糖尿病在世界范围内发病率高且逐年升高，糖尿病肾脏疾病（DKD）是其微血管并发症之一，发病率在糖尿病患者中约占20%~40%^[1]。糖尿病患者由于肾脏长期暴露在糖代谢异常环境下，导致肾脏多种细胞损伤，进而出现蛋白尿、肌酐上升，肾小球滤过率降低的情况，有极大的概率发展到终末期肾病（ESKD）且进展速度大约为其他肾脏病变的14倍^[2]。DKD的干预措施除了生活上的健康饮食、适度运动、戒烟、体质量管理外，药物治疗主要推荐为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素转换酶抑制剂（ARB/ACEI）及他汀类^[1]。由此可见，治疗DKD仍缺乏特效药物，临床发现改变生活方式及控制原发病的治疗手段也未能达到预期。

张大宁教授是中国第二届国医大师，基于长期的临床经验提出“肾虚血瘀论”及“补肾活血法”，在治疗中医肾脏病有丰富的经验和突出的疗效，尤其对于DKD的治疗在延缓其发生和发展方面有显著优势。笔者现将张教授治疗DKD的宝贵经验整理如下。

1 DKD的中医病机

糖尿病在中医属于“消渴”范畴，分为上、中、下“三消”，《证治准绳·消瘅》^[3]规范了“三消”的定义，其中下消病位在肾，又称“肾消”，特点为“渴而便数有膏”，这个特点和DKD的蛋白尿症状高度契合。由此可见，DKD可以视为下消进一步发展后的疾病阶段，根据症状属中医“虚劳”“水肿”“关格”等范畴。

DKD的病机形成是一个逐步发展、相互影响的复杂过程。疾病初期多因消渴病长期不愈，体内正气逐渐损耗，气阴两虚日益加重。病情进一步发展，逐渐累及肝肾，导致肝肾阴虚。肾阴亏虚，虚火内生，火热之邪灼伤肾络，使得肾络瘀阻不通，肾的封藏功能失常，精微物质不能正常固摄而发生渗漏，从而出现蛋白尿。精微物质的大量流失，进一步加重了脾肾的虚损程度。脾为后天之本，肾为先天之本，两者相互滋生、相互影响。脾肾阳虚时，脾的运化功能和肾的温煦功能均受到影响，水湿代谢失常，水湿在体内潴留，无法正常排出体外，进而泛溢于肌肤，发为水肿。随着病情持续进展，肾脏的生理功能严重受损，肾体劳衰，肾用失司，不能正常地排泄体内的浊毒。浊毒在体内积聚，不仅会进一步损伤肾脏本身，还会随着气血的运行波及五脏六腑，导致五脏受损，气血阴阳逐渐衰败，机体整体功能失调。

综上所述，本病病位在肾，涉及五脏六腑，病性为虚实夹杂，本虚为肾虚涉及脾、肝，标实为血瘀、痰浊、气滞、湿热等^[4]，国医大师张大宁教授基于自身临床实践的基础上将本病的病机精炼总结为“虚、瘀、湿、浊”^[5]。“虚”是疾病发生发展的根本原因，贯穿于疾病的整个过程；“瘀、湿、浊”则是在疾病发展过程中逐渐形成的病理产物，这些病理产物又会作为新的致病因素，进一步加重病情，形成恶性循环，使得DKD的病情愈发复杂难治。

2 辨证论治 2.1 补肾活血为核心

虚、瘀为DKD病机的最根本，其中虚以肾虚为要，消渴病在发展至DKD阶段，燥热耗伤阴津，先致肾阴亏虚，继而阴损及阳，形成肾阳虚衰或阴阳两虚之证；肾失封藏，则精微物质外泄，发为蛋白尿，此乃“肾虚”为病之本。同时，中医理论认为，气与血的关系是“气为血之帅，血为气之母”。气血运行依赖肾气推动，肾虚则气弱无力行血，加之病程中阴虚燥热煎熬血液导致瘀血内生，肾络瘀阻又会进一步加重肾失濡养、精微失摄，形成“肾虚”与“血瘀”相互影响的恶性循环，故“血瘀”为病之标，贯穿病程始终。因此，补肾活血为治疗DKD的关键治则。

张教授重用黄芪为君药补肾，其性甘、温，归脾、肺经，剂量一般在每日30~60 g，酌情可再增加剂量，取直补肾气，增强肾的气化功能之意。黄芪为补气要药，《本草纲目》中记载其“主治补虚”“益气，利阴气”“主虚喘，肾衰耳聋”，明确了其补虚之效^[6]。肾为气之根，黄芪通过补肺气、益脾气，最终归于补肾气。同时，臣以丹参、川芎活血化瘀。《神农本草经》^[7]中记载丹参为上品，言其“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气”，明确其既能活血破瘀，又能益气安正的双重特性，同时它的通脉络之功可直达肾络，消散瘀滞而改善肾脏微循环。此外，其“益气”之能与黄芪相协，助力肾气推动血行，如《本草汇言》所云：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。”^[8]而川芎则是取其“血中气药”的特性，其辛香行散之性既能活血通瘀，又能助肾气疏泄，增强气对血的推动之力，使瘀滞的血液随气行而消散。与丹参配伍，一以行气助血行，一以活血通瘀滞，共达“疏其血气，令其条达”效。

张教授将上3者配伍作为补肾活血法的主药，共奏“活血不伤正，行气不耗气”之效，既符合《素问·至真要大论》“疏其血气，令其条达，而致和平”^[9]的治则，又更能体现DKD肾虚血瘀病机下“通瘀不伤肾，补肾不碍瘀”的治疗需求。

2.2 滋补肝肾固其本

DKD患者气阴两虚日久导致肝肾阴虚，阴虚日久可致阳虚。《素问·阴阳应象大论》^[9]曰：“肾生骨髓，髓生肝。”揭示肝肾在生理上关系密切，即“精血同源”，两者共司下焦功能。DKD以肾虚为根本，肾阴亏虚则肝血无源、肝阴不足；肾阳衰微则肝失温煦，疏泄无力。

张教授巧用药对滋补肝肾，鳖甲、龟甲性寒凉，滋补肝肾之阴，《本草纲目》^[6]记载龟甲“通心入肾，补阴活血”，鳖甲“治虚劳寒热，去瘀血”，两者可滋养肝肾阴液同时活血祛瘀，缓解肝阳上亢灼伤肾络之弊。五味子、覆盆子相协为用，收敛固涩，防止精微物质进一步渗漏。金樱子、芡实为水陆二仙丹，能固肾涩精、健脾止泻，两者在滋补肝肾的同时，兼顾脾胃，促进精微吸收，有助于肝肾精血生成。女贞子、墨旱莲为二至丸，是滋补肝肾的经典方剂，对于DKD患者，肝肾阴虚易致虚火内生，灼伤脉络，可能出现尿血等症，女贞子与墨旱莲相伍，既能滋补肝肾之阴以治本，又能清退虚火、凉血止血以治标，使肝肾阴液得充，虚火得降，脉络得宁。对于肝肾阴虚日久导致阳虚的患者，张教授常用补骨脂、杜仲温煦肝肾，助力肝之疏泄、肾之气化。这些药对的灵活运用，体现了张教授对DKD患者肝肾功能调节的原则：既补肝肾之虚，又调肝肾之能，使肝疏泄有度、肾封藏有权。

2.3 顾护脾胃安后天

脾胃为后天之本，从病因来看，饮食不节等因素损伤脾胃导致脾失健运、胃失和降、中焦积热，进而消谷耗津，发为消渴，此为DKD发病的重要根源。随着病情迁延，脾胃亏虚进一步加重，脾运不健，固摄失权，不能升清，水谷精微直趋而下从小便排出，形成蛋白尿。大量蛋白流失又会进一步耗损正气，加重肾中精气的亏损，形成恶性循环，因此顾护脾胃在DKD治疗中具有重要意义。

张教授擅用茯苓、白术健脾益气，与黄芪配伍可增强健脾之力，使水湿得以运化，尤其适用于表现为水肿的患者；或加太子参、山药，平补气阴，更适宜于气阴两虚之证明显的患者。此外，在DKD的治疗中常需要使用寒凉性质的药物以滋阴或清利湿热，张教授巧用砂仁温中健脾、顾护胃气，陈皮健脾调中，以防苦寒药物伤胃，促进药物吸收。

2.4 清热散结以消癥

DKD病程中，肾虚气化不利，水湿内停，郁而化热，湿热与瘀血相搏，结于肾络，形成无形之“癥”。湿热为患，易灼伤肾络，加重瘀血；瘀血内停，又会阻滞气机，使湿热难除，两者相结而成“癥”，进一步耗伤肾气、阻碍血行。国医大师吕仁和教授也提出“肾络癥瘕”是DKD的核心病机^[10]。

张教授强调清热散结，旨在清除湿热之邪以断其源，消散瘀结之癥以通其路。蒲公英既能清除肾络湿热，又能散瘀滞之结，《本草备要》言其“化热毒，消肿核”^[11]，为清热利湿的核心药物，现代研究证实，蒲公英可以抑制炎症信号，减弱炎症微环境，清除氧自由基，同时也具有一定降糖作用，保护胰岛功能^[12]。半枝莲与白花蛇舌草均为清热解毒、散瘀消肿之品，既能增强清热之力以破湿热之邪，又能通利血脉以助活血散结，尤其适用于DKD病程中湿热偏重、瘀结较甚，出现蛋白尿持续难降、肾功能轻度异常的情况，可通过清除病理湿热，减少其对肾络的持续损伤。败酱草具有消痈排脓的特点，对于DKD湿热瘀结日久患者尤其适用。茵陈在清利湿热的同时可以通利水道，使湿热之邪从下焦而出，与补肾药配伍可防湿浊困阻肾气，与活血药同用可助瘀滞随湿浊消散。清利湿热法可有效破除“湿热瘀结”的病理核心，缓解蛋白尿、水肿等症状，延缓肾脏纤维化进展。

2.5 通腑泄浊祛邪祟

在DKD逐渐发展的过程中，蛋白尿持续排泄增多，继而肾小球滤过率（eGFR）进行性下降^[13]。张教授认为，eGFR下降，则体内的代谢废物排泄减少，淤积体内，从中医角度视为“浊毒”。肾气虚衰则气化失司，水湿内停，日久酿生“浊毒”。“浊毒”不能通过尿液正常排泄，蓄积体内，容易壅滞肾络、耗伤肾气，形成“浊邪伤肾”的恶性循环。因此，通腑泄浊是清除病理产物、保护肾功能的重要治则。

在用药的选择上，张教授常选用大黄作为核心药物，《神农本草经》言其“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”^[7]。其苦寒之性既能峻下热结、通腑排浊，将蓄积体内的湿浊、瘀浊通过肠道排出，减轻肾脏排泄负担；又能活血化瘀，消散肾络瘀滞，与活血药物相协，增强通络之力。

此外，张教授巧用炭类药如大黄炭、蒲黄炭、海藻炭，取其药物自身功效及吸附毒素的作用^[14]。炭类药通常被用于出血类疾病及胃肠道疾病。施今墨用炭类药取其一：促进吸收水分，解毒防腐；其二：分子颗粒吸附胃的黏膜，促进炎症的吸收和溃疡的愈合^[15]。现代研究发现，炒炭过程中生成的炭素具有物理吸附、收敛的作用^[16]。张教授认为，中药炒炭后可以增加对胃肠道中人体代谢废物的吸附作用，同时，不同的药物在炒炭后保留了部分自身特性，如大黄炭保留了通腑泻下之效，但作用更温和；蒲黄炭同时兼顾补血及止血作用；海藻炭能软坚散结。

2.6 临证权衡贵变通

DKD病机复杂，以肾虚血瘀为核心，常兼夹湿热、浊毒等邪气，且患者个体差异显著，年龄、体质、病程不同，症状表现与病情进展各异。在上述5类基本治则之外，张教授在临证中谨守中医辨证论治的核心理念，灵活运用，权衡变通。对于病情较重、瘀血阻滞明显的患者加用三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀之品，以增加活血之力。对于素体阳虚的DKD患者，其畏寒肢冷、腰膝冷痛症状突出，治疗时在补肾活血基础上，需增加肉桂、炮姜等温补肾阳之药，以温中助阳，引火归原，推动血行。而对于阴虚体质患者，常有五心烦热、口干咽燥表现，用药则避免温燥，侧重滋阴补肾，以太子参、石斛、生地黄、玄参等滋养脾肾之阴，配伍凉血活血的赤芍、牡丹皮，既滋阴又清热，防止阴虚生热加重病情。对于病程日久，既有蛋白尿又肾功能受损的患者，巧用龙骨、牡蛎同时兼顾固涩下元、软坚散结、滋阴潜阳之效。临证权衡变通，是在把握阴阳、正邪、虚实等关系中，寻求最适宜患者的治疗方案，为DKD患者延缓病情进展、提高生活质量提供保障，充分展现了张教授对DKD中药治疗的精准把控及中医治疗的个体化优势与精妙之处。

3 典型病案

患者男性，67岁，2025年5月14日初诊。主诉：发现血肌酐升高伴乏力8年，加重1周。现病史：患者8年前因乏力、头晕就诊于某陆军军区医院，查肾功能示：血肌酐138 μmol/L，24 h尿蛋白定量1.18 g，后就诊于南京军区总医院，予“雷公藤多苷片、金水宝、保肾丸、炎黄保肾胶囊”等治疗，经治疗后尿蛋白减少（具体不详），血肌酐维持在130 μmol/L左右。7年前患者因乏力加重就诊于当地医院，查肾功能：尿素氮9.8 mmol/L，肌酐126 μmol/L，尿酸399 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.48 g/24 h，诊断为“慢性肾功能不全”，予中西医结合治疗（具体不详）。7年间患者坚持规律服用药物，血肌酐水平波动在100~130 μmol/L，24 h尿蛋白定量2~3 g/24 h。1周前患者劳累后乏力加重，为求完善中西医结合诊疗至张教授门诊。

刻下症：乏力，腰酸，偶有头晕，视物模糊，纳寐可，尿量可，大便每日1行。舌红，苔薄白，脉沉。

既往史：2型糖尿病史约25年，血糖控制欠佳；2型糖尿病性周围血管病变及2型糖尿病性视网膜病变病史数年；高血压病病史20余年，血压控制在130~140/70~80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）；冠状动脉粥样硬化性心脏病史7年；腔隙性脑梗死病史3年。

查体：血压125/70 mmHg，心率65次/min，心律齐，双下肢水肿（-）。

近期重要化验结果：2025年5月13日查生化全项：尿素氮10.37 mmol/L，肌酐117 μmol/L，尿酸332 μmol/L，空腹血糖9.46 mmol/L，胱抑素C 1.65 mg/L；糖化血红蛋白9.0%；尿常规：蛋白2+，葡萄糖4+；尿液肾早期损伤4项检测：尿微量白蛋白979.8 mg/L，尿转铁蛋白88.16 mg/L，尿α1微球蛋白66.28 mg/L，尿β2微球蛋白20.25 mg/L；24 h尿蛋白定量2.696 g/24 h。

中医诊断：虚劳（肾虚血瘀证）；西医诊断：2型糖尿病性肾病、慢性肾脏病3期

方药：生黄芪40 g，土茯苓10 g，丹参10 g，川芎20 g，大黄5 g，大黄炭20 g，补骨脂20 g，败酱草20 g，半枝莲20 g，炒白术20 g，炒枳壳10 g，陈皮10 g，黄连5 g，炒鸡内金10 g，炒决明子20 g，石斛10 g，五味子20 g，桃仁10 g，蒲公英20 g，醋龟甲（先煎）10 g，醋鳖甲（先煎）20 g，白花蛇舌草20 g。35剂，每日1剂，水煎2次，早晚分服。

2诊（2025年6月18日）：患者乏力、腰酸较前好转，偶有头晕，视物模糊，纳寐可，尿量可，夜尿3次，大便2~3 d 1行，偏干。舌红，舌下络脉较前黑紫，苔薄白，脉沉细。化验结果：2025年6月17日查生化全项：尿素氮7.5 mmol/L，肌酐94 μmol/L，尿酸297 μmol/L，空腹血糖8.04 mmol/L，胱抑素C 1.74 mg/L；糖化血红蛋白8.7%；尿常规：蛋白2+，葡萄糖4+；尿液肾早期损伤4项检测：尿微量白蛋白268.1 mg/L，尿转铁蛋白21.57 mg/L，尿α1微球蛋白26.94 mg/L，尿β2微球蛋白21.67 mg/L；24 h尿蛋白定量2.287 g/24 h。考虑患者血肌酐较前明显下降，已至正常水平，但24 h尿蛋白仍大于2 g/24 h，且近期大便偏干，血糖控制较前好转，结合舌脉可见瘀血较前明显加重，故在前方基础上减大黄炭、败酱草、半枝莲、炒白术、枳壳、陈皮、黄连、桃仁；加三棱10 g，莪术10 g，沙苑子20 g，炒芡实20 g，砂仁5 g，郁李仁20 g，火麻仁20 g，煅牡蛎（先煎）20 g，升麻3 g，肉桂20 g；改黄芪为30 g，大黄为10 g。35剂，每日1剂，水煎2次，早晚分服。

3诊（2025年7月23日）：患者乏力、腰酸较前好转，视物模糊较前好转，纳寐可，尿量可，夜尿2~3次，大便每日1行。舌红，苔薄，脉沉。化验结果：2025年7月22日查生化全项：尿素氮11.81 mmol/L，肌酐84 μmol/L，尿酸335 μmol/L，空腹血糖7.04 mmol/L，胱抑素C 1.44 mg/L；糖化血红蛋白8.7%；尿常规：蛋白±，葡萄糖4+；尿液肾早期损伤4项检测：尿微量白蛋白153.6 mg/L，尿转铁蛋白12.44 mg/L，尿α1微球蛋白14.94 mg/L，尿β2微球蛋白5.48 mg/L；24 h尿蛋白定量0.780 g/24 h。患者症状较初诊明显减轻，化验指标较前好转，尿蛋白及血肌酐控制效果显著，但考虑尿素氮较上一次升高，故在前方基础上加大黄炭20 g，枳壳10 g。35剂，每日1剂，水煎2次，早晚分服。

按语：该患者基础病较多，2型糖尿病病史长，血糖控制欠佳，伴高血压病、心脏病、脑梗死等多种慢性病史。消渴日久，耗气伤阴，久病入络，致肾元亏虚，瘀血内阻，发为虚劳。初诊时以肾虚为本，血瘀及湿浊为标，故治以补肾活血，利湿化浊为主。初诊方中重用黄芪，配合丹参、川芎构成补肾活血核心药组，鳖甲、龟甲、补骨脂、五味子补益肝肾，白术、陈皮健脾调中、顾护胃气，蒲公英、败酱草、半枝莲、白花蛇舌草清热散结，大黄、大黄炭通腑泄浊。考虑患者血糖控制差、视物模糊等症状，予石斛益胃肾之阴，黄连清热泻火，决明子清肝明目，枳壳行气使补而不壅。2诊时患者血肌酐降至正常，尿蛋白有所下降，但瘀血征象加重，大便偏干。故在前方基础上调整药物，减少清热解毒之品，加三棱、莪术加强破血之力，沙苑子、芡实补肾固涩，牡蛎滋阴、固涩、软坚，郁李仁、火麻仁及增加大黄用量以通便。同时予升麻提升脾胃清阳之气以帮助降浊，取“清阳不升则浊阴不降”之意；肉桂温阳以助气化且防止寒凉药物损伤脾胃，升麻、肉桂一升一降，交通上下，条畅全身气机。3诊时诸症续减，化验指标显著改善，尤以尿蛋白下降为著，结合舌脉，显示肾络瘀阻得缓，精微外泄得固。然而尿素氮反见升高，此或为浊邪排泄之路未畅，故复加大黄炭、枳壳，以增强降浊泄毒、行气导滞之力，使邪有出路，腑气得通，则浊毒自降。

综合来看，初诊时在补肾活血的基础上，注重清解与通腑，意在针对湿浊郁久所化之热毒与瘀结，注重为邪气开外泄通道，体现中医“急则治标”的思想。2诊时热毒标象缓解，张教授随即减少清解之品，注重破瘀及固涩，攻守兼备，防止正气随攻伐而耗散。3诊强调降浊与调气，旨在恢复人体正常的气机升降循环，清阳升则浊阴自降，气化行则二便通利，为浊毒之邪开辟了根本出路，此乃“治病求本”。全程紧扣肾虚血瘀之核心病机，动态权衡攻补，终获良效。体现了张教授中医辨证论治的精髓。