缺血性卒中会严重损害患者的神经功能，溶栓和保护神经功能是卒中患者临床治疗的重点难点^[1]。随着老龄化的不断加剧，中国缺血性卒中的发病率逐年提高，也随着医疗技术的不断进步，死亡率逐渐下降，但是该疾病仍然保持较高的致残率，给患者带来了沉重的家庭负担。流行病学报道有80%的患者均存在不同程度的卒中后遗症，主要表现为语言、行动等功能障碍^[2-3]。当大脑缺血时，神经细胞大量死亡并释放大量的炎症因子，除了凋亡外，自噬也是神经细胞死亡的主要程序之一^[4]。内质网是一种能调节钙的稳态的膜细胞器，在缺血-再灌注过程中，细胞发生ATP功能障碍和钙离子转运障碍，会引发内质网应激，导致细胞溶解，进而引发细胞自噬^[5]。基础研究表明自噬参与大脑神经细胞损伤和恢复的全过程，对患者的预后有至关重要的作用^[6]。脉管复康是一种由多种中药组成的复方制剂药物，具有显著的抗凝、抗炎作用和明显的改善血液循环作用，临床常用于治疗动脉硬化闭塞症^[7]。有少量研究报道脉管复康可以改善脑梗死患者的微循环，有利于神经功能恢复^[8]，但是关于其临床报道较少，作用机理尚不明确。该研究拟通过前瞻性随机对照研究探究脉管复康对卒中后遗症患者神经功能的改善作用以及对内质网应激-自噬的调节作用，以期为缺血性卒中的康复治疗提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

以两组的有效率为主要观察结局根据样本公式计算，n=（Z_α/2+Z_β）²/（p₁-p₂）²×2pq，α取0.05，β取0.9，查表，Z_α/2=1.96，Z_β=1.28。p₁和p₂分别代表对照组和观察组的总有效率，p代表p₁和p₂的均值，q代表 1-p₁和1-p₂的均值。根据前期预实验，p₁=0.88，p₂=0.7，计算得n=108例，为了预防失访，扩大样本容量到124例。根据以下纳入排除标准选取2019年2月—2023年2月期间本院神经内科收治的124例缺血性脑卒中后遗症患者，采用随机数字表法将研究对象随机分为对照组和观察组，每组62例，该研究获得本院伦理委员会批准。两组临床资料经统计学检验差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性，详见表 1。该研究经过本院伦理委员会批准，批准号Y201846。

纳入标准：1）所有患者临床症状符合缺血性卒中中西医相关诊断标准^[9]，在本院进行影像学检查并治疗的缺血性卒中患者。2）距离卒中发病6个月以上。3）伴有偏瘫或双侧瘫痪、行动功能障碍、语言功能障碍等后遗症。4）生命体征平稳、意识清醒。5）临床资料完整。6）获得患者家属知情同意。

排除标准：1）排除出血性卒中。2）排除伴有严重心脏疾病、肝肾功能障碍、传染性疾病者。3）排除合并患有恶性肿瘤者。4）非首次发病者。5）有过颅脑损伤史、颅脑手术史者。6）排除凝血功能障碍者。7）排除精神异常依从性差无法完成研究者。

1.2 治疗方法

所有患者均进行相同的基础治疗，包括常规血糖控制、血压控制、血脂控制，口服阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078）每日1次，每次100 mg，阿托伐他汀片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408）每日1次，20 mg次，丁苯酞胶囊（恩必普药业有限公司，国药准字H20050139）每日3次，每次200 mg。并指导患者进行生活能力训练、语言认知功能训练和运动康复训练，对于有心理焦虑情绪的患者给予心理疏导。观察组在对照组基础上口服脉管复康胶囊（陕西东泰制药有限公司，国药准字20050719），每日3次，每次1.8 g。分别在治疗前和治疗8周后对两组的疗效进行评价。

1.3 指标检测 1.3.1 神经功能

采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）^[10]、Fugl-Meyer评定量表^[11]、Barthel指数（BI）^[12]分别评价患者的神经功能、运动功能和生活能力。NIHSS评分总分42分，得分越高表示神经功能越差；Fugl-Meyer评分总分100分，得分越高表示运动功能越好；BI总分100分，得分越高表示生活能力越强，总分≤40分表示生活能力很差，总分41~60分表示生活能力中等，总分≥61分表示生活能力良好。

1.3.2 临床疗效

根据《中药新药临床研究指导原则》，对口舌歪斜、半身不遂、偏身麻木、舌强语謇四项主要中医症状进行症候积分，各项得分从轻到重记为0~4分，得分越高表示症状越严重，总分为16分。临床疗效包括基本治愈、显著进步、进步和无效，判断标准^[13]如下。基本治愈：90%≤NIHHS评分下降≤100%；显著进步：46%≤NIHHS评分下降＜90%；进步：18%≤NIHHS评分下降＜46%；无效：0%≤NIHHS评分下降＜18%，或者是NIHHS评分恶化。总有效率=（基本治愈+显著进步+进步）/总例数×100%。

1.3.3 血液流变学检测

分别于治疗前后采用全自动生化仪检测全血黏度、纤维蛋白原，并采用多普勒超声检测患者的大脑中动脉和基底动脉的平均血流速度，并测定脑血管外周阻力。

1.3.4 炎症因子检测

分别于治疗前后清晨空腹采集外周血，采用ELISA法检测血浆白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）和肿瘤坏死因子（TNF-α），试剂盒购自南京建成。

1.3.5 内质网应激-自噬相关基因mRNA和蛋白的表达

分别于治疗前后空腹采集外周血5mL，采用密度梯度离心法分离PBMC，采用RT-PCR法分别检测未折叠蛋白反应（UPR）信号通路上蛋白激酶样内质网激酶（PERK）、α亚基的真核起始因子（eif2 α）、内质网分子伴侣糖调节蛋白78（GRP78）mRNA的表达和自噬相关基因Beclin1、LC3 Ⅱ、Bax、Bcl-2 mRNA的表达。先采用Trizol法提取总RNA，逆转录得到cDNA，引物序列如下表 2，反应体系为：2 μL cDNA、2 μL缓冲液、1 μL上游引物、1 μL下游引物、0.5 μL Taq DNA聚合酶、1μL dNTP（0.2 mmol/L）、3 μL MgCl₂（2.0 mmol/L）。扩增条件为：先94 ℃预变性5 min，94 ℃变性30 s，59 ℃退火30 s，72 ℃延伸60 s，共40个循环，采用2^-ΔΔCT法计算相对表达。

取1.3.4中血浆，采用ELISA法检测p-PERK、p-Eif2α、GRP78、Beclin1、LC3 Ⅱ、Bax、Bcl-2的表达，试剂盒购自江莱生物，所有操作严格按照说明书进行。

1.3.6 不良反应

比较两组术治疗期间的不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件分析。计数资料用百分率表示，组间比较采用χ²检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）形式表示，同一组治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 神经功能

治疗后观察组NIHSS显著低于对照组，Fugl-Meyer评分和BI指数显著高于对照组（P＜0.05），详见表 3。

2.2 中医证候积分和临床疗效

治疗前对照组和观察组的中医证候积分分别为（10.74±1.16）分、（10.44±1.25）分，治疗后对照组和观察组的积分分别为（6.07±0.95）分、（3.77±0.79）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组总有效率和经卡方检验差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表 4。

2.3 血液流变学指标比较

治疗后观察组全血黏度、纤维蛋白原、脑血管外周阻力显著低于对照组，中动脉和基底动脉平均血流速度显著高于对照组（P＜0.05），详见表 5。

2.4 炎症因子比较

治疗前两组各指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组IL-6、hs-CRP、TNF-α均显著低于对照组（P＜0.05），详见表 6。

2.5 内质网应激-自噬相关mRNA和蛋白表达比较

治疗前两组各指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组PERK、Eif2α、GRP78 mRNA以及p-PERK蛋白、p-Eif2α蛋白、GRP78蛋白表达显著低于对照组，Beclin1、LC3 Ⅱ、Bax的mRNA和蛋白表达均显著低于对照组，Bcl-2 mRNA和蛋白表达均显著高于对照组（P＜0.05），详见表 7和表 8。

2.6 不良反应

治疗期间均未发生严重不良反应。

3 讨论

缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，斑块沉积导致脑血管狭窄或血栓阻塞引发脑血管内流骤降或断流，继而导致脑组织缺血缺氧发生坏死是缺血性脑卒中患者发病的主要原因。缺血性脑卒中会严重影响患者的神经功能，尽早恢复阻塞血管的血流供应和给予神经保护剂是挽救患者生命和神经功能的重要手段。但是上述手段虽然能有效挽救部分缺血半暗带的神经细胞，但是缺血缺氧会对神经细胞带来不可逆损伤，多数患者在治疗后仍然会伴有多种后遗症，如偏瘫、失语、运动功能障碍、认知功能障碍等多种卒中后遗症，改善这类患者的神经功能、提高其生活能力是临床康复的重点。

本研究在常规康复治疗的基础上给予患者脉管复康治疗，采用NIHSS评分、Fugl-Meyer评分和BI指数3个评分对患者的神经功能恢复情况进行评价，结果发现观察组患者上述评分的改善均显著优于对照组。口舌歪斜、半身不遂、偏身麻木、舌强语謇是缺血性卒中的主要中医证候，这主要是由于缺血性卒中患者脑部血管缺血，导致控制肌肉、运动、语言的神经功能区域受损，因而发生上述症候。同时观察组中上述医症候积分显著降低，临床疗效和总有效率经统计学检验均显著优于对照组。提示脉管复康对缺血性卒中后遗症患者的神经功能具有明显的改善作用。缺血性卒中在中医上被称为中风，临床认为瘀血阻络是导致中风的主要原因之一，也是导致卒中患者发生口舌歪斜、半身不遂、偏身麻木、舌强语謇症候的主要内在原因。本研究跟踪治疗前后患者的血液流变学指标发现，脉管复康能显著减轻血液黏度，降低纤维蛋白原，降低脑血管外周阻力并提高脑动脉血流速度。该结果提示患者的血液循环得到改善，血管阻塞状态得到缓解，说明脉管复康可以通过改善中风患者的血液流变学指标来缓解中风患者的血液瘀滞现象。卒中患者多处于高凝状态，纤维蛋白原是血浆纤维蛋白的前体，是血液凝固的必要条件，在卒中患者中常升高，其含量升高会增加血栓形成的风险。脑动脉血流速度增加和血液黏度下降两者是相辅相成的，血液流变学的改善、瘀血阻络的改善能有效改善脑部的血流供应和血液循环，进而减轻脑部缺血部位的神经损伤。在中医理论范畴，卒中被称为“中风”，认为气血瘀滞是导致其发病的主要原因，减轻患者的气血瘀滞贯穿卒中患者的整个治疗过程，故其治疗关键在于活血化瘀。脉管复康胶囊是一种由丹参、鸡血藤、郁金、乳香和没药组成的复方中药，上述药材多为活血化瘀药物，能通经活络、活血祛瘀。其中丹参含有丹参酮和多种内酯类、皂苷类活性成分，具有良好的活血化瘀功效，还有现代药理研究表明其能有效抑制纤维蛋白原和血小板聚集，具有良好的抗凝、预防血栓、降血脂作用，其主要成分丹参多酚、丹参酮已经被应用于多种中成药用于治疗冠心病、高血压、下肢动脉硬化等疾病^[14-15]。鸡血藤是活血舒筋的良药，常与丹参配伍用于肢体麻木的治疗，现代药理研究表明其主要成分黄酮类化合物有显著的抗凝血抗纤溶作用，动物实验也表明鸡血藤提取物具有降低血管阻力改善血液循环的作用^[16]。郁金、乳香和没药的主要功效是行气解郁、凉血破瘀、破血逐瘀，现代药理研究表明其有显著的抗炎功效，能有效改善血管内皮功能^[17]。脉管复康是治疗下肢动脉硬化闭塞症的推荐用药，同时有Meta分析^[18]表明脉管复康能显著改善下肢动脉硬化闭塞症的微血管循环，减轻血管内皮损伤和管腔狭窄，减少血栓生成。下肢动脉硬化闭塞症在发病机制上与缺血性卒中有相似之处，都是由动脉硬化或血栓生成导致的血管阻塞、闭塞引起，血液瘀滞均是导致疾病发生的重要原因，减轻血液黏稠度、改善血液循环是缓解血管阻塞的有效手段。

在脑组织发生缺血缺氧过程中，神经细胞大量死亡，导致大量炎症因子释放^[19]，本研究治疗前后炎症因子的检测结果表明脉管复康能降低患者血浆中IL-6、hs-CRP、TNF-α多种炎症因子的浓度。神经细胞的死亡是导致卒中患者神经功能损伤的根本原因，内质网应激-自噬是神经细胞死亡的主要方式之一。内质网是合成蛋白质的主要场所，也是调节细胞能量供应、氧化还原以及钙离子稳态的重要细胞器。内质网应激是大脑在发生缺血缺氧后的一种稳态破坏和功能的紊乱，未折叠蛋白反应（UPR）是内质网应激的主要反应形式，GRP78、PERK和Eif2α是URP信号通路上的主要蛋白，也是维持和调控内质网应激的主要功能蛋白^[20]。UPR通过信号通路上蛋白的表达来抵抗各种刺激因素对稳态造成的影响，维持内质网稳态，当UPR已经无法维持内质网稳态时，则会通过凋亡和自噬途径来诱导节细胞死亡^[21]。本研究发现观察组GRP78、PERK和Eif2α 3个基因的mRNA相对表达和其磷酸化蛋白表达水平均显著低于对照组，提示脉管复康干预可以抑制机体的内质网应激状态。当脑血管中血流正常灌注时，GRP78属于结合状态，当脑血管中的血流发生大幅下降或中断时，缺血缺氧会诱发内质网应激，此时大量的未折叠蛋白迅速聚集在内质网上，GRP从结合状态中解离，通过自身磷酸化成为激活状态，并进一步通过将磷酸传递给Eif2α使其激活，抑制蛋白质翻译，降低内质网上大多数蛋白质的合成速度和合成水平，以维持内质网稳态^[22-23]。Wang等^[24]使用PERK条件敲除小鼠建立缺血性卒中模型，并证实PERK激活诱导的脑缺血后翻译可以有效抑制促进脑卒中后神经功能的恢复。随着脑组织缺血的加剧，神经细胞损伤加重，当这种调节已经无法维持内质网稳态时，机体会启动诱导自噬途径来清除内质网上过多的未折叠蛋白，同时诱导自噬也会加速神经细胞的凋亡和坏死，加重神经功能损伤。Shi等^[25]将SD大鼠建立脑中动脉缺血再灌注模型，并测量了PERK/Eif2α信号通路和下游的自噬、凋亡基因的表达，发现当机体发生缺血再灌注后p-PERK/PERK、p-eIF2α/eIF2α表达显著上调，Bcl-XL表达增加，而促凋亡BAX表达减少，认为内质网应激-自噬被激活时导致缺血再灌注后神经损伤的重要原因。本研究检测了Beclin1、LC3 Ⅱ、Bax和Bcl-2 4种与自噬密切相关的基因的mRNA和蛋白表达，发现观察组促自噬基因表达显著低于对照组，抑制自噬的基因表达显著高于对照组，提示脉管复康的干预可以减轻内质网应激-自噬相关基因和蛋白的表达，这可能是其改善卒中后遗症患者神经功能的机制之一^[25-28]。

综上所述，脉管复康胶囊能通过改善脑动脉血液循环、降低血液黏稠度、减轻炎症反应来改善缺血性卒中后遗症患者的神经功能，并抑制内质网应激-自噬信号通路mRNA和蛋白的表达。