卒中相关性肺炎（SAP）是指非机械通气状态下，卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎^[1]。这种肺炎不仅是脑卒中患者中最常见的并发症之一^[2]，同时也是导致卒中患者死亡的重要危险因素之一^[3]。研究表明，其发生可使脑卒中患者30 d内的病死率提高3倍^[4]。因此，寻找有效预防SAP发生的办法，具有重要意义。“醒脑开窍”针刺法是天津中医药大学第一附属医院石学敏院士于1972年基于中风的诊断、治疗、机制提出的一套以针刺治疗为中心的中风诊疗体系^[5]，虽然已有研究者证明了“醒脑开窍”针刺法治疗SAP的疗效^[6-7]，但是研究相对较少，且并未发现有关于预防方面的研究。基于此，本研究开展临床随机、对照研究，观察“醒脑开窍”针刺法对SAP的预防效果，进而探讨“醒脑开窍”针刺法预防SAP的可能机制。

1 临床资料 1.1 诊断标准

参照文献[8-10]有关脑梗死、卒中相关性肺炎西医诊断标准以及中风病中医诊断标准。

1.2 纳入标准

西医诊断符合脑梗死诊断标准^[8]的患者、中医诊断符合中风病诊断标准^[10]的患者；发病后24 h内入院；年龄≥18岁，男女不限；本人或监护人签署知情同意书。

1.3 排除标准

本次住院前即有肺部感染的患者；患有肺结核、肺肿瘤、肺纤维化的患者；机械通气患者；晕厥或癫痫病史的患者；应用免疫调节剂，或有免疫缺陷的患者；患有恶性肿瘤疾病的患者；胃肠道切除术病史者、胃肠道或腹腔手术恢复期者；腧穴所在部位的皮肤或皮下组织破损、溃疡、感染者；1个月内做过针刺治疗的患者；近3个月内参加其他临床研究的患者。

1.4 样本量估算

该试验为优效性试验，目前尚无应用醒脑开窍针法预防卒中患者SAP发生的相关RCT文献。有1项发表在2016年的中文RCT研究比较了化痰醒神开窍针法联合常规治疗与常规治疗对脑卒中患者SAP发生率的影响^[11]，共纳入80例样本（针刺组及对照组各40例），得出针刺可以预防SAP的发生，针刺组SAP发生率（15.0%）低于常规治疗组（37.5%），且有统计学意义（P＜0.05）。本研究为优效性试验，组间疗效差异＞5%才有临床意义，α=0.025（单侧）和β=0.2，优效性界值Δ=5%。根据以下公式^[12]计算样本量为每组至少26例，按脱落率低于15%计算，每组至少31例，共需纳入62例患者。

$ n_{\mathrm{C}}=\frac{\left(Z_{1-\alpha}+Z_{1-\beta}\right)^2}{\left({\rm{ \mathsf{ π}}}_{\mathrm{T}}-{\rm{ \mathsf{ π}}}_{\mathrm{C}}-\Delta\right)^2} \times\left[\frac{{\rm{ \mathsf{ π}}}_{\mathrm{T}}\left(1-{\rm{ \mathsf{ π}}}_{\mathrm{T}}\right)}{K}+{\rm{ \mathsf{ π}}}_{\mathrm{C}}\left(1-{\rm{ \mathsf{ π}}}_{\mathrm{C}}\right)\right] $

π_T：试验组率；π_C：对照组率；α：第Ⅰ类错误；β：第Ⅱ类错误；K：试验组和对照组例数之比。

1.5 分组方法

本研究采用简单随机化分组，使用SPSS 27.0软件，先生成1~66顺序编号，代表研究对象纳入的先后顺序，用随机数生成器为这些编号匹配随机数，并生成随机分组。将写有编号、分组、治疗方案的随机分配卡密封于不透明的信封内，信封编号与分配卡上编号相同。当符合标准的研究对象被纳入时，按照入组先后顺序拆开信封，并执行信封中规定的分组方案。

1.6 基线资料

纳入2024年4月—2025年1月于天津中医药大学第一附属医院病房内住院且发病24 h内的急性脑梗死患者66例，其中试验组2例因针刺不耐受退出干预，对照组1例因用药依从性不足终止研究。最终共纳入患者63例，其中对照组32例，试验组31例。对照组男17例，女15例；年龄63-83岁，平均（71.81±5.66）岁；有吸烟史23例、饮酒史25例；既往有高血压病29例、糖尿病24例、冠心病23例。试验组男17例，女14例；年龄61~82岁，平均（71.71±5.99）岁；有吸烟史23例、饮酒史24例；既往有高血压病28例、糖尿病25例、冠心病23例。两组基线资料比较，均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究通过天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审批（TYLL2024[K]字016）。

2 分组与治疗方法 2.1 对照组

参照文献[13]按照中国脑血管病防治指南治疗，包括抗血小板、抗凝、控制血压、降糖、改善脑循环等。

2.2 试验组

在对照组治疗基础上，予“醒脑开窍”针刺法。取穴原则：主穴：内关、三阴交、水沟，辅穴：极泉、尺泽、委中。针刺方法：内关：直刺0.5~1.0寸（同身寸，下同），使用泻法结合捻转提插手法施针1 min；三阴交：直刺1.0~1.5寸，使用补法结合捻转提插手法，以下肢抽动3次为准；水沟：向鼻中隔斜刺0.3-0.5寸，施用重雀啄法，使眼球湿润或流泪为度；极泉：顺经下移1寸，避开腋毛，使用提插泻法直刺1.0~1.5寸，使上肢抽动3次为宜；委中：提插泻法直刺0.5~1.0寸，以患侧下肢抽动3次为宜；尺泽：提插泻法直刺1.0寸，使患者前臂和手指抽动3次为宜。每天每次30 min，7 d为1个疗程。

3 观察指标与统计学方法 3.1 观察指标

1）卒中相关性肺炎发生率，卒中相关性肺炎诊断依据卒中相关性肺炎西医诊断标准。2）治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、格拉斯哥昏迷（GCS）评分、功能性经口进食量表（FOIS）评分。3）治疗前后免疫炎症标志物：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEUT%）、中性粒细胞绝对值（NEUT）、淋巴细胞绝对值（LYMPH）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-4（IL-4）、干扰素-γ（IFN-γ）。

3.2 统计学方法

采用SPSS 27.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。P < 0.05差异有统计学意义，P < 0.01有显著性意义。

4 研究结果 4.1 卒中相关性肺炎发生率比较

试验组SAP发生率为6.45%，低于对照组21.88%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

4.2 评分指标比较

治疗前试验组与对照组在NIHSS评分、GCS评分指标及FOIS评分均无统计学差异（P＞0.05），说明两组在基线水平上具有可比性。治疗7 d后，两组NIHSS评分显著降低（P＜0.01），GCS评分与FOIS评分显著升高（P＜0.01），且试验组的改善较对照组更为显著（P＜0.01）。见表 2。

4.3 免疫炎症指标比较

由表 3可知，治疗前试验组与对照组在WBC、NEUT%、NEUT、LYMPH及CRP等指标上差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组在基线水平上具有可比性。治疗7 d后，与治疗前相比，两组的WBC、NEUT%、NEUT及CRP均显著降低（P＜0.01），且试验组的降幅大于对照组（P＜0.05）；与此同时，LYMPH水平明显上升（P＜0.01），试验组的上升程度亦优于对照组（P＜0.05）。

由表 4可知，治疗前两组在TNF-α、IL-4、IL-6及IFN-γ的水平上无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。经过7 d治疗后，两组的TNF-α、IL-4、IL-6水平均较治疗前显著下降（P＜0.01），而IFN-γ水平则明显上升（P＜0.01），且试验组在改善这些细胞因子指标方面较对照组更为显著（P＜0.01）。

5 讨论

SAP作为脑卒中最常见和最严重的并发症之一，研究表明，其发生可使脑卒中患者30 d内的病死率提高3倍^[4]。因此，预防其发生显得尤为重要，现如今，临床上主要采取半卧位^[14]、早期吞咽功能评估和训练^[15-16]及喂养管理^[17-19]等办法预防脑卒中患者SAP的发生，但是这些办法不仅对护理人员的要求较高，还会给患者的家庭带来沉重负担，且这些措施并未有效降低SAP的发病率。临床上，预防感染的主要办法是使用抗生素，然而过去10年的研究证实预防性使用抗生素无法有效降低SAP的发病率抑或改善神经功能结构，且存在神经毒性、肠道菌群失调等不良反应^[20-22]。因此，找到如何有效预防SAP发生的办法，是当今亟需解决的问题之一，对中国乃至全球人民的生命健康及医疗事业的发展具有重要意义。

针灸作为中医的一种疗法，不仅历史悠久，而且理论基础深厚，它通过“损有余而补不足”的调节作用，使机体达到“归于平复”的状态，也就是中医所言的“阴平阳秘”，从而令五脏恢复平顺。方芳等^[23]通过实验证明，针刺可以调控NLRP3/Caspase-1通路、小胶质细胞促炎M1型与抗炎M2型的相互转化，调节小胶质细胞的焦亡，从而预防或缓解SAP。肖璐等^[24]运用病例对照研究“醒脑开窍”针刺法影响对SAP发生率的影响，研究结果表明“醒脑开窍”针刺法可以通过改善患者吞咽功能、改善意识状态，从而显著降低SAP的发生率，同时对阴虚风动型SAP，其疗效更为显著。袁文丽等^[25]在西医常规治疗SAP的基础上，运用“邵氏五针”（肺俞、大椎、风门、风池、百会），结果显示观察组的NIHSS评分、炎症指标均显著低于对照组，且观察组患者的临床症状，如体温、咳嗽持续时间等较对照组均明显好转，验证了“邵氏五针”结合西医常规治疗，可以显著改善SAP患者的神经功能缺损和全身炎症反应。石学敏院士将中风病的基本病机总结为是由于瘀血、肝风、痰浊等病理因素蒙蔽脑窍，导致“窍闭神匿，神不导气”^[26]。“醒脑开窍”针刺法有别于以往中医专家运用“治痿独取阳明”的理论，治疗中风病。选取阴经与督脉作为主经，因其与脑功能密切相关。“神”是“醒脑开窍”针刺法主要调节的切入点，以此改善脑功能。因SAP是中风后继发的疾病，与中风密切相关，故“醒脑开窍”针刺法可能对SAP的发生有预防作用。研究表明^[27]，“醒脑开窍”针刺法可有效改善卒中后患者神经缺损症状可缩短脑梗死合并吞咽障碍患者的住院时间，可降低院内感染的发病率，且安全性好。研究给予“醒脑开窍”针刺治疗后，试验组SAP发生率为6.45%低于对照组的21.88%，提示醒脑开窍针刺治疗可以有效地预防SAP的发生。

NIHSS评分高低与SAP的发生成正相关^[28]，高NIHSS评分会导致意识障碍、吞咽功能障碍以及活动受限，从而增加SAP的发生风险。低GCS评分也是SAP发生的危险因素之一，继发肺炎的卒中患者昏迷比例高于未继发肺炎的卒中患者昏迷比例^[29]。FOIS评分越低，表明吞咽功能受损越严重，误吸风险显著升高，进而大幅提高SAP的发生率。研究结果表明，治疗后两组NIHSS评分均下降，GCS评分以及FOIS评分均上升，且试验组的改善更为显著，提示“醒脑开窍”针刺法可能通过改善神经功能、意识障碍以及患者的吞咽功能，避免误吸，从而有效抑制SAP。

研究证明^[30-31]，在卒中后的短时间内WBC、NEUT%、NEUT数目大量增加，而LYMPH水平则呈下降趋势，可能是因为卒中导致血脑屏障遭到破坏，使免疫细胞大量进入，进而引起了一系列的炎症反应。研究中，治疗后两组的WBC、NEUT%、NEUT和CRP水平较治疗前显著下降，LYMPH水平则明显升高，且试验组的改善效果显著优于对照组。这一结果提示，“醒脑开窍”针刺法可能通过调节炎症状态、增强机体免疫功能，从而有效预防卒中相关性肺炎的发生。

卒中后，脑组织损伤引发的炎症风暴会导致IL-6和TNF-α迅速升高，这种免疫失衡使SAP患者更容易出现严重的肺部感染，并可能进一步引发全身性炎症反应综合征（SIRS）及多器官功能障碍。高乐等^[32]及王静涛等^[33]的研究均表明，治疗后IL-6和TNF-α水平显著下降，从而有效降低炎症因子水平，实现治疗卒中相关性肺炎的目的。本研究结果显示，治疗后两组的TNF-α和IL-6水平均较治疗前明显下降，且试验组的下降幅度显著优于对照组。提示，“醒脑开窍”针刺法可能通过抑制TNF-α和IL-6等促炎因子的表达。

TNF-α和IFN-γ是Th1细胞分泌的主要促炎细胞因子，IL-10和IL-4是Th2细胞分泌的主要抗炎因子。徐咏书等^[34]通过对比卒中相关性肺炎患者与健康体检者的免疫指标，发现卒中相关性肺炎组的IFN-γ水平显著低于健康组，而IL-4水平则明显升高。早在1999年，有人已经证实了“醒脑开窍”针刺法可以调节T淋巴细胞亚群，提高卒中患者外周血CD4⁺淋巴细胞比例^[35]。近期的研究也表明，在常规药物治疗基础上联合“醒脑开窍”针刺治疗急性脑梗死可以提高CD3⁺、CD4⁺细胞百分比^[36]。本研究中，治疗后两组IFN-γ水平显著上升，IL-4水平显著下降，且试验组改善明显优于对照组。提示“醒脑开窍”针刺法预防卒中相关性肺炎的机制，可能与促进IFN-γ水平的表达、抑制IL-4水平的表达有关。