肠易激综合征(IBS)虽是良性功能性胃肠道疾病，但因具有反复发作的特点，严重影响了患者的生存质量，给患者造成了严重的身心和经济负担。西医对IBS多以对症治疗为主，治疗效果易反复。根据临床症状，可将本病归属于中医的“泄泻”“洞泄”“便秘”“腹痛”等范畴，多位医家认为其病位在肠，与五脏功能失调相关。文章基于“脏腑别通”理论，意从心与胆相通、肝与大肠相通、脾与小肠相通角度出发，借此深刻阐述IBS与“脏腑别通”理论的联系性，进一步探讨IBS的病因病机及治疗。

1 理论源流及内涵阐释

“脏腑别通”理论始见于《孙氏思邈五脏旁通明鉴图》，称“五脏旁通”^[1]。明代李梴在《医学入门·脏腑条分》转引《五脏穿凿论》并解注脏腑相通之具体理论：“心与胆相通……肝与大肠相通……脾与小肠相通……此合一之妙也。”清代唐容川受西医影响，认为脏腑可通治是基于解剖上气血流通。现代医家杨维杰根据内脏经脉在功能中的相互关系，提出“脏腑别通”理论由六经开阖枢理论推衍而来^[2]，实乃气化相通，并将其广泛应用于临床针灸治疗，如针肝经之太冲穴治腹中痛泻、小肠经腕骨穴配伍脾经阴陵泉穴共奏健脾利湿之功等。

足少阳之别属胆贯心，心经与胆经共同循行于腋部、咽喉、颧骨及目^[3]，而解剖上胆道与心的传入神经纤维在第5~8胸椎处重合，两者同受自主神经支配^[4]。此外，“心者，五脏六腑之大主也……凡十一脏，皆属于胆”。心和胆皆可主导脏腑；又“胆气通于心”，胆中精汁上化成气，可助心生血。基于此论，现代医家予瓜蒌薤白半夏汤、泻心汤治疗急慢性胆囊炎、胆道出血等^[5-6]，疗效显著。脾与小肠共同影响消化吸收过程。脾主运化，统括小肠的受化功能，小肠赖脾肾阳气的温煦方能化物；而小肠泌别清浊的功能为脾的运化升清提供了物质基础。尹朋等^[7]发现脾虚型大鼠小肠的结构明显变化，由此可见脾与小肠之间在病理方面亦密不可分，病变时两者亦互为传变。肝主藏血，大肠主津，津血同源，血可化津、津能生血；肝主疏泄，大肠主传导糟粕，两者共治排泄等消化病。《中西汇通医经精义》记载：“大肠传导，全赖肝疏泄之力……所以肝病宜疏通大肠，以行其郁结也。大肠病如痢症、肠风秘结、便毒等症，皆宜平肝和血润肠，以助其疏泄也。”西医认为肠道和肝脏胚胎学起源相同，且两者共同参与机体免疫，维持机体稳态^[8]。

2 “脏腑别通”与IBS的病机联系

IBS以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯如频率和(或)粪便性状改变。根据患者排便异常时的主要粪便性状，罗马Ⅳ标准将IBS分为腹泻型、便秘型、混合型和未定型4种亚型^[9]。IBS的病理生理机制尚未被完全阐明，目前认为是胃肠动力紊乱、内脏高敏感、肠道炎症和肠道菌群失衡等多种因素共同作用引起的肠-脑互动异常^[10-13]。从中医观点考虑，IBS的发病基础在于先天不足或后天失养，情志、饮食、外邪等是其发病的主要诱因，关键病机是脾胃虚^[14-15]，心神乱、肝气郁是导致IBS相关病症的重要原因。病性总属虚实夹杂，病位在大肠，发病与脾(胃)、肝、心均密切相关。

2.1 先天不足，后天失养，脾胃虚弱，菌群失调

肠-脑轴是肠道与大脑间的双向信息交流网络。肠道菌群被视为肠道与大脑之间的机械联系，肠道菌群失调可激活胃肠道免疫反应，进而影响中枢神经系统^[16-17]。大脑也可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴调控、改变肠道菌种比例，调节胃肠功能^[18]。与健康人群不同，IBS患者肠道微生态失衡，肠道菌群构成比例和代谢产物活性均改变。因IBS患者先天不足、气血本亏或后天失养、日久脾虚、生化乏源，气不足则驱邪外出之力弱，代谢产物滞留肠腑，如丙酸、丁酸等^[19]；血不足则难养肠腑，益生菌难以定植，链球菌、大肠埃希菌等兼性厌氧菌比例升高^[20]。

2.2 心胆失主，脏腑神乱，而致内脏高敏感

心任物为神志之主，胆行决断之职。心胆相通，共主脏腑，若心主神志、胆主决断功能失常，则各脏腑神乱，机体无法正确识别、判断外界的刺激，“自我保护”而过度反应，则可表现为内脏高敏感状态^[21]。内脏高敏感即因机体内脏疼痛阈值降低而对生理性或伤害性刺激产生强烈反应的现象^[22]，是IBS的核心发病机制^{[13, 23]}。西医认为其可能受新型厌食神经肽Nesfatin-1通过肠-脑轴调控^[24]。

2.3 肝失疏泄，脾失运化，气血失常，胃肠动力紊乱

肝主疏泄，畅达气机，协调脾胃气机的升降运动，共同作用影响饮食物的消化、吸收、转输，化生气血，气行推动，血脉濡养，一同决定胃肠动力的强弱。若肝失疏泄，气行不畅，则无以推动肠行，而致腹痛、腹胀；肝之疏泄太过，又可致肠鸣、腹泻。脾胃虚弱者，气血生化乏源，则肠腑失养，动力减弱。而脾虚日久，化生湿邪者，或阻于肠腑，有碍肠运；或水湿不化，肠道清浊不分。故肝失疏泄，脾胃虚弱，气血生化乏源或运行失常，则胃肠动力过强或不及，而致腹泻或便秘。

2.4 情志、饮食、外邪刺激，肠腑状态失衡 2.4.1 情志内伤，肠腑失衡，互为因果

研究表明情志异常可致IBS的发生，又是其伴随症状。IBS患者合并精神心理症状概率高于正常人，而合并精神心理疾病的IBS患者胃肠道症状更重^[25-27]。《三因极一病证方论·泄泻叙论》中亦言情志失调可引起泄泻。心藏神，为五脏六腑之大主，心神是生命的主宰，各种情志活动的产生，都是在心神的统帅下，各脏腑精气阴阳协调作用的结果，故七情过激伤人发病，首先作用于心神。肝藏血而主疏泄，调畅气机，促进和调节气血运行，因而肝在调节情志活动，保持心情舒畅方面，发挥着重要作用。脾为气血生化之源，藏营而舍意，在志为思，思虑、记忆等精神活动皆与脾密切相关。而各类肠道症状影响患者正常的社会生活，且疾病易反复，患者心理、经济负担重，则情志难畅。

2.4.2 饮食不节，伤脾碍肠；外邪侵袭，直犯肠腑

饮食因素是诱发或加重IBS症状的主要因素^[28-30]，多因食物过敏、难消化、高脂油腻、刺激促炎物质释放^[31]，直接伤及脾胃、肠腑，以致脾胃运化、肠道传化功能失常。而低FODMAP饮食，即低可发酵的单糖、双糖、低聚糖和多元醇等，因不容易经胃肠道消化与吸收，对肠道造成的影响相对较小，可促进IBS患者胃肠道症状改善，减缓病情的同时可提高其日常生活质量^[32-34]。外感寒湿暑热之邪可伤及脾胃，使脾胃升降失司；或直接侵袭肠腑，导致肠络受损、肠运失常，而成泄泻或秘结。肠道感染是我国人群患IBS的重要危险因素^[35-36]，有肠道感染史者IBS的患病风险增加。各种细菌、病毒感染均可引起肠免疫系统反应，导致肠道功能紊乱^[37-38]。

3 “扶脾胃、调肠腑、养心神、理气机”论治IBS

IBS以脾胃虚弱为本，以大肠传导失常为标，心神乱、肝气郁是其关键环节，不良情志刺激、不当饮食习惯、感受外邪刺激为主要诱发因素，故应扶脾胃、调肠腑，并以养心神、理气机为治疗大法，标本兼治。

3.1 扶脾胃并治传变

IBS病位在肠，主受脾胃调控。脾气亏虚者，可以《古今医鉴》所载参苓白术散为基础方，益气健脾，陈皮一味又加理气之功。脾虚易致湿邪侵犯，加之情志影响，郁而化热，脾胃湿热者，可方选葛根芩连汤、香连丸等。脾为后天之本，肾为先天之本，相互为用。若脾虚化源不足，五脏之精少而肾失所养，日久肾阳虚衰则脾失温煦，运化失职，可致泄泻、虚秘等病证，治则选用四神丸、理中汤、真人养脏汤、桃花汤等。

3.2 调肠腑则标可除 3.2.2 泄者安肠

腹泻型IBS基本病机为脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传化失司。故腹泻型IBS当治以健脾化湿，佐以分消、导滞、固涩等法，以达安肠止泻的目的，临床应重用白术、仙鹤草、茯苓、薏苡仁等品。同时应注意风药的运用。脾气不升是慢性泄泻的主要病机之一，风药轻扬升散，同气相召，脾气上升；风药又具有燥湿之性，湿邪去，脾运复，清气上升，泄泻自止。

3.2.3 秘者通肠

便秘型IBS的基本病机为邪滞日久，气血皆虚，肠失温润，推动无力，大肠传导失常。治以养正为先，主用益气养血之法，酌情施以泻热、温通、理气之法，辅以导滞之品，标本兼治，以通为用。临床可选用益气润肠、养血润燥、滋阴增液、温通开秘等法，配以火麻仁、苦杏仁、桃仁、瓜蒌仁等润肠通便之品。便秘有时往往引起头晕、头胀痛、失眠、烦躁易怒等，又宜清肝通便，草决明、芦荟为常用之品。

3.3 泻胆肠以养心神

心神以清明为要，虚火上炎则心神受扰。《医学入门》言：“常人二便由心所主，病则不能从令……降火邪二便自顺。”心本已与小肠相表里，又别通于胆，故心火可通过泻小肠、利胆而清。若IBS患者出现口苦、心烦、失眠多梦等症状，可在健脾基础上合用黄连温胆汤以除胆热、清心火，或加用黄连、竹叶、连翘、灯心草、小蓟等药物。心阴血不足而致心火亢盛者，血行加速、心神不宁，可加用酸枣仁、柏子仁等养心安神药物。

3.4 理气机则痛自止

IBS患者最迫切需要解决的症状为腹痛，盖因饮食不节，损伤脾胃，升降失常；或情志不畅，则肝失疏泄，肝气郁结；或忧思伤脾，脾失健运，土壅木郁，总致脏腑气机不利，气血阻滞，“不通则痛”。治疗以“通”字立法，主指气机之通。治当疏肝理气，常加柴胡、香附、枳壳、木香、青皮、莪术等。

4 典型病案

患者男性，31岁，2023年8月17日初诊。主诉：腹痛、腹泻间断发作1年余。患者1年余前因连续加班工作、纳眠不规律1周后开始出现腹痛、腹泻间断发作，自服蒙脱石散、肠炎宁胶囊等足疗程后症状可稍缓解，每遇情绪压力大或进食辛辣、生冷后复发。发作期腹痛、腹胀，每日排便3~4次，质稀不成形，不伴有黏液脓血，伴排便急迫感，晨起发作较重，泻后痛减。自述曾于2023年6月28日行电子结肠镜检查：未见明显异常。口干口苦，纳呆，畏食生冷，眠差，入睡困难，多梦。自发病以来体质量下降3 kg。舌暗红，苔薄黄，舌根微腻，脉弦细。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻病，证属肝气乘脾，湿热蕴肠。治以抑肝扶脾，清热利湿，分消止泻。方以痛泻要方加减化裁，处方：白术15 g，白芍15 g，防风3 g，陈皮9 g，党参15 g，茯苓15 g，白扁豆12 g，山药15 g，醋北柴胡15 g，炙甘草15 g，香附15 g，砂仁6 g，木香10 g，黄连6 g；14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。服药期间嘱患者应清淡饮食，忌食生冷、辛辣、油腻之物，勿暴饮暴食，避免情志不畅、过度劳累及熬夜，建议患者规律生活日程，逐步建立运动习惯，适当锻炼。

2诊(2023年9月3日)：服上药14剂后，患者症状明显减轻，腹痛、腹胀感减轻，大便每日2~3次，质软成形，排便急迫感减轻。纳可，眠差，入睡困难，少梦。舌淡红，苔薄白，脉细略弦。上方去香附，加合欢花6 g，夜交藤6 g。继服14剂，煎服法同前。并嘱患者仍需注意饮食起居，避免情志内伤，静神动形结合。

3诊(2023年9月17日)：服上药14剂后，患者诸症均减轻，腹痛、腹胀感基本消失，大便每日1~2次，质软成形，偶有排便急迫感。纳可，眠欠安。舌淡红，苔薄白，脉略弦。遵效不改方之原则，守原方隔日服1剂，28剂，煎服法同上。

2023年11月12日末次电话随访，患者诉病情稳定，偶有腹痛、腹胀感，大便成形。嘱患者继续规律服用参苓白术散3个月，保持心情舒畅，遵循良好的生活习惯。

按语：患者为青年男性，饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾胃失和，运化无权，日久生湿，水湿内停；湿气蕴久化热则肠络受伤，大肠传导功能失常，则见腹泻。加之平素工作压力大，情志不畅，日久伤肝，气机不畅，故见腹痛、腹胀。土郁木乘，该患者以腹泻、腹痛、腹胀为主要临床表现，结合舌脉，提示虚实夹杂。以痛泻要方为主方加减，取其补脾柔肝，寓疏于补，扶土抑木之意。方中白术补脾燥湿以培土，白芍柔肝缓急以止痛，陈皮理气燥湿，醒脾和胃，防风升清燥湿，又为脾经引经药，4味药相合，脾健肝柔，痛泻自止。此患泄泻日久、体质量下降，脾虚之象较重，且此病易反复发作，故加裁参苓白术散，以增益气健脾之功，避免复发。又见口苦、眠差多梦，加少许黄连以清胆肠之热。首剂加用香附、砂仁、木香，以增行气之功，先解腹痛之症；复诊则加以养心安神助眠之药，避免心神失养而致反复。

5 结语

IBS是1种良性的功能性疾病，但易反复发作。其主要治疗目标是消除或缓解症状，改善生活质量，恢复社会功能^[10-12]。而中医治疗方案可基于整体观念，对该类病患进行个性化的疾病管理。文章基于“脏腑别通”理论，从阴阳属性、经络循行角度出发，阐明心与胆、脾与小肠、肝与大肠气血相通、疾病互传、互治互用的病机基础，并根据IBS不同分型的症状表现，强调扶脾胃、调肠腑是治疗IBS的出发点，养心调肝是控制IBS活动期症状、调节IBS伴生的不良情绪、减弱情志的关键环节。