类风湿关节炎（RA）是一种全身性的自身免疫性疾病，其主要特征为侵蚀性和对称性的多关节炎，最终导致骨破坏^[1]。近年来RA的发病率逐渐升高，可以影响全世界大约1%的成年人^[2]，致残率也会逐步升高，对患者的生活质量造成一定影响。目前，西医通常采用传统慢作用抗风湿药（DMARDs）和糖皮质激素治疗，无法达到缓解临床症状或使疾病活动度维持在较低状态的治疗目标^[3]。中医重视疾病发展与证型，善于运用辨证论治对患者进行个体化诊治，在控制病情、治疗RA方面效果显著^[4]。卢芳教授经验丰富，临证擅长辨病、辨证结合，处方药味少而精当，尤其善于治疗自身免疫性疾病。笔者有幸跟师学习，现将卢教授治疗RA的临床经验总结如下。

1 病因病机

中医将RA归属于“尫痹”“痹证”范畴。《金匮要略》对其症状有类似描述，如“诸肢节疼痛，身体魁羸”。《素问·痹论》载：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”指出了RA的外因。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”故脾气不行，则四肢不用。若脾胃虚弱运化无权，水湿停滞而内生湿邪，湿邪黏滞，“黏”易与风、寒、热邪合而为病，阻遏阳气；“滞”能够阻碍经络气血循行，导致疾病缠绵难愈、反复发作。《说文解字》载：“痹，湿病也。”“湿”乃RA主要病机。《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”，凡有“湿”“肿”“满”症状皆可从脾论治。脾为制水之脏，若脾气健旺，运化水液功能正常，水精四布，湿从何来？RA的发病关键在于脾胃虚弱，邪气乘虚而入，造成气血不通，经脉痹阻。

卢教授认为RA早期以风、寒、湿邪致病为主，风善行而数变，易走窜关节，引起关节疼痛；寒为阴邪，直中脾阳，脾阳受损则四肢不用；水湿侵及皮肤腠理，手足部位出现疼痛、肿胀。《四圣心源·历节根源》言：“寒则凝冱于溪谷之中，湿则淫泆于关节之内，故历节病焉。”寒邪导致气血津液凝结，经脉阻滞，郁酿湿邪，陈寒不除，瘀湿难消，寒、湿、瘀互结而成痼疾，故见双手僵硬、肿大、畸形，导致患者无法进行日常活动。因此，卢教授认为湿邪在RA的发生、发展及预后中发挥主导作用，治疗RA时主张在散寒除湿、通络止痛的同时注重顾护脾胃，充养后天之本，扶助正气，通过调节骨组织代谢促进骨组织修复。

2 方义解析

卢教授结合临证经验，创制“痛痹方”，组成为白术50 g，知母10 g，川牛膝20 g，桑枝10 g，茯苓50 g，木瓜10 g，紫苏梗10 g，陈皮10 g，槟榔5 g。木瓜、紫苏梗、陈皮、槟榔出自鸡鸣散，《类编朱氏集验医方·卷一》载“如人感风湿，流注脚足，痛不可忍……筋脉肿大”。该方多用于治疗寒湿脚气肿痛者，旨在宣化寒湿、行气降浊、舒筋活络。卢教授认为临证应当注重“寒湿、浊逆”两个要点。所谓寒湿者，即湿浊寒化也；而浊逆者，湿浊随肝寒泛逆也。卢教授在临床上常用此方治疗RA关节肿胀、晨僵取得良好疗效。以槟榔为主药，性苦质重下行使药用直达下焦，以宣利五脏、行气逐湿。木瓜酸温归于肝、脾经，《本草经疏》谓：“木瓜温能通肌肉之滞，酸能敛濡满之湿，则脚气、湿痹自除也。”以舒筋活络而化湿，善消下肢水肿。陈皮健脾燥湿、疏理气机，气化则湿亦化，陈皮与木瓜配伍可以增强槟榔行气祛湿之效。紫苏梗宣通上焦气机以通调水道。卢教授认为槟榔、木瓜、陈皮、紫苏梗配伍重在行气利水，宣化寒湿治疗以肿胀晨僵为主的RA。

此外，卢教授结合经典名方四妙丸，取其清热利湿之效，认为苍术过于温燥，换为白术健脾祛湿；黄柏性寒，且偏入下焦，伏相火上潜，而知母滋太阴燥热，故卢教授认为黄柏易伤阳气，可由知母替之，另配引经药物桑枝。白术具有补气健脾、燥湿利水功效，能够使湿去而脾运有权，脾健则湿邪得化。卢教授认为在治疗RA的同时应顾护脾胃，以大剂量炒白术化肌肤骨节间之水气，以生气血。卢教授深谙脾胃在RA发病与治疗中的关键作用，脾胃及气机运化正常，正气充足，营卫充盈，邪不得入，纵有风寒湿邪入内，亦可扶正祛邪，痹证不得生。故在临床实践中重视保护脾胃功能，顾护脾胃，脾胃调和则气机生化有源，肌肉关节得以濡养而RA自除。其中薏苡仁为卢教授临证最常用的宣化湿浊之品，配合白术为经验对药，健脾化湿，调畅三焦。因白术性燥而喜动，使气血流通，配伍同等剂量薏苡仁、茯苓，既可助白术利膀胱之水，使寒湿之邪从小便而出，共奏散寒除湿通痹之力；又可益气健脾，使后天得以调养而脾胃健旺。研究证实，薏苡仁具有抗炎镇痛、抑制骨质疏松等功效，从而可以减轻本病症状^[5]。选用知母行水道，利水运，清热补津消除RA局部肢节浮肿。现代药理研究显示，知母在细胞生长、细胞运动方面作用显著^[6]。知母皂苷能够有效地抑制滑膜成纤维细胞增殖活化并诱导其凋亡，进而抑制RA中的滑膜增生及滑膜内免疫细胞浸润，从而发挥保护关节的作用^[7]。卢教授佐以牛膝、桑枝引经报使，牛膝秉太阴湿土之气化，能够滋养筋骨，引血下行，通利血脉，津血得以流通，使湿邪渗利，蠲痹得以清除。桑枝归肝经，尤擅横走肢臂以祛风湿，引药上行，通达四肢经络而利关节，治疗RA肩臂疼痛与四肢拘急，《医部全录》云“逐湿，令人瘦，过肥者宜久服之”，有生津利水之效，能够治疗下肢关节水肿，同时具有抗炎镇痛效果。其中桑枝多糖还可以增强细胞免疫功能^[8]。桑枝、牛膝配伍，一上一下，一手一足，一气一水，可使引药归入气血、经络，共奏除湿通痹、活络止痛之功。

3 随症加减

卢教授强调在确定主方后，必须根据患者的具体临床表现和症状变化，针对性地对药物进行加减，体现中医辨证论治之精髓。可以针对部位不同进行加减，肩关节疼痛配伍姜黄、海桐皮行气活血，祛风通络直达病所，髋关节疼痛配伍酒大黄、土鳖虫以活血逐瘀止痛，踝关节疼痛配伍威灵仙、骨碎补祛风湿与补肾并重，双手恶寒配伍桂枝、白芍，桂枝可入血分，能通血脉；白芍善走阴分，可益阴护内、缓急止痛。若下肢关节恶寒可以配伍肉桂，旨在温经散寒、活血通脉。卢教授运用三黄汤治疗患者全身关节疼痛，以麻黄发散风寒，细辛、独活深入筋骨关节，疏风散寒祛湿，以黄芪固表益气以御外邪，黄芩清泻内火，旨在补气活血、温经散寒、祛风除湿，从而有效缓解RA患者关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。

4 典型病案

患者女性，43岁，初诊日期：2023年10月12日。主诉：双手近端指间关节肿胀、疼痛伴膝关节疼痛3年余。现病史：患者于3年前出现双手近端指间关节肿胀、疼痛，晨僵1 h能够缓解，双侧膝关节疼痛，上楼梯加重，2022年于哈尔滨某医院风湿科确诊为RA，采用艾拉莫德及白芍总苷治疗1年后症状有所缓解，但反复发作。刻下症：双手近端指间关节肿胀、疼痛，遇热则舒，屈伸不利，双侧膝关节疼痛加重，行走困难，下肢恶风恶寒，情绪焦虑，饮食正常，睡眠正常，小便正常，大便稀，舌红苔白腻，脉沉细。否认心血管疾病、高血压病、胃肠道疾病、糖尿病等病史。辅助检查：类风湿因子350 IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体阳性，血沉118 mm/h，C反应蛋白6.88 mg/dL，超敏C反应蛋白54.8 mg/L。中医诊断：痹证（寒湿痹阻型）；西医诊断：RA。治宜散寒除湿，通络止痛。处方：痛痹方加减，具体为白术50 g，知母10 g，川牛膝20 g，桑枝10 g，茯苓50 g，木瓜10 g，紫苏梗10 g，陈皮10 g，槟榔5 g，柴胡10 g，白芥子30 g，胆南星15 g，绿萼梅5 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后温服。

2诊（2023年10月26日）：患者自觉双手关节疼痛减轻，已无晨僵症状，膝关节疼痛日轻夜重，食欲欠佳，睡眠正常，二便正常，舌红苔白腻，脉沉。上方加千年健10 g，鸡血藤10 g，草果10 g。14剂，煎服法同前。

3诊（2023年11月10日）：患者双手关节肿胀疼痛、膝关节疼痛症状消失，下肢仍恶寒，舌红苔少，脉细数。上方去千年健，加肉桂10 g。30剂，煎服法同前。嘱其节制饮食，注意避光与保暖，适当进行功能锻炼。

按语：患者病初之时，长期服用非甾体抗炎药物损害脾胃，脾胃虚弱则津液输布不利，水湿内生。且患者久居寒冷潮湿之地，感受风、寒、湿邪，痹阻经络，影响气血运行，导致筋骨关节疼痛，关节屈伸不利，内外合邪阻滞肢体经络发为痹证。本案患者系寒湿痹阻兼见脾胃虚弱，故以健脾祛湿、通络止痛为治疗之法，施以自拟痛痹方加减。辨证选取痛痹方为基础方，加茯苓、泽泻健脾除湿，顾护脾胃，鼓舞气血化生，肢体与肌肉得以濡养，痹证自除。患者诉关节肿胀、疼痛，卢教授予胆南星、白芥子等利气豁痰、消肿散结之品治之，白芥子“宣膈膜之气，是一身上下之气尽行流通”，胆南星配伍白芥子而豁痰之力更强，意在消关节肿痛、除经络痹阻。患者心情烦躁，焦虑明显，遂予绿萼梅配伍柴胡疏肝除烦，从中焦进行调治，恢复中焦气机升降，助力气血、阴阳平衡。方证得法，药到病除。

5 小结

RA是一种慢性自身免疫性炎性疾病，中医治疗RA具有独特优势。卢芳教授认为此病病机为脾胃虚弱，湿邪内蕴，且风、寒、湿杂合而至，内外合邪，在治疗时除运用健脾除湿、通络止痛药物外，可以促进脾胃和调，疏通气机，使其同时发挥扶正与祛邪的双重作用，从而消除湿邪。当湿邪被除后，风气无法独自存在，痹证自消。在临床实践中应当深入理解并掌握这种治疗方法的核心原则，灵活运用，以便更加有效地提高临床治疗效果。卢芳教授治疗RA经验见解独到，值得临床借鉴学习。