多囊卵巢综合征(PCOS)是一种育龄期女性常见的内分泌代谢性疾病^[1]，主要特征为排卵障碍、高雄激素水平、卵巢多囊样改变^[2]。中医无此病名，根据症状将其归属于“月经后期”“不孕”“癥瘕”等范畴^[3]，病机以肝、脾、肾脏功能失调为本，痰浊、瘀血阻滞为标，分为肾虚、脾虚痰湿、气滞血瘀、肝肾阴虚等^[4]。脾虚痰湿为PCOS主要证型，结合《金匮要略》“病痰饮者当以温药和之”，提出以温药治疗痰饮疾病^[5]，且痰饮总属本虚标实，以阳虚为本，水饮壅盛为标，以肥胖多见的PCOS脾虚痰湿证患者总属阳气不足，无力推动水液输布，痰饮积聚，故在治疗时应当注重温化痰湿之法，尤其重视对温药的使用^[6]。

西医发现线粒体是细胞内的能量生产中心，供给细胞所需的三磷酸腺苷(ATP)^[7]，在细胞代谢过程中发挥关键作用^[8]。从中医角度来看，线粒体作为能量来源，功能类似于阳气的作用，阳气可以温养、驱动机体运化，促进水液输布，温化痰饮^[9]。而中药之温药亦可温阳化痰、疏通湿滞、调理脏腑^[10]，可以用于治疗PCOS脾虚痰湿证。因此，文章以“温药”类比于线粒体功能，从中西医结合角度，浅析“温药”治疗PCOS新思路。

1 温药治疗PCOS的理论基础

痰饮为PCOS脾虚痰湿证患者的重要证型特点和致病因素，温化痰饮、健脾祛湿是其治疗原则。因此，以药性温热的药物治疗PCOS可以温散湿寒、通畅经络、提升阳气，从而化解湿痰^[11]，促进PCOS生殖和代谢功能的恢复。

1.1 以痰湿辨证

脾虚痰湿证作为PCOS的重要证型，其辨证要点为形体肥胖、多毛、痤疮，可以伴有喉间多痰、肢倦神疲、脘腹胀闷、带下量多、月经延后、量少色淡及婚久不孕等特征，兼见平素舌体胖大，舌淡，苔厚腻，脉沉滑等脾虚湿盛之象^[12]。PCOS脾虚痰湿证患者总属本虚标实，其根本在于肾虚。因脾肾两脏分属后天与先天，存在相互滋生与促进，在水液代谢方面发挥重要协同作用，临床常互为因果^[13]。如《景岳全书·痰饮》所言：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”PCOS脾虚痰湿日久，阻遏阳气，进一步促进水液积聚，加剧肥胖，故此类患者常表现为肤白而肥，湿邪阻滞胞宫而成瘀，痰瘀胶着日久，窠囊内结为病，表现在生殖和代谢障碍两大方面^[14]。

生殖方面，由于脾虚不运，肾阳不足，痰湿内困，溢于肌肤，则形体肥胖，留滞于经髓，故见肢倦神疲，久之冲任不和，痰湿凝结，精血不足，无以滋养卵泡促进发育和排卵，导致无法受孕^[15]。如《竹林女科证治》言：“形肥经少，此痰凝经隧也。”此外，《傅青主女科·肥胖不孕》中“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，是湿盛之故乎”的相关论述，均提出了胞脉不通、月经不调和顽痰浊脂瘀阻胞脉密切相关，体现为月经稀发，若为育龄妇女则难以摄精成孕，责之为痰湿之故也^[6]。

PCOS患者常伴有肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗等，符合中医痰湿特点^[16]。《素问·奇病论》言“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，已经认识到肥胖能够转化为消渴，与西医PCOS容易痰湿内盛，形成糖尿病、高脂血症等代谢性疾病密切相关^[17]。宋代杨士瀛在《仁斋直指方》中曰：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿。”结合《石室秘录·肥治法》认为“肥人多痰，乃气虚也……必须补其气……然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补其命门之火。盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消”，强调健脾祛湿的同时，也要补益命门之火，达到不见痰而治痰，正所以治痰也^[18]。

1.2 以温药遣方

清代吴谦在《医宗金鉴》中言“若痰而兼饮者，此不可纯凉，又不可纯热，故当以温药和之可也”，即强调以温药温散水湿，以通利胞脉，资盈血海，启行经水^[19]。故PCOS脾虚痰湿证患者需要以温药温肾之元阳，健脾之运化，使血液、津液的运行、输布、排泄得以正常进行，从根本上解决痰湿积聚^[20]。因此，从痰饮立论，以温药和之立法，常能取得较好的临床疗效。如苓桂术甘汤，作为温药的代表方剂，取其益脾助阳之效，可以用于治疗痰湿型PCOS^[19]。又如《伤寒论》中附子汤，取其温扶阳气、温化寒湿之功，通过化裁，临证亦可以有效改善此类患者内分泌代谢问题^[21]。

现代研究基于数据挖掘分析现代中医治疗PCOS的用药特征。尚筱曼^[22]研究发现，治疗PCOS使用频率排名前10位的中药(苍术、茯苓、陈皮、半夏、白术、菟丝子、香附、当归、山楂、丹参)，温性药物较多，且常以陈皮-苍术-半夏-茯苓-香附为核心药组进行加减。对治疗PCOS的专利复方进行统计，发现所用中药以温性(占43.53%)为主^[23]。另有研究统计治疗PCOS的188首处方，发现其中温性中药使用频数最高(1 068次)^[24]。此外，运用集合可视化分析系统，发现在治疗PCOS主要证型的方剂中均使用熟地黄、当归、菟丝子、茯苓、香附、淫羊藿、丹参等药物^[25]，体现了痰湿证在PCOS人群中的重要占比，以及遣方用药重视使用温药的特点。

2 线粒体功能异常与PCOS的相关性

中医与西医在对肥胖型PCOS病因病机的认知与治疗等方面存在相同之处，大多数肥胖PCOS患者具有脾虚痰湿、肾阳不足特点，以脾肾阳虚为本，痰湿为标，在西医方面对应表现为糖脂代谢紊乱、生殖功能障碍等，与线粒体功能失调密切相关^[26]。脾阳主要负责推动运化精微、促进水液代谢等功能，是后天之本^[12]，为孤脏“以灌四傍”。而肾阳则具有温煦、推动作用，是先天之本、一身之本。脾肾两脏相辅相成，共同维持人体正常运转。与之相对应的是，线粒体作为细胞内的能量生产中心，负责氧化磷酸化及合成ATP，是细胞内的“动力工厂”。线粒体的功能正常对于维持细胞的生存和功能至关重要，尤其是对于代谢活跃的组织和器官更加明显。在这个过程中，脾肾的调节功能与线粒体的能量代谢类似，都能够维持身体生命活动^[27]。

当PCOS患者出现脾肾功能失调，动力不足，水液推动无力，运化水谷精微为血脂、血糖等营养物质的机能下降，则出现顽痰浊脂积聚于体内，阻遏胞宫，排卵障碍，难以摄精成孕。而细胞线粒体功能不足，能量代谢降低，糖脂代谢紊乱，免疫炎症代谢异常，从而产生“痰、湿、浊”等病理产物，进而引起内分泌失调、胰岛素抵抗等^[28]。因此，脾肾功能失调与线粒体功能不足存在相似之处，均可以导致PCOS代谢紊乱、内分泌失调、免疫失衡等临床表现。

2.1 糖代谢

线粒体是糖酵解和三羧酸循环的关键位置，参与糖酵解过程中产生的丙酮酸和丙酮的氧化，其功能异常会降低ATP产生速率，导致细胞能量供应不足，进而影响糖代谢，包括抑制一磷酸腺苷激活蛋白激酶(AMPK)通路，影响AMPK与mTOR之间存在的相互作用^[29]，最终影响与糖代谢相关的信号通路，导致胰岛素信号通路紊乱和胰岛素敏感性下降^[30]。此外，线粒体通过影响糖异生途径中的关键酶活性，从而调节细胞内的糖异生速率^[28]。因此，线粒体与糖代谢之间存在着密切的相互作用关系，其功能异常可能导致细胞内的糖代谢紊乱，从而影响细胞的正常生理功能，甚至引发糖尿病等发生。

2.2 脂质代谢

线粒体在调节PCOS脂质氧化和合成、降低脂质酶活性、调控脂质合成途径以及干扰线粒体自噬过程等方面对脂代谢产生影响^[31]。Sabaratnam等^[32]发现当线粒体的氧化磷酸化过程受损时，ATP合成减少，引起细胞能量代谢紊乱，从而影响脂代谢^[33]。其次，线粒体功能异常还可能导致线粒体脂肪酸酰基转移酶(CPT1)活性降低，影响脂肪酸氧化及分解能力^[34]。

另外，线粒体内膜上的关键酶可以催化胆固醇合成，同时也影响胆固醇酯的降解，因此能够参与胆固醇的合成及降解，调节细胞内的胆固醇水平。此外，线粒体可以通过调节细胞内的ATP和还原烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)/氧化型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)比例，直接影响胆固醇的合成速率^[33]。因此，线粒体的功能异常可能会导致胆固醇代谢紊乱，从而影响细胞的正常生理功能和健康状态。

2.3 氧化应激与炎症

PCOS常伴有氧化应激水平升高，能够对线粒体功能和线粒体脱氧核糖核酸(DNA)造成损伤^[35]。其中过量产生的活性氧自由基(ROS)会对线粒体DNA和膜造成损伤，进而影响线粒体的呼吸链功能^[36]，干扰细胞内的正常信号传导，进一步加剧代谢异常^[37]。同时，线粒体功能失常会引发线粒体内的电子传递链中断、线粒体DNA损伤和ATP生成受阻等问题。这些异常可能导致线粒体内的电子泄漏，进而使线粒体产生更多的ROS^[38]。

2.4 生殖功能障碍

线粒体突变可能导致氧化磷酸化受损、ATP生成减少以及ROS产量增加，造成性激素水平紊乱、卵泡发育异常以及子宫内膜异常生长，导致PCOS患者生殖功能出现障碍^[39]。

2.4.1 性激素

PCOS患者通常伴随雄激素水平升高。Yan等^[40]研究发现，血清睾酮与颗粒细胞线粒体融合基因MIGA1、MIGA2介导的线粒体融合存在相关性，线粒体功能异常可以导致雄激素代谢紊乱，影响雄激素的合成、转化和清除，进而导致雄激素水平升高，引起排卵障碍。

2.4.2 卵泡发育

PCOS患者颗粒细胞的线粒体功能障碍可能导致类固醇生成下降、卵母细胞成熟率和卵母细胞质量下降^[41]。此外，由于线粒体是卵巢内卵母细胞的主要能量来源，PCOS患者线粒体功能不全可能导致卵母细胞内的ATP生成减少，影响卵子正常发育^[42]。高水平的ROS还会引发DNA损伤和蛋白质氧化，从而影响卵子的健康和PCOS患者的妊娠率^[43]。

2.4.3 子宫内膜

线粒体在细胞内具备调节能量代谢和稳定细胞功能的重要作用，而PCOS高雄激素血症与胰岛素抵抗可以诱导线粒体介导的多重损伤，包括影响子宫内膜的正常生长与修复过程、导致妊娠子宫中氧化应激反应和抗氧化应激反应失衡，从而干扰子宫内膜的正常生长并影响妊娠^[44]。

3 “温药”改善线粒体功能促进代谢的独特优势

痰饮作为一种病理因素及证候要点，可以导致多种疾病，如肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、痤疮等。现代研究发现，温药可以调整线粒体功能，通过温阳化痰、健脾祛湿，从而治疗肥胖、胰岛素抵抗等痰饮所致疾病，与PCOS的辨证特点及临床特征一致^[2]。

肥胖型脾虚痰湿证PCOS患者的治疗重在健脾化痰、补肾温阳，在整体观念和辨证施治的基础上，发掘温药对线粒体功能的改善机制，是对中医理论与西医实践有机结合的新探索。

3.1 温药复方

Xia等^[45]研究表明半夏泻心汤可以降低高脂饮食(HFD)诱导的小鼠体质量、三酰甘油、总胆固醇和游离脂肪酸(FFA)升高，通过增加诱导细胞死亡的DNA片段化因子-α样效应因子a(CIDEa)和细胞死亡的DFF45样效应因子C(CIDEC)介导的线粒体与过氧化物酶体脂肪酸氧化以改善HFD诱导的肝脏脂肪变性和胰岛素抵抗。此外，具有温阳作用的补肾填精方可以调节卵巢颗粒细胞中的去乙酰化酶3(SIRT3)，减少线粒体ROS产生并促进p38丝裂原激活蛋白激酶(p38MAPK)激活，而激活的p38MAPK可以通过胰岛素受体底物1(IRS1)的抑制性磷酸化和减少4型葡萄糖转运蛋白(GLUT4)基因的转录来抑制胰岛素信号传导，最终达到改善PCOS卵巢颗粒细胞的葡萄糖代谢目的^[46]。此外，温肾丸具有温肾寒、退痰饮效果，有研究提出其组方能够在降低PCOS患者黄体生成素(LH)和睾酮(T)水平、缓解过度氧化应激方面发挥作用^[47]。类似复方还有麒麟丸，当其联合螺内酯治疗时可以减轻PCOS患者的氧化应激反应^[48]。另有实验指出补肾化痰颗粒干预后，大鼠体内半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-9(Caspase-9)的表达、线粒体中细胞色素C的释放以及线粒体ROS的产生均下降，从而增加了卵巢组织中线粒体呼吸链复合物Ⅰ(NADH脱氢酶)、复合物Ⅱ(琥珀酸脱氢酶)、复合物Ⅲ(细胞色素bc1复合物)和复合物Ⅳ(细胞色素c氧化酶)的活性，促进线粒体能量代谢^[49]。还有研究提出乌萸汤在干预初老小鼠未成熟卵体外培养过程中，可以通过AMPK/过氧化物酶体增殖物激活受体γ共激活因子-1α(PGC-1α)通路调整线粒体能量代谢及氧化应激状态，促进卵母细胞成熟，从而改善卵母细胞功能^[50]。另外，研究提出苍附导痰汤联合二甲双胍可以抑制凋亡信号调节激酶1(ASK1)和c-Jun氨基末端激酶(JNK)磷酸化，通过抑制ASK1/JNK通路改善线粒体功能来减少卵巢颗粒细胞凋亡^[51]。

3.2 温药单体

羟基-α-山椒素(HAS)是从花椒中提取的天然酰胺生物碱，Zhang等^[52]提出HAS可以上调线粒体棕色脂肪解偶联蛋白1(UCP-1)的表达，增加线粒体数量，并提高白色脂肪细胞的细胞耗氧率(OCR)，通过调节AMPK/沉默信息调节因子1(SIRT-1)/过氧化物酶增殖物激活受体γ(PPARγ)信号通路来促进白色脂肪棕色样变，从而改善能量代谢。Wang等^[53]发现生姜提取物可以通过改善肠道完整性和胃肠道健康的线粒体功能障碍来改善糖尿病大鼠的葡萄糖稳态。黄芪甲苷能够有效平衡PCOS大鼠的性激素水平，促使血清及卵巢组织中丙二醛(MDA)含量明显下调，谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)和超氧化物歧化酶(SOD)活性明显上升，表明黄芪甲苷可能通过抑制氧化应激发生，减少应激激活信号传导转录共激活蛋白的表达，调节性激素水平，从而改善PCOS^[54]。姜黄素能够降低肥胖PCOS患者高敏C反应蛋白(Hs-CRP)水平，具有较好的抗炎效果，被认为可能是改善PCOS炎症状态的保护因子^[55]。此外，研究发现姜黄素还可以抑制卵巢肿瘤细胞中核转录因子-кB(NF-кB)激活，当给予不同浓度的姜黄素治疗后，PCOS大鼠的胰岛素抵抗状况均见改善^[56]。

4 总结与展望

中医治疗痰湿型PCOS强调温肾化痰、健脾祛湿，治疗选用温药。现代研究发现温药可以通过调节线粒体功能，改善能量供应，调节胰岛素抵抗并减轻肥胖问题，促进激素平衡，缓解慢性炎症和氧化应激，从而纠正PCOS内分泌紊乱与代谢异常。线粒体作为细胞内的能量中心，在促进代谢方面发挥重要作用，其功能与中医理论中“阳气”相似。因此，从改善线粒体功能角度阐释温药作为治疗以肥胖为主的PCOS脾虚痰湿证新思路，是中西医理论与研究成果的有机结合，为探究温药改善PCOS代谢的科学依据及临床治疗提供方向，未来还需要更多理论与现代研究加以丰富。