《素问·生气通天论》曰：“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。”秋湿是由长夏余热蒸腾而来，往往藏于地底，潜伏至冬季成为致病因素，使机体“咳”“痿”发作。除此之外，《黄帝内经》其他篇章也有类似描述，多处重复记载了“咳”“痿”与“秋湿”的联系，如《素问·阴阳应象大论》曰：“重阴必阳，重阳必阴，故曰：……秋伤于湿，冬生咳嗽。”《灵枢·论疾诊尺》曰：“秋伤于湿，冬生咳嗽。”由此不难看出“秋湿”在“咳”与“痿”的发展中发挥重要作用。古人云秋季伤于湿邪导致冬季阳气不能闭藏，而使邪气入体伤于脏腑。如肺脏感受外部邪气，肺失宣降，故肺气上逆继发为咳嗽，咳久不愈而使津液耗损，导致气血不能濡养筋脉皮肉，肌肉消减，继而发为“痿”。据此，笔者梳理并试述古文中“秋湿”“咳”“痿”之间的联系。

1 秋季主气——热、湿、燥之转化

随着自然环境中阴阳消长的变化，人体阴阳之气也随之发生改变。故《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”在处暑过后，少阳相火之气逐渐向太阴湿土之气转化，随着秋分到来，太阴湿土之气削弱而阳明燥金之气渐盛，邪气于秋分后由湿转化为燥^[1]。在此过程中自然界主气发生变化，遂表现出不同的气候特征。如暑热渐消之时，天地之间主气仍为湿热之气；处暑至白露时节，自然界雾露之气较重，以湿气为主；秋分时节，阳气由发散转为收敛，此时阴气渐盛，以偏于凉燥之气为主气。因此，秋季主气随气候条件不同有暑热、湿、燥之分，故对人体的影响也不一致，需要辨证分析。笔者认为，秋季主气虽然具有暑热、湿、燥之分，但是总体以湿气为主。湿伴随热、燥化为湿热、湿燥损伤机体，且《黄帝内经》首次提出“秋湿”的观点，而后唐代王冰曰：“湿，谓地湿气也，秋湿既胜，冬水复旺。”元代刘完素云：“春曰温病，夏曰热病，秋曰湿病，冬曰伤寒。”明代张景岳言：“夏秋之交，土金用事，秋伤于湿。”清代姚止庵谓：“秋伤于湿，湿以收而不能散，伏藏至冬，湿水相并，寒凝于肺而生咳嗽也。”皆提出秋季易感受湿邪。故笔者认为，机体于秋季感受湿邪，并夹杂其他邪气，藏伏于体内，待到冬季阳气衰弱之时而外发，导致“咳”“痿”或其他疾病。

2 “秋湿”与“咳”“痿”的关系 2.1 秋之湿韵

“湿”为阴邪，性质重浊而黏腻，易损伤阳气，能够阻滞气的运行，妨碍脾之运化。为湿之病，既有自外而入者，又有自内而生者^[2]。外湿之生，常缘由气候之潮湿、居处之阴冷，诸如久居湿地、涉水冒雨等情境，皆能诱导湿邪自外而侵，潜入人体^[3]；内湿则多因脏腑之气虚弱，运化之职失守，致使水湿无以化散，内聚而成^[4]。外湿与内湿虽然来源不同，但是均可以对机体造成损害，并且通常相互影响，共同作用于人体，使得湿邪为患情况更为复杂多变。

四季之湿邪亦各有不同，春季湿邪多与风邪相兼，夏季湿邪多与暑热之邪并发，冬季湿邪以寒湿为主，而秋季湿邪既承接夏季湿热之邪又作为冬季湿燥之邪的分界点，是四季湿邪转换的关键节点。由于“秋湿”包含湿热、湿、湿燥3个特性，其对机体肺、脾、肝、肾各个脏腑的影响皆有不同^[5-7]，因此，“秋湿”在“咳”“痿”疾病的发展过程中发挥关键作用。

2.2 “秋湿”内攻于脏腑则咳

《医学三字经》曰：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”初秋之时夏日暑性刚刚收藏于地底，暑气蒸发会产生一定的湿热之邪，肺脏感受湿热之邪后其调节气机功能受阻^[8]，故《临证指南医案》曰：“暑热必夹湿，吸气而受，先伤于上。”又有清代石寿棠曰：“湿热治肺，千古定论也。”故笔者认为，湿热之邪侵袭人体，必先扰于肺脏，治疗当以清利湿热为要，兼以宣降肺气，恢复其调节气机之本能。

随着时节变化，湿邪不减而机体阳气变弱，肺脏更易受邪气侵犯，使肺不布津，水液积聚于内，故清代姚止庵曰：“湿，地湿气也。秋湿既旺，冬水复王，水上乘肺，故咳逆病生。”^[9]若湿邪不能及时排出体外，困阻卫气，加之肺脏宣发肃降失常，则肺咳更甚^[10-11]。《素问·阴阳应象大论》记载：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”地表的湿气从足部传至肌肉、筋脉游走至全身，故初秋易感湿邪，《素问·太阴阳明论》论述：“伤于湿者，下先受之。”脾脏喜燥恶湿，易受湿邪困阻^[12]，脾失运化，湿邪汇聚成痰，痰阻气道而生咳嗽。如秋季感受湿邪埋伏于机体，待到冬季表卫不固，湿阻中焦，脾胃运化无力，痰浊阻滞，气道不畅，肺气上逆反复咳嗽^[13]，故《活法机要》中指出湿邪困脾会引起咳嗽，“动于脾湿因咳而为嗽也”。

清代石寿棠曰：“燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布津而又化燥。”当燥邪内郁，润燥行水功能受阻，容易与湿邪相互夹杂，形成复杂的病理状态。湿邪郁积过久，水液代谢不畅，津液布散功能受阻，又可因水液停聚而化生燥邪。若机体余邪未清又添外邪，燥湿之邪上蒸于肺，火盛伤阴，使阴津受损，使肺脏的正常生理功能减退^[14]。

2.3 “秋湿”外散于筋脉则痿

湿、热可以相互转化，也可以单独致病^[15]。若湿热之邪上行，肺受湿热熏蒸，肺叶痿弱不用而致痿证，故《外台秘要》曰：“肺痿者，肺经热，痿而不伸。”湿挟热邪侵脾，自足太阴脾经游走于全身肌肉筋脉，使肢体酸痛无力，故《素问·痿论》提及“有渐于湿……居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁”。若湿热之邪继续下行于肝，肝经湿热易伤阴血，湿热下注亦可伤及肾阴，髓骨失于濡养，筋脉失于血液充盈，肝肾亏虚，精血化生不足或宗筋不用，则发为痿^[16-17]，故《素问·痿论》曰：“筋痿者，生于肝，使内也。”

若湿邪入侵伤脾而生痰，阳气受湿邪遏制不能充盈全身，无力对抗“痰”邪，使湿痰停于内，伤于筋脉，腰膝麻痹，行走无力^[18]，故《诸病源候论·风病诸侯（上凡二十九论）》曰：“脾气弱，则肌肉虚……致四肢肌肉无所禀受。”长期居住于潮湿阴暗环境则容易感受湿邪，湿邪入体可以导致气血筋脉运行不畅，湿滞肌肉，阻碍气血运行，久之则发为肉痿，即“居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”（《素问·痿论》）。此外，《诸病源候沦·身体手足不随候》曰：“脾候身之肌肉，主为胃消行水谷之气，以养身体四肢。”湿邪一旦侵袭人体，不仅外伤筋骨、血脉、肌肉、皮毛，还会内伤脾胃。脾胃的运化功能受损，痰浊阻滞，造成四肢肌肉运转无力，动作迟缓，可使痿证加重。所以湿邪在外伤于筋骨、血脉、肌肉、皮毛，在内伤于五脏。五脏无所禀，筋骨、肌肉、血脉、皮毛无所养即为痿。

《金匮要略》记载：“肺痿之病，其源在肺，肺燥则痿。”湿燥伤津，肺燥则津气重伤，阴津受损，肺叶痿弱而生肺痿。《素问·至真要大论》曰：“诸气膹郁，皆属于肺；诸痿喘呕，皆属于上。”因此，湿燥伤于肺，不仅会出现肺阴亏虚的一些症状，还会伴随气机不畅的相关表现。肺为水之上源，主行水，湿燥之邪伤及肺脏以后，还可能影响脾的运化功能与肾的蒸腾气化功能，进一步加重湿燥之邪对机体的损害，诱发痿证。

3 从“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”论述“秋湿”与“咳”“痿”的联系 3.1 秋湿为“咳”与“痿”的共同始动因素之一

肺在秋季被湿热、湿燥之邪入侵后，虽肺气弱，宗气不足，然营卫之气尚可，故疾病不会即刻发作。待至冬季，阳气收藏于内，此时湿邪开始肆意横行，宗气上逆而咳，营气不足则痿。《证治汇补》曰：“湿气伤人……在肺为喘满咳嗽。”湿邪向下行走被阳气遏止，故上逆而咳。湿邪自外而入具体可以为湿邪外感于皮毛，使皮毛先受邪气入侵而后湿滞肺气，湿性重浊、黏滞可以阻碍肺气宣发肃降，气下行不畅使肺气上逆而咳。《素问·生气通天论》曰：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为。”表明湿热之邪是“痿”病的主要病因之一。外感热邪则使肺热津伤，肺受热则金被遏制，故肺不能及时转化与运输水谷精微到达肢体筋脉，四肢筋脉不得营养物质充盈则痿^[19]，即《三因极一病证方论》所言：“病者肺热，皮虚弱薄，著足痿躄，其色白而毛败，名曰皮痿。”在外表现为皮毛枯槁，在内则肺叶枯萎，津液及肺气严重耗损才会出现此病症。肺为诸气之主，既病则气行不畅，湿邪又感染于内，则筋脉不通，可见四肢痿软无力。

3.2 湿久郁热，脾胃运化失司是由“咳”发展为“痿”的关键病理环节

《素问·五常政大论》曰：“湿从下入，上渐而化热。”机体受到秋季湿邪侵袭后，久之则入里化热，内伤脾胃，脾为气血生化之源，湿气困脾后使之失于运化水谷精微^[20]。根据阴阳五行之间的关系，土生金，脾为肺之母，母病及子，故脾失运化会影响肺主气的功能，而湿为阴邪，困于脾则脾阳受损致气机不足。又因“气为血之帅，血为气之母”，气血相互影响，气血不足则不能上行至肺使肺虚而咳，故清代沈金鳌曰“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，表明咳证不仅是肺病，其与脾脏亦关系密切。脾胃运化失司则气血无以充养肌肉，而此时湿邪已伤及肺脏，肺之呼浊吸清功能受到影响，一身所需之清气不能得到供应，继而宗气生成不足，所以全身气机受累，脾肺相互影响，生理功能受到损伤^[21]。《素问·阴阳应象大论》曰：“湿盛则腠理开，肉腠湿重。”可见湿邪会影响肌肉、皮肤的生理功能，而《素问·经脉别论》又曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”当湿热侵脾，脾病则水谷精微不能正常敷布筋肉导致肌肉萎缩。津液代谢与脾、胃、肺密切相关，肺脾功能失调，水液潴留于体内，加重湿热对机体的影响，湿热阻滞肌肉运动而气血津液无以濡养肌肉，于是肌肉萎软无用，可以发展为痿^[22]。

3.3 肺热叶焦、肝肾精亏是“咳”“痿”的终末病理机制

脏腑疾病日久不愈，耗气伤阴，肺咳日久则会导致肺气亏虚，津液不足，进而脏腑功能受损，虚而致病。脾脏为后天之本，一旦受湿邪过度侵袭，其运化功能会受到严重阻碍，肝、肾功能也将因此受到制约，精血逐渐耗损，无法充分滋养筋脉与骨髓，发生筋痿。故《医门法律》曰：“肝主筋，肝病则筋失所养，加以夙有筋患，不觉忽然而痿矣。”营阴亏损，而血有不足，筋脉无以得到充盈则日渐痿矣。《黄帝内经》中提出痿病皆起于肺热，肺热使金不能生水，水不能生木，水不能制火，肺肾出纳失常，肺热叶枯，肾精亏虚，不能充盈骨髓，则骨枯髓减。《素问·生气通天论》言：“肾脉不通，阴阳相离，骨无悉堂之脉，筋不得滑，故痿。”又根据五行“金水相生”之规律，笔者认为肺、肾在生理功能上具有一定关联性：肺阴滋养肾阴，当肺阴不足时，肾阴无以滋养，反之制约肺阴生成，两者相互影响，伤阴耗气，肺气虚则咳嗽不止，肾阴亏虚则痿证日重^[23]。因此，《医学入门》曰：“调和金水二脏，治痿之大经也。”只有调和肺肾两脏功能，才能够治疗痿证。同时，“咳”与“痿”在一定程度上也能够彼此影响，久咳不愈会使阴液进一步亏损，从而加重肝肾亏虚程度，导致髓枯筋痿更甚。

4 总结

笔者探讨了“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥”中秋湿的来源及含义。初秋长夏之余热蒸腾为湿热之邪，而后热邪逐渐消散但湿邪未减，故湿邪渐盛，因此笔者认为秋季以湿邪为主。同时论述了肺于秋季受湿邪侵袭，伏邪藏于体内，至冬季发病的过程，详细论述了以湿邪为始动因素，咳证经久不愈转变为痿证的病理过程，以及与肺、脾、肝、肾的密切联系。笔者认为秋伤于湿，病于肺则咳；湿久郁热，伤于脾则痿。肺气上逆，脾胃运化无力，水谷精微受阻，则产生咳嗽，且所运化的水谷精微物质不得以濡养肌肉所以发为痿证，久咳阴液亏虚，肝肾精亏，髓枯无力而痿。总而言之，湿邪可以作为“咳”“痿”的始发条件，游走于脏腑、脉络之间，引发咳证与痿证。因此，关注秋季湿邪对机体生理功能的影响可以为“咳”“痿”提供一定的预防措施，明确季节变化对疾病的影响可以为四季养生提供理论支持。