缺铁性贫血(IDA)是指机体对铁的需求与供给失衡，体内贮存铁被耗尽，影响血红蛋白合成所引起的小细胞低色素性贫血，是妇女、儿童与老年人人群常见的血液系统疾病。该病对儿童生长发育、免疫功能、脑发育、认知和心理行为发育等均有明显影响^[1]，也可影响成人心脏结构、功能及左心室重构，诱发和加重成人冠心病、心绞痛等疾病^[2-3]，已构成严重影响国民身心健康的公共卫生问题^[4]。

IDA因以面色萎黄为主要特征，被命名为“萎黄病”^[5]。其治疗存在着“有效率高、治愈率低”的特点。文章基于“脾为气血生化之源”理论探讨IDA病因病机和临证要点，并通过病例分享，以期为IDA治疗及预防复发等提供帮助。

1 病因病机

《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·五藏别论》亦云：“胃者，水谷之海，六府之大源也，五味入口，藏于胃，以养五藏气。”《素问·经脉别论》则指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”这说明胃主受纳，脾主运化，同主水谷的消化、吸收与输布。”《灵枢·决气》中指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·邪客》进一步指出“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧……营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府”。上述论述明确指出，脾胃是生成血液的重要器官，同时强调消化与吸收的水谷精微物质必须通过脾脏才能输布到五脏六腑、四肢百骸，精微物质才能转化为清血。

而IDA发病关键在于水谷精微物质不足，使得转化血液能力下降或无法转化为血液，最终导致血液虚少而引起诸多临床症状。故凡能影响水谷精微物质吸收、利用、转化的因素均可导致IDA的发生与发展^[6]。此过程均与脾胃密切相关。所以本病病位主要在脾胃，脾胃同居中焦，同属中土，脾主升清，胃主降浊，脾主运化，胃主受纳，升降相因，纳化配合则气血生化无穷。凡饮食不节、药毒侵袭、劳倦过多、忧思日久等，损伤脾胃，健运失司，浊气升腾，脾胃功能失调，气血生化乏源可致本病。脾胃虚弱，胃不腐熟，脾失健运，饮食停滞为积；脾气亏虚，统血无力，导致出血，也会加重病情。脾虚证的客观化研究也表明，一些脾虚证的指标确与缺铁性贫血有关^[7]。

2 临证治疗

甘温扶阳法体现在张仲景《金匮要略》辨治虚劳病的治法策略中，尤其以小建中汤、黄芪建中汤为代表，运用甘温之剂建立中气，化生气血。正如唐宗海在《血证论》中指出小建中汤：“使中宫建立，则阳气化而上行，阴气化而下降。细按此方，乃健胃滋脾，以阳生阴之法。”又云：“归脾汤从此方重浊处套出，补中汤从此方轻清处套出。”可见后世补气生血皆效此法。基于甘温扶阳法补益中焦，化气生血，用于治疗缺铁性贫血可取得显著疗效。

2.1 甘温建中，健脾和胃，气血双补

IDA临床表现多以面色萎黄，体倦乏力，头晕耳鸣，心悸气短，失眠健忘，皮肤黏膜苍白，指甲色淡等虚损症状为主，总体为虚，虚在脾胃与气血。甘温建中、健脾和胃、气血双补是IDA治疗的关键。明代医家孙一奎在《赤水玄珠全集》中云：“血者，水谷之精气也，……补脾和胃，血自生矣。”明清温补学派的代表薛己也推崇仲景甘温扶阳法，重视甘温之品补益中焦，提出：“大凡血虚之证，或气虚血弱……必用四君、归、芪，或独参甘温之剂，使阳旺则阴生，其病自愈。”又云：“脾胃为气血之本。若阳气虚弱而不能生阴血者，宜用六君子汤。”临床多用香砂六君子汤甘温建中、健脾和胃，使阳旺而阴生，气生而血长，不仅能较快改善相关症状，而且能避免铁剂对消化系统的刺激，增强人体对铁质的吸收，达到治愈不反复的目的。同时根据病因病机，补血的同时兼于补气，以遵血为气母，气为血帅之意，益气以生血，养血以益气。在方药的使用上，不单用补血药，适当配伍补气药，即气行则血行，从而达到气血双补的目的，临床多用当归补血汤以气血双补。当归、黄芪配伍而成之当归补血汤亦有甘温扶阳、补益中焦之意，使阳气生阴血长。现代药理研究也表明，当归补血汤能够通过铁补充剂调节肝脏中铁代谢相关基因和蛋白的表达，提高血红蛋白水平，与铁补充剂联用时对缺铁性贫血有很强的改善作用^[8]。临证时脾胃虚弱型的IDA患者尤为常见，使用香砂六君子汤合当归补血汤加减，共奏甘温建中、健脾和胃、气血双补之功，治疗效果显著。

2.2 重视病因，有的放矢

针对IDA的发病特点，辨明病因很重要，是机体铁的摄入不足，铁的吸收不良，还是铁丢失过多，明确病因后有的放矢的治疗，祛除病因才能事半功倍。若单纯补铁、生血治疗，虽能暂时纠正贫血，但维持时间短暂，患者还会出现病情反复，贫血再现。对于机体铁摄入不足的患者，要合理膳食，积极补充铁剂；对于铁吸收不良的患者，要积极消除影响铁吸收的各种不利因素，比如喝浓茶引起本病的患者要禁茶；对铁丢失过多的患者，要积极治疗原发病，减少铁的丢失，如月经过多引起本病的患者应调理月经，寻找月经过多的原因，可采用先止血再补血的原则。

2.3 药食同源，膳食调节

IDA患者要合理膳食，保障充足和多样的食物供应，增加富含铁食物和铁吸收利用较高食物的摄入，主要是动物性食品，如动物的红肉、肝脏等，这些食品甘温者居多，甘温可助阳益气生血。同时要增加膳食中其他微量营养素的摄入，如维生素C、A、B₆、B₁₂、叶酸等均能影响人体铁的吸收利用和代谢功能^[9]。饮食宜温补而忌寒凉，温补类食物如荔枝、桂圆、羊肉等，也可服用归参炖母鸡、人参羊肉汤等药膳调节。荔枝、桂圆、羊肉、鸡肉、当归、人参等均为甘温之品，荔枝能健脾益气养血，《滇南本草》言桂圆益脾开胃、养血安神，《本草纲目》言羊肉可“暖中、补中益气、开胃健力”，鸡肉可“补虚温中”。归参炖母鸡主要原料为当归身、党参、母鸡等，以成温中健脾、补气养血之功。所以通过合理膳食不仅能补铁生血，也能甘温建中、健脾益气、养血补血，从而促进IDA的治疗。

2.4 防治一体，注重康复

IDA往往容易反复发作，如老年人的少食偏食、育龄期妇女的月经量多、慢性出血患者的反复出血、贫血纠正后未坚持巩固治疗等都可导致本病反复。所以在IDA患者治愈的基础上，还应注重未病先防、防治一体的治疗调护思想，并加强康复管理。在患者病情未反复之前，应以预防为主，针对病因给予对应的预防措施，老年缺铁性贫血患者应注意护理工作，合理膳食；容易丢失铁质的人群在饮食上注重补充铁质；继发的缺铁性贫血，应积极治疗原发病；当血红蛋白浓度、平均红细胞体积恢复正常后，根据个体化差异再康复治疗3~6个月^[10]。康复对提高IDA治愈率、降低复发率具有重要意义。康复方法有饮食调理、改变生活习惯、针灸推拿疗法、中成药等。在饮食调理方面：多食有利于提高铁吸收的食物，如红肉、鲜榨果蔬汁；避免服用抑制铁吸收的食物，如鞣酸(如茶、咖啡)、植物盐。在改变生活习惯方面：使用铁锅做饭；保持心情舒畅；适当运动；保持充足的睡眠等。李东垣引《黄帝内经》指出：春生夏长皆从胃出。若顺四时之气，起居有时，以避寒暑，饮食有节，及不暴喜怒以颐情志，常欲四时均平而无偏胜则安。不然损伤脾胃，阳气不能生长，春夏之令不行，五脏之气不生。在针灸推拿疗法方面，该疗法能改善症状和实验室化验指标，减少铁剂的不良反应，缩短疗程，提高疗效^[11-12]。个人也可以在医生的指导下采用温灸的方法进行，可取足三里、中脘、血海、气海等穴位。足三里位于足阳明胃经，胃之下合穴，《灵枢·五邪》云：“邪在脾胃，……皆调于三里。”中脘为胃之募穴，《针灸资生经》云：“凡饮食不思，心腹膨胀，面色萎黄，世谓之脾胃病者，宜灸中脘。”血海位于足太阴脾经，有养血活血之功。气海位于任脉，《铜人腧穴针灸图经》言其“治脏气虚惫，真气不足，一切气疾久不瘥，悉皆灸之”。温灸四穴可以温补脾胃、气血双补。使用中成药也是非常理想的康复方法，其有依从性好、携带方便、服用简单、疗效确切等优点，可在辨证施治的基础上选用，如心脾两虚证选用人参归脾丸，脾胃虚弱证选用补中益气丸。人参归脾丸和补气益气丸处方分别来源于《正体类要》的归脾汤和《内外伤辨惑论》的补中益气汤，均从小建中汤中套出，是后世对张仲景甘温扶阳法的继承和发展。由此可见，在IDA的防治和康复过程中，顾护和温补脾胃以阳生阴长非常重要。

3 典型病案

患者女性，32岁，2022年6月7日初诊。主因“周身乏力、心悸、气短反复发作5年，加重3 d”就诊。患者5年因突发周身乏力、心悸、气短就诊于外院，诊为“缺铁性贫血”，予多糖铁复合物口服治疗。服药后患者症状略减轻，但胃部不适且持续不减，患者间断服药治疗，上述症状反复发作，月经期较明显。3天前患者月经来潮后，自觉周身乏力，心悸不安，动则喘息气短，为求中医治疗就诊。患者自诉既往月经28 d 1行，持续约10 d，月经量多，色暗红，无饮茶嗜好，否认胃炎、消化性溃疡等慢性病史。症见：面色萎黄，倦怠乏力，心悸气短，纳呆食少，大便溏薄，每日2次，夜寐欠安，舌淡，苔白，脉沉细。查血常规示：白细胞数6.8×10⁹/L，红细胞数2.9×10¹²/L，血红蛋白浓度79 g/L，血小板数355×10⁹/L，平均红细胞体积70.1 fL，平均红细胞血红蛋白含量22.1 pg。近期外院查妇科彩超未见异常。西医诊断：缺铁性贫血；中医诊断为：萎黄病、心脾两虚证。治法：扶阳建中、益气健脾、补血养心。方用归脾汤加减：炒白术15 g，生黄芪30 g，太子参20 g，当归10 g，茯苓20 g，远志10 g，酸枣仁10 g，木香(后下)6 g，龙眼肉10 g，山药20 g，莲子20 g，阿胶(烊化)12 g，炒鸡内金10 g，焦山楂10 g，白芍15 g，山萸肉15 g，海螵蛸(先煎)20 g，炙甘草6 g。予中药汤剂14剂，每日1剂，水煎服，每次150 mL，每日2次。配合多糖铁复合物、维生素C等药物口服。2诊(2022年6月21日)：月经持续8 d，乏力、心悸气短较前减轻，纳食增加，睡眠好转，仍便溏，每日2次，无胃痛、烧心等胃脘不适之症。复查血常规：血红蛋白浓度90 g/L，平均红细胞体积76.1 fL。原方去白芍、山萸肉、海螵蛸，易山药为炒山药，加芡实15 g，党参15 g。再进14剂。3诊(2022年7月5日)：月经第3天，月经量较前减少，乏力、心悸气短较前明显减轻，纳可，寐安，大便稀，每日1次，无胃脘不适。复查血常规：血红蛋白浓度105 g/L，平均红细胞体积78.1 fL。原方去酸枣仁、远志，加女贞子、墨旱莲各10 g，再进14剂。4诊(2022年7月19日)：患者无明显不适，本次月经持续6天，量可，纳增，寐安，二便调。复查血常规：血红蛋白浓度117 g/L，平均红细胞体积83.2 fL，原方再进14剂，继续补铁治疗3个月。嘱慎起居、适劳逸、畅情志，合理膳食，增加瘦肉、蛋类等食物摄入，月经期可服用多糖铁复合物，平素可温灸足三里、中脘、血海、气海等穴位，适当服用人参归脾丸。定期复查血常规、铁蛋白等指标，变化随诊。每3个月随访1次，随访至今1年余，患者情况良好，未诉不适，月经正常，相关实验室化验指标均在正常范围内。

按语：患者中年女性，以周身乏力、心悸、气短为主症起病，确诊为IDA，因口服铁剂治疗效果不佳，病情迁延反复，欲求中医治疗就诊。该患者月经量偏多，失血丢铁过多，加之素体脾胃虚弱，运化失常，气血生化乏源，以致精亏血少，血为气之母，久之气血两虚，故见面色萎黄，乏力气短；心气亏虚，心神失养，则见心悸、寐不安；脾气不足，运化失司，则见纳差、大便溏；舌淡、苔白、脉沉细亦为气血亏虚之像，故诊为萎黄病之心脾两虚证。初诊时以黄芪、太子参、炒白术、炙甘草等甘温之品扶阳建中、益气生血，当归、龙眼肉甘温补血养心，茯苓、酸枣仁、远志等宁心安神，山药、莲子健脾益气，阿胶补血止血，木香、鸡内金、焦山楂等健脾和胃，同时使诸药补而不滞、滋而不腻，因正值经期，予山茱萸、白芍、海螵蛸固冲止血。2诊时经期已过，去止血药物，大便仍溏，考虑脾虚不运，故易山药为炒山药，加芡实、党参加强健脾化湿。3诊时睡眠正常，减去安神之品，正值经期，予二至丸补益肝肾、滋阴止血。4诊时患者无不适，化验正常，故以未病先防，康复管理为主。本病例在补充铁剂的基础上，使用中药辨证治疗，以扶阳建中、益气健脾、补血养心为主，同时重视病因治疗，首诊正值经期且月经量多，急补肾固冲以止血，3诊时也月经量较前期减少，则滋补肝肾以止血。患者经过治疗，未出现不良反应，且迅速改善了症状和实验室化验指标。待贫血症状消失、血常规恢复正常后，继续以膳食调节、改变生活习惯、温灸、中成药等康复治疗3个月以巩固疗效，预防复发，最终达到非常好的治疗效果。

单纯使用铁剂治疗IDA效果不佳，且有一定的毒副作用，部分患者因为铁剂对胃肠道刺激而中断治疗导致病情反复，加用中药治疗不仅能明显减轻铁剂的副作用，恢复脾胃功能，促进铁的吸收，还能显著提高疗效而治愈。对于拒绝使用西药治疗的患者，采用纯中药治疗也能取得明显疗效^[13-14]。临证治疗缺铁性贫血的关键是甘温建中、健脾和胃、气血双补，同时还要注重消除病因、重视调护和康复治疗，通过综合防治才能取得显著疗效。