中国消化道肿瘤新发病例约146.75万，占全部恶性肿瘤的30.42%^[1]，其中胃癌是对中国人民健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。据GLOBOCAN数据^[2]示，2020年，中国胃癌新发和死亡例数均约占总例数50%以上。中医无胃癌之病名，根据其症，可隶属“胃反”“反胃”“膈症”“翻胃”“积聚”等范畴^[3]。溯先秦两汉时期，《素问·六元正纪大论篇》：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上肢两胁，膈噎不通，食饮不下。”其中胃脘痛、膈噎不通是胃癌常见的症状。“胃反”之名首见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》，其中记载：“朝食暮吐，暮食朝吐，名曰胃反。”《诸病源候论·胃反候》对其进行进一步阐释、发挥：“荣卫俱虚，其血气不足，停水积饮，在胃脘则脏冷，脏冷则脾不磨，脾不磨则宿谷不化，其气逆而成胃反也。”强调气血不足而致寒水停聚、宿谷不化，则胃气不降而反。古今医家对胃癌之病因病机认识和遣方施药不尽相同，有“虚、痰、毒、瘀”之论^[4-5]，亦有阴火弥散致病之说^[6]，总体治则以扶正解毒^[7]为主。参《灵枢·小针解》：“言水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也。”为理论基础，观以临证胃癌患者常见舌黯、苔腻等“气涩血浊”之象，符合王永炎院士“代谢综合征中医浊病学说”学术思想^[8]和恶性肿瘤是一种代谢性疾病^[9]的观点，发展从“浊”论积理论^[10]，故提出恶性肿瘤“癌浊”病机概念和“黜浊培本”治癌理论^[11]，多效验于临证。

1 “癌浊”病机概念下胃癌成因 1.1 本元亏虚，三焦失司，浊生中焦

《医学启源》：“胃者，脾之腑也……人之根本，胃气壮，则五脏六腑皆壮。”脾胃者，后天之本也，脾胃之运化常，则腐熟水谷，化生气血，脏腑可得濡养。考《灵枢·五味》：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑，皆禀气于胃。”若因寒温不调、饮食不节侵伤脾胃，则脾胃之气衰，即李东垣所谓“百病皆由脾胃衰而生也”。肾者，先天之本也，元气之所根，或饮食劳倦、年老体衰，或六淫七情久病及肾，则伤其元，《灵素节注类编·外感内伤总论》载：“阴阳根于肾元，气血生自脾胃。故伤气血者，调补脾胃尚易；伤阴阳者，培其肾元为难。”三焦为水谷之道，掌泌别清浊之职，《诸病源候论·虚劳三焦不调候》：“三焦之气，主焦熟水谷，分别清浊，若不调平，则生诸病。”若三焦气化失司，则清浊不别而致诸病丛生。《灵枢悬解》载：“寒温不适宜，饮食不节俭，病生肠胃，郁满不运，故曰浊气在中也。”总之，诸内外合邪均为“浊”之成因。生理状态下，人身本气充沛，则脾胃升降有度，清升浊降，水谷精微布散有常；病理状态下，脾肾二脏亏虚，终致中焦升降乖戾，清浊相混，水谷精微失其正化，则“痰饮”“湿邪”“瘀血”等“浊”邪内生，势必影响三焦气机转枢，使正愈亏耗，浊愈留滞，故中州虚馁，元气颓败，浊生中焦，三焦失司为此阶段典型特点。

1.2 浊兼他邪，异化癌浊，发为癌瘤

浊生中焦为胃癌成形结块之前驱阶段^[12]，若浊邪久稽，碍胃困脾，“升降息则气立孤危”，气机不畅，郁而化火，病理之火煎灼脏腑，久之生成癥瘕血瘀，或火极炽盛，异化为毒^[13]，“浊邪”搏结“痰”“瘀”“毒”等病理产物，变生“癌浊”^[14]。癌浊之性，走窜流注，《内外伤辨惑论·辨寒热》载：“盖脾胃不足，荣气下流，而乘肾肝。”脾胃虚损，湿浊之邪易流窜肝肾，肾受浊邪包蔽则肾中元阳既不得助运脾胃，又不能上滋心火，则火生土不能；肝受浊邪裹挟，失其疏泄厥阴郁滞，则木乘土更甚，生者不足而克者顽猖，胃为虚极，癌浊最喜虚损之处伏匿壅集，气涩血浊，发为癌瘤，瘀结痞块，闭塞阳明，气机转枢不利，腑病及脏，癌浊恶耗^[15]，氤氲周身，变证迭现，阳明胃经气血不足，太阴脾脏布津不能，最终呈阳损阴亡之危象。由此可见，胃癌之“癌浊”特点常兼夹他邪，且与肝、脾、肾三阴脏密切相关，既易损阳气，又易痞坚化火竭耗阴津，关键在于升降之气机不调。

2 基于“黜浊培本”理论下胃癌辨治

“黜浊培本”理论取字于蔡邕《汉书·五行志·对诏问灾异》：“圣意勤勤，欲清流荡浊，扶正黜邪。”和应劭《风俗通义·正失》：“今均思求其政，举清黜浊，神明报应，宜不为灾。”以此应用于中医肿瘤理论。黜乃导浊邪而出之意，非一味攻伐，强调邪去正亦安；培乃扶育先后天之本，强调优质气血化源不绝则生机长存。在胃癌治疗中，一则，重视脾胃互为表里，兼顾胃阴与胃阳；二则，立足于脾胃中焦，纵向疏利三焦之气化，导浊自下焦而出；三则，虑五脏一体，需要顾及胃腑之子母与生克，既防传变又使其化源不绝。详细阐述如下。

2.1 补护并举助阳气，急下缓滋存津液 2.1.1 辨治思路

胃阴是胃阳功能活动的物质基础，升清布津是脾阳功能的表现，胃中津液充足，是保证胃受纳腐熟水谷及通降特性的必要条件，阴阳不可分，脾胃亦不能独行其是，二者相辅相成，共同完成受纳、腐熟、输布、升降的生理功能^[16]。《临证指南医案·卷三》云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”脾阳亏虚，化气不足，胃阴乏源，津液无力输布周身，反致使痰饮、瘀血等一派阴邪之物的产生，日久成积聚。如《活法机要》云：“脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”正气之根本于阳气，脾运旺，则中焦枢纽开阖有度，精微可布；生化昌，则可养骨髓，保精血，水谷精微化生有源，助一身生生之气。《素问·六节藏象论篇》：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”培植脾土之理有二，一则，防腑病牵连及里脏，是以先安未受邪之地；二则，健其输布水谷精微和升清之功，使得津液生化有源。《素问·至真要大论篇》：“辛甘发散为阳。”故常用入脾胃经之甘温之品，如黄芪、党参、茯苓、白术等调中培本，黄芪补气升阳，可厚土气，取李中梓所言“补脾即为补肾”之理，肾主一身元阳，此乃补气之中，缓图周身阳气之意，常以黄芪配知母，使水之上源充盈，云行雨施；或伍五味子敛肺滋肾，使水之下源密固；或配伍生地黄、石斛等阴阳互求之品，使水之中源化气生津，绵绵不绝。虑癌浊蓄积日久，胶着难化，气机涩滞不通，非峻猛药不能，然一味攻邪，恐有耗气伤津损正之弊。治用承气辈急下存阴、通腑泄浊^[17]之法，尤取大黄^[18]斩关夺隘、勘定混乱之能，以推陈致新、荡涤癌浊腐蚀恶血，使“胃家实”自魄门而出，既为津液输布畅通道路，又除癌浊腑热煎熬津液之祸，津液得固。临证常以大黄佐太子参、党参“双参”并用（各15~30 g），使津液存则机体得养，阳气旺则枢机得转，脾运胃安，阴阳平衡，气血调布有常，此为“护阳气”与“存津液”之法合用，阴阳互生则胃气不绝。

2.1.2 中医药辅助西医治疗胃癌

胃癌早期，手术仍为治疗首选方案。经金刃戕伐，元阳大伤，真气耗散，故常用生脉散以存其阴和用当归补血汤以固其阳，扶一身之正气。化疗阶段属药毒入体，直中脾胃，可出现“寒化”和“热化”^[19]两个极端，辨寒化和热化，当从大便论之，便质稀溏者，中焦阳气衰弱，水湿之邪不得运化，太阴寒化之证现，甚有深传少阴之患。若体质素虚，药毒寒化太阴，当以胃苓汤利其湿为治，利水、燥湿并举，湿去则阳气得复；若兼见少阴寒化，阳气虚羸，则非四逆辈无以救逆回阳。若中气较实，则易药毒热化于阳明，治以急下存阴，防热毒循经传变，再佐以清热解毒、抗癌消癥之药，如金银花、连翘、蛇六谷、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、铁包金、猫爪草等以奏上下兼清之功。放疗属“火热”毒邪，为“大热峻剂”，火热内侵，燔烁气血，灼伤真阴，使虚者更虚，实者更实，轻则妨碍治疗的继续进行，重则危及生命。吴鞠通在《温病条辨》云：“辛凉甘寒甘咸，以救其阴。”此时应以生津养血为大法，重在“存津液”，用药应滋而不腻、滋而能清、滋而能散，慎用味厚滋腻之品，如鸡子黄、阿胶等物，虽为血肉有情之品，但胃虚不能化，反有助邪之弊，常用益胃汤、增液汤之属，甘寒生津以消火邪。靶向和免疫治疗阶段，患者兼见皮疹、口腔溃疡、蛋白尿等不良反应，此因药物持续攻伐，脾气虚馁，中焦失运，进而变相丛生。治疗当谨守培土运中原则，以甘温补中、升阳举陷为主要治则，以补中益气汤加桂枝护卫中阳，皮疹者佐消风散，口腔溃疡者配甘草泻心汤加竹叶、莲子心；蛋白尿者加重生黄芪用量至90 g，并加萆薢分清饮以分化清浊。

2.2 调燮升降治中州，疏利三焦导浊出

《临证指南医案·卷三》云：“脾胃之病……升降二字，尤为紧要。”胃本为通降之腑，为气机运行之关键，若癌浊氤氲中州，中土失抟，气机壅塞，转枢输布不能。《吴医汇讲》亦云：“治脾胃之法，莫精乎升降。”《四圣心源》载：“脾升胃降，则在中气。中气者，脾胃旋转之枢轴，水火升降之关键。”脾胃的升降运动正常，则周身气机转输如常，脾胃损伤则气机紊乱而变生百病。《素问·玉机真脏论》言：“中气升，则三阴皆升，中气降，则三阳皆降，而中气之盛衰，视乎胃气。”大抵胃癌致病，以脾升胃降失职，癌浊壅塞三焦为病机关键^[20]。脾胃为人身之半上半下之枢，水谷精微化生、输布之所，中焦为害，则上焦失宣，下焦失安，津液无可正化，反化为痰浊、水饮、瘀血等病理产物盘踞周身，久而化为癌浊，拂乱为害。故常以转枢中州气机为法，使得脾胃健四维安，临证常予枳壳、厚朴、莱菔子等行气畅达之品，少佐降香、砂仁、佛手花、佩兰等芳香化浊之辈，燮中焦以复胃降浊之能；尤以莱菔子一药，可开三焦之气郁（15~30 g）。然胃为六腑之海，癌浊既成，非一日所化，当仿叶天士治络之法，临证若见胃脘刺痛，舌质紫暗者，以姜黄、大黄、郁金等游走血分之品易原方中全蝎、蜈蚣等虫蚁搜剔之药，配伍大剂量生黄芪（30~150 g），一则，优化气血，缓消瘀血；二则配伍行气降浊药，降中寓升。中焦为患，势必损及上、下二焦，当以疏利三焦，分消上下为要，临证常以藿朴夏苓汤、三仁汤等走泄之品，酌加桔梗、瓜蒌等开玄通上，茯苓、猪苓等通下导浊。

2.3 扶火抑木防传变，培植本元安脏腑

《素问·阳明脉解篇》：“阳明者胃脉也，胃者土也，故闻木音而惊者，土恶木也。”胃为土脏，唯恶肝木乘侮；心火为土母，子病易及母，且心为五脏六腑之大主，《素问·灵兰秘典论》：“主明则下安，主不明，则十二官危。”用药需深谙“先安未受邪之地”之意，辨治胃癌，在培补脾胃的基础上，尤其重视以胃腑为核心的五行生克和亢害承制，临证需不忘抑木以解克制之力，扶火以强生化之源，用药多化裁逍遥散，或以郁金-姜黄，柴胡－黄芩对药佐之以疏肝解郁，泄其亢进之气；予酸枣仁、麦冬等品养心血、安心神，取“少火生气”之意。另外，浊热壅中州，日久消烁少阴津液而成“阳明太实，土克水者死”危象，故以“始终扶正，时时祛邪”^[21]为理念，用药始末牢记培植先后天之本，固护肾元肾精，常以黄芪-鳖甲、黄芪－麦冬、太子参-五味子、石斛－乌药等药对，温运中州，安潜下焦，顾护脾肾二脏之本，然结合胃癌用药需“通补兼施”的特点^[22]，此时仍佐转运枢机之品，如木香、香附、白豆蔻、大黄等，以通为贵，固本清源。基于此，依据“黜浊培本”思想及胃癌特点，拟定胃癌核心处方：黄芪30~150 g，川芎15~30 g，郁金10 g，姜黄10 g，清半夏15 g，香附10 g，丁香10 g，厚朴15~30 g，大黄6~30 g，枳壳15~30 g，乌药15 g，石斛15 g，其治则可总结为“罢黜癌浊，优化气血，培植本元，通补兼施”，根据患者症状加减用药。

3 典型病案

患者女性，70岁，2022年8月4日初诊。主诉：胃癌术后2月余，伴纳差呕恶10日。患者于2022年5月无明显诱因出现恶心呕吐，食后尤甚，遂就诊于天津市肿瘤医院查胃镜示胃部肿物，2022年6月8日于该院行胃大部切除术，术后化疗5周期，化疗方案为奥沙利铂+替吉奥，2022年7月7日查盆腔+上腹部计算机断层扫描（CT）强化平扫示：前腹壁切口区周围及邻近皮下软组织增厚伴见肿物影，考虑转移可能性大；横结肠壁增厚，伴周围多发小淋巴结。10日前患者无明显诱因出现纳差、呕恶，刻下症见：神清，精神可，周身乏力，少气懒言，纳谷不馨，呕恶吐酸，大便干，3~4 d 1行，寐欠安，舌暗红苔薄白，脉弦细无力。西医诊断：胃恶性肿瘤。中医诊断：胃癌；证型诊断：浊毒蕴结，气阴两伤，胃失和降证。治法：罢黜癌浊，通补并施，培植本元。方药：生黄芪30 g，党参15 g，当归15 g，麦冬20 g，连翘15 g，枳壳20 g，香附10 g，炒莱菔子15 g，厚朴20 g，大黄15 g，丁香10 g，旋覆花10 g（包煎），五味子6 g，清半夏15 g，鸡内金15 g，白花蛇舌草30 g，陈皮10 g。14剂，每日1剂，早晚分服。

2诊（2022年8月18日）：患者纳谷转馨，周身乏力好转，呕恶吐酸缓解，大便每2日1行，舌暗红苔白，脉细。前方去连翘、旋覆花，加重生黄芪用量为60 g，太子参30 g，石斛15 g，生地黄20 g，14剂，煎服法同前。

3诊（2022年9月1日）：患者纳馨，稍感周身乏力，寐转安，二便调。前方去大黄，枳壳改为10 g，加生黄芪用量为90 g，依此方加减，后患者定期随访，门诊复诊，患者精神可，纳可，二便调。

后随诊1年，患者病情稳定，未见复发或转移。

按语：本案患者为胃癌术后，脾胃失和，浊阴上逆，通降不利，癌浊氤氲，壅塞中州，则见呕恶、纳差等症，既见气阴两虚，又有化疗药物横塞壅中，药毒侵袭，过用温补，恐有助邪化热之弊。首诊先以生黄芪、当归等药物补益气血、固护阳气，以党参易人参合为生脉散而气阴双补，又以莱菔子、香附、旋覆花、清半夏等品以行气降逆，合大黄、枳壳、厚朴等药以急下存津、通腑泄浊，又佐鸡内金以助脾胃之运化、调畅中州气机，并纳丁香芳香化浊，连翘、白花蛇舌草以解毒清浊，发挥抗肿瘤之功效，诸药合用，则气血得充、阳气得护、津液得滋、枢机开阖有度，癌浊祛而正气存。2诊再将生黄芪加至60 g，色黄入土，大振中州，顾护后天之本，芪得诸药则护土倍至，诸药仗芪则生化有源，补损耗之阴，益久亏之气，取黄芪生脉散之意，缓滋胃阴，更加补益肝肾之生地黄、石斛，既使生气有源、阴血不竭，又先安未受邪之地，防止恶耗传变。3诊去大黄，中病即止，以防过用伤正之虞，渐加黄芪用量至90 g，气旺磨积^[23]，使得虚劳羸弱之体正气渐充，元气渐复。谨守病机，增效减毒，则癌浊得化，毒邪得解，本元得培，达阴平阳秘之期。

4 小结

文章阐述了“黜浊培本”理论辨治胃癌，主张通过“补护阳气、存津液、调升降、疏三焦、防传变”等策略，根据胃癌患者体质、病期和症状的不同，揆度“黜浊”与“培本”的用药时机，动态辨治，实现“罢黜癌浊”与“培植本元”的有机统一。“始终扶正，时时祛邪，以平为期”，理论体系兼具整体观与动态观，临床实践表明其能有效改善症状、稳定病情、提升生活质量，体现了中医“治未病”与“既病防变”的智慧，为胃癌的中西医结合防治提供了具有特色的理论与实践参考。

“黜浊培本”理论植根于中医经典，是对中医传统肿瘤理论的深化与发展。其价值包括但不限于：其一，病机认识系统化，将胃癌演变归纳为“本虚生浊-浊蕴异化-癌浊成形”的病理链，揭示了“气涩血浊”到“形质恶变”的内在连续性；其二，治疗策略动态化，“黜浊”与“培本”非简单并列，而是强调根据病程阶段及正气盛衰，灵活调整两者权重与用药峻缓，实现“攻邪不伤正，补虚不留寇”的个体化动态平衡；其三，拓展了中医肿瘤治疗路径，该理论不仅适用胃癌，其“优化气血、通补兼施”的核心思想，为其他消化道乃至实体瘤提供了可复用的辨证框架与方药思路。未来研究应致力于推动该理论的客观化、标准化与现代化，通过循证医学验证其疗效，并利用系统生物学、代谢组学等技术揭示其科学内涵。