26]。除此之外，受下肢力线异常影响，肌肉运动也会受到阻遏。Berchuck等^[27]在膝关节病变患者中观察到股四头肌、腘绳肌、腓肠肌等跨越关节的主要肌肉出现运动异常，而这些肌肉对于减轻前交叉韧带损伤及维持膝关节稳定性等方面发挥重要作用。康知然等^[28]的研究认为，股伸肌群的异常发力参与了膝关节内翻畸形的形成，即导致下肢力线出现异常，股伸肌群尤其是股四头肌紧绷程度加剧。Sosdian等^[29]的研究也表明严重KOA患者中膝关节内翻患者的生物力学性能较差，股四头肌力量较弱。上述研究说明膝关节内翻患者在“骨不正”的状态下对膝关节周围韧带、肌肉均造成损伤，即导致“筋不柔、肉不实”。此时需要一种治疗方法让患者重建膝关节的稳定环境。Murray等^[30]的研究表明HTO可以矫正错位、韧带重建，是治疗膝内翻以及骨与软骨重建的保护性手术。付强昌等^[31]的研究也表明HTO可以纠正下肢力线，有效改善肌肉代偿运动。

HTO通过截取胫骨从而改变下肢应力负荷，使患者下肢力线恢复正常，它可以有效治疗内侧间室KOA。股四头肌、腘绳肌、腓肠肌等与膝关节运动相关的肌肉在下肢力线恢复后能够明显改善肌肉的代偿运动，并促进其逐渐恢复正常运动模式。当肌肉力量逐渐回到正常值，膝关节核心肌群得到加强，前交叉韧带等膝关节周围韧带和结缔组织也逐渐恢复其应有的生理功能，最终达到“骨正、筋柔、肉实”的生理状态。在“筋骨肉理论”指导下，HTO应该更注重在对于内翻矫正角度的计算，对下肢力线、下肢角进行更精密的计算后再进行手术。胡鸿鹏等^[26]通过对膝关节内翻畸形患者的胫骨角和胫骨旋转角之间关系进行测算，发现年龄越大的患者胫骨旋转角越小，K-L分级越高的患者胫骨旋转角也会越小。张海龙等^[32]通过膝关节CT三维数据模拟OWHTO的手术过程发现，在计算矫正角度时如果合页轴指向前外侧方向，这将导致术后胫骨内旋增加，并且增加内翻矫正角度也会导致胫骨内旋进一步加重。因此，进行HTO手术时需要设计合适的截骨线，找到适合的矢状面与合页轴方向夹角，以此精密计算需要矫正的内翻畸形角度。在术前精密计算矫正角度，在术中进一步追求“骨正”，才能在术后避免胫骨平台后倾角的改变，防止其改变前交叉韧带张力，甚至导致术后重建韧带失败^[33]。HTO在矫正错位、韧带重建的基础上矫正下肢力线，使肌肉恢复生理功能，这一追求“骨正、筋柔、肉实”的过程与中医治疗膝痹的理念相似。例如匡建军^[34]在治疗膝骨关节炎的过程中注重筋骨肉三者联系，他认为在KOA中，骨是构成关节主要内容；筋牵引、固定骨骼活动方向，并传导肌肉力量实现运动功能；肌肉可以保护筋骨、血脉，并为关节运动提供动力，三者保持动态平衡。“筋骨肉并重”作为“筋骨肉理论”中的核心观点，适用于HTO治疗过程。

纵观HTO治疗KOA的过程，它通过胫骨高位截骨达到“骨正”的目的，在此基础上恢复下肢力线，促进肌肉恢复“肉实”，最后重建韧带使其恢复功能，达到“筋柔”。KOA患者恢复“骨正、筋柔、肉实”的生理状态后，病情得到缓解，回归正常生活。

3.2 “筋骨肉理论”在UKA中的应用

1968年Ahlbäck^[35]发现85%的临床骨关节炎(OA)膝关节存在孤立的内侧室退变后，UKA被提出，从而彻底改变了膝关节置换术。UKA自问世以来，其疗效稳步提高^[36]。UKA是一种重建手术，以人工结构代替磨损的部分关节面，整个过程保留健康的部分。UKA中保留双交叉韧带可以提供更正常的力学结构，并有助于增强患者膝关节的功能^[37]。对于疼痛感觉相对独立的膝关节前内侧骨关节炎的患者，UAK有较好的手术效果^[38]。

膝关节稳定性的维持与骨和软骨、膝关节周围韧带、关节囊内的静力性平衡以及膝关节周围肌肉力量的动态平衡密不可分，高质量的肌肉群有利于维持下肢力线的稳定，以及参与关节的正常运动^[39]。KOA患者从初期“骨不正、筋不柔、肉不实”的系统失衡状态，通过替换膝关节表面已被磨损的软骨组织为金属假体或高分子聚乙烯等耐磨垫片以恢复膝关节内骨与软骨的功能，以达到“骨正”的目的，同时清理髌骨内侧、股骨内侧缘及髁内窝两侧的骨赘及周围增生结缔组织，松解内侧副韧带，以达到“筋柔”，最终达到调整患者下肢力线的目的，实现股伸肌群生理功能的恢复，此为“肉实”。Kurowicki等^[40]的研究表明股四头肌和腘绳肌力量在UKA术后得到有效改善，说明通过UKA可以有效改善KOA患者肌肉功能，恢复正常生活。

目前UKA技术趋向成熟，但对于单髁置换膝关节假体半月板衬垫的选择目前仍有较多讨论。张文涛^[41]认为，内侧活动平台单髁假体在术中置换难度较高，需要保持垫片脱位平衡，且术后也易发生垫片脱位，相比之下使用内侧固定平台单髁置换可以有效减少术后并发症，安全性偏高，有利于患者术后恢复。但是钱军等^[42]认为，固定平台局部应力较为集中，可能会增加假体磨损程度，并在此基础上通过对77名接受OxfordⅢ活动性平台假体置换的KOA患者的研究，发现活动性平台能够有效缓解临床症状，改善膝关节功能，近中期疗效满意。在“筋骨肉理论”指导下，应该更关注活动平台假体与固定平台假体对于“筋骨肉”整体的影响性。活动平台的垫片更容易脱位，脱位后导致下肢力线再次改变，可能对周围韧带及肌肉组织造成二次损伤，影响后续翻修。相比之下固定平台能提供更为稳定的力线结构，推迟翻修时间，应用价值较高。UKA通过置换假体改善膝关节局部骨与韧带环境，这是“骨正”与“筋柔”的体现，通过“筋骨肉理论”指导，应该进一步改善下肢力线以恢复患者肌肉功能，使其达到的“骨正筋柔肉实”的状态。膝关节功能的恢复需要“筋骨肉”整体的功能恢复。正如谢平金等^[43]对于KOA治疗与预后的总结：“筋骨肉”并重贯穿KOA防治全过程，“筋骨肉”之间的动静力平衡决定了KOA的发生、发展、治疗与转归。UKA治疗需要在“筋骨肉理论”的指导下选择合适的施术方式，并重视下肢力线的恢复。

《素问·六节藏象论篇》记载：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。”“筋骨肉理论”指导下的UKA更重视对于骨与软骨、关节内韧带及参与膝关节运动的肌肉组织的保护，追求“骨气以精”的生理状态。

3.3 “筋骨肉理论”对HTO与UKA手术的指导意义

通过上述论证可以发现，“筋骨肉理论”对两种手术术后的要求是达到“骨正、筋柔、肉实”的稳定状态，而达到这一要求的前提是必须从“筋骨肉”整体观念去思考施术方式，两种手术均应在重视“骨”的修正的基础上，重视下肢力线的重建，为“筋柔、肉实”创造条件，而不是仅关注术后膝关节骨性结构的恢复，错误的认为仅符合影像学诊断标准即手术成功，而忽视“筋”与“肉”在KOA患者恢复正常过程中起到的重要作用。这就要求术者在早期手术设计时纵览大局，进行HTO前重视内翻矫正角度的计算，例如通过上文提到的膝关节CT三维数据模拟OWHTO的手术进行计算；而进行UKA时选择固定平台单髁置换能提供更为稳定的下肢力线结构，避免对膝关节周围韧带及肌肉组织的损伤，更符合“筋骨肉理论”的指导思想。

4 结语

“筋骨肉”理论从《灵枢·经脉》发展至今，对骨伤科的治疗理念起到引导作用，《素问·生气通天论》又记载：“骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。”说明筋与骨的关系^[44]，骨正筋柔肉实则运动自如。《杂病源流犀烛》记载：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮为一身之关钮，利全体之运动者也。”说明筋骨肉三者构成并调控关节运动，针对KOA患者需要将筋骨肉作为一个整体进行辨证施治^[45]。KOA的发病过程不仅包含关节软骨的机械变性，还覆盖整个关节的结构和功能改变，包括：滑膜、半月板、关节周围韧带和软骨下骨^[46]。这些组织如果受到损伤，无法正常发挥正常生理作用，则最终会导致“骨不正”“筋不柔”“肉不实”。HTO与UKA在“筋骨肉理论”指导下，对骨与软骨进行修复，在此基础上修正下肢力线，重建膝关节周围韧带，围绕“筋骨肉”改善膝关节环境，最终达到“骨正、筋柔、肉实”的理想状态。