心房颤动是一种临床上较为常见的室上性快速性心律失常，以心房快速而无序的电活动为主要特征，易导致心房收缩和舒张功能障碍以及血栓形成，临床症状以心慌、胸闷、乏力等为主。该病显著增加心力衰竭、缺血性脑卒中、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量^[1]。研究显示30~85岁人群房颤患病率为0.65%，且随年龄增长患病率增加，在>80岁人群中高达7.5%。阵发性房颤发作时间≤7天，可自动终止或干预终止，是房颤的病程的起始阶段^[2]。目前西医主要采用射频消融、药物抗凝以及外科手术等治疗方案，由于房颤与心房电学和结构学特性的改变、自主神经丛的重构、炎症以及代谢失调等病理变化密切相关，发病机制较为复杂，病因难以尽数祛除，导致术后患者复发率高，抗凝治疗亦存在出血风险，显著影响患者预后^[3]。

阵发性房颤属于中医学“心悸”“怔忡”范畴，有虚实之别，实者多由气滞、血瘀、痰浊、火热所生，虚者多由气虚、阴虚所致，研究表明，血瘀、痰浊为心房颤动的重要证候要素，证型以瘀阻心脉证、水饮凌心证、痰瘀互结证等实证居多，目前痰瘀互结型房颤占比显著增加^[4-5]。湿浊痰饮类病学说指出，湿邪发病隐匿，久着不去则生痰成浊，常兼邪致病，夹瘀而成窠囊之患^[6]。张伯礼教授在长期的临床诊治中发现房颤多为表象，其根本为心肌缺血所致，本虚标实是房颤的主要病机特点，本虚即是心、肺、脾、肾阳气之不足，标实则指湿、浊、痰、饮等阴邪蓄积成病，阴袭阳位，壅滞三焦，痹阻气血，水病及血，遂成痰瘀胶结之势。笔者有幸跟师学习，现将张教授辨治阵发性心房颤动临证经验总结如下。

1 阳微阴弦，致颤之源

张仲景在《金匮要略》中指出胸痹的病机为“阳微阴弦”，此语亦可指导心悸的治疗。“阳微”指心阳之虚馁，心为君主之官，居上焦，主血脉，三焦阳气中尤以上焦阳气之虚衰为病机之根本。“阴弦”即标实，血脉得温则行，遇寒则凝，心阳失温煦之能，则血滞成瘀，脾胃失心血之养，则津失正化，聚而为湿。张老师提出“水不行亦可为瘀”之痰瘀学说，指出湿邪稽留日久，病进为痰，痰之性黏腻胶结，走窜无定，变化多端，易壅塞血脉而为瘀，瘀血久停，亦可酿痰生湿^[7]。

阵发性房颤始于心气血之不足，阴阳之虚损。或因饮食不节，脾虚生湿，痰湿阻络，或因情志不畅，气郁血滞，内因、外因协同作用，造成气血不行，留而为瘀，津液不畅，积而为痰。痰瘀搏结，血不养心，心体失养，搏动乏力，发而为悸。邪气久居，耗损肺脾，甚则及肾。气血亏虚为病本，痰瘀为主要病理产物，对于疾病进展起到了关键的促进作用。因虚致实，因实而虚，虚实相因，是房颤患者反复发作的重要原因。心房颤动虽可由气虚、阴虚引发，但缠绵难愈者多以胸闷、头昏、脘痞、腹胀、苔腻等湿浊内蕴之实象为主要矛盾。张老师认为阵发性房颤之辨治当分轻重缓急，强调“治其所苦” ^[8]。阴邪为病，其性顽固，湿盛者祛邪当早，药不远温，多取芳香化湿、清热燥湿、淡渗利湿之法。益气健脾，活血化瘀为治本之策，脾胃运化失职者当以调畅中焦气机为要，痰瘀互结者当治以清肺化痰，活血化瘀，湿袪而阳微渐显者酌阴阳之盛衰，采用健脾养心、平补气阴等治法，扶正防复。

2 祛湿当早，痰瘀兼治

房颤早期患者多缺乏较为明显的临床症状，仅因单次心电图检出房颤，但此类患者常存在易导致房颤发生的多种危险因素如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等。糖、脂代谢之紊乱，即为痰湿、瘀血等病理产物停聚之先导。张老师指出，湿邪致病隐匿，需密切关注原发疾病的病情进展，但见病进而显“阴弦”之象即投利湿化浊之剂，湿留愈久则阳气愈受其损。如见舌苔白腻，脘中微闷者，湿尚轻浅，宜用芳香之品，多选藿香、佩兰。若苔黄厚腻，其脉滑数者，湿郁日久，化热较著，常以茵陈、苍术相伍，燥湿清热，亦可宗叶天士“通阳不在温，而在利小便”之法，佐以茯苓、泽泻、车前草等淡渗利湿，予邪以出路；若湿聚为浊，苔腻腐者，予蚕沙、萆薢、皂角刺以化浊。

中焦脾胃为后天之本，《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”水谷精微赖脾之敷布得以上输心肺，傍养四肢，脾胃失升清降浊之能，气机失畅，气滞则水停，水停则湿聚。阵发性房颤患者邪实盛者往往伴有脘闷、腹胀、呕恶、嗳气频、矢气频等湿困脾胃之征。张老师认为此类患者当复中焦之气化，斡旋枢机，使脾胃健、运、宣、畅为所宜，勿擅用补剂，防助湿生热之弊^[6]。常以半夏、黄连为对药，取其辛开苦降之法，调畅中焦，斡旋枢机，腹胀明显者常辅以木香、枳壳、佛手等药理气消胀，补益药不宜过早使用，见邪实较盛者勿投党参、黄芪等药，无使滞生。

痰浊停留日久，气血通行不畅，心房颤动长期反复发作患者常伴胸闷、心前区刺痛、咳喘痰涎、面色晦暗等症状，均为痰瘀互结之象，痰瘀胶结、痹阻心脉是病情进展的重要病理基础。《诸病源候论》言“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。张老师强调，房颤的治疗过程中应贯穿活血之法，舌诊为痰瘀互结辨证之要，见舌色紫暗、苔厚腻者，常加入活血化瘀药物以促血液之循行，通利脉道，津血同源，水湿代谢亦有显著改善，痰湿水饮得以消散。临证中伴有胸痛者，为瘀血阻滞，常以降香、五灵脂、延胡索、丹参、郁金为行气活血之队药，降香辛温，宽胸理气以行胸中之血瘀，“丹参一味，功同四物”，有养血和血之功^[9]，可有效改善心肌血供。延胡索、郁金为血中之气药，兼具理气之用，气为血之帅，气畅则血行，痛甚者可冲服三七粉以增止痛之效。三棱、莪术破血逐瘀之品临床需谨慎使用，以防耗血动血之弊。肺失宣降，水道失司，而见咳喘痰鸣者，常用苦杏仁、鱼腥草、浙贝母、橘红、金荞麦等药以清肺化痰，行气散结。顽痰瘀浊，壅滞中焦，日久化热者，张老师常用生大黄与瓜蒌相伍，大黄能入血分，有活血化瘀之用，瓜蒌宽胸涤痰，两药相配，可化顽痰瘀血停滞中焦。使用时当遵循“中病即止”的原则，勿过服，以免损及正气。心阳虚衰，行血无力，血瘀水停，症见四肢水肿，呼吸困难不能平卧者，当需增服利水之品，如香加皮、大腹皮、益母草等药，以利水消肿，减轻心脏负荷，预防心衰风险。

3 扶阳益阴，固本防复

阵发性房颤迁延不愈者，因阴邪留积日久，中焦气机失调，阴津由水谷所化，赖脾之运化以生成和输布周身，临床见湿浊痰饮之标实，多兼气阴亏损之本虚。张老师指出临证时需详察邪正之盛衰，若阴邪日退、正衰渐显者可寓补于消，虚实同调。湿浊内蕴耗伤气阴，症见乏力疲倦，自汗，咽干口渴，咳嗽咳痰者，以甘寒之沙参、麦冬、玉竹为基本药对，取沙参麦冬汤滋阴生津之意，益气养阴，肺胃同调。若阴虚较甚而见潮热盗汗，心烦口苦，腰膝酸软者，常佐女贞子、旱莲草，取二至丸滋养肝肾之用，以资先天，虚热重者酌加知母、生地黄，清热生津^[10]。气虚甚者，须增用党参、白术、茯苓等药，取四君子汤益气健脾之意。久病及肾，症见腰膝酸软、形寒肢冷者，临床常用淫羊藿、杜仲、枸杞子、桑寄生等药，补肾温阳，扶正固本。

房颤病程漫长，复发率高，张老师指出本病防治重在日常调护，常嘱患者注意饮食有节，清淡适宜，多食蔬菜、水果，勿暴饮暴食，减少高脂、高糖食物摄入，避免食用发物，以防脾胃功能受损，酿生痰湿。素体脾虚湿盛者可以红豆、稻米、薏苡仁等份煮粥，有健脾祛湿之功。劳逸适度，避免长时间剧烈运动，规律作息，减少熬夜，调畅情志，避免情绪波动。戒烟戒酒，吸烟是引起微小血管病变的风险因素之一，酒易增加肝肾负担。

4 典型病案

患者男性，47岁。2022年10月31日初诊，主诉：心悸间作6年余现病史：患者6年前无明显诱因发作房颤，2018年于外院行射频消融术，术后仍反复发作房颤，但程度较前好转。现症见：心悸，伴胸骨柄至咽部发紧不适感，胸闷憋气，心前区刺痛。头部昏沉，密闭空间加重。腹胀，嗳气、矢气频，肚脐易发炎，气味腥臭，肠鸣音较多，纳可，寐安，二便调。舌色暗紫，形齿痕，苔厚腻。既往高血压病史8年余，现血压控制在110/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），糖尿病病史，现空腹血糖6~7 mmol/L，餐后血糖10~11 mmol/L，当前服药：硝苯地平控释片1片，每日1次，厄贝沙坦1片，每日1次，酒石酸美托洛尔片1片，每日2次，非诺贝诗1片，每日1次，盐酸普罗帕酮2片，每日2次。西医诊断：阵发性心房颤动中医诊断：心悸证型：痰瘀痹阻证。处方：茵陈20 g，苍术15 g，半夏15 g，黄连15 g，降香15 g，五灵脂15 g，延胡索15 g，丹参30 g，郁金20 g，菊花15 g，槐米15 g，泽泻20 g，桑枝30 g，葛根20 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，苦参15 g，苏梗20 g，姜黄15 g，生龙齿30 g。一剂三煎，混合煎液，分二日服。

2024年7月1日2诊：患者服用中药后房颤发作次数减少，程度减轻，间断服用上方，停上方至今半月余。患者现偶心悸，伴胸骨柄至咽部发紧感，可自行缓解，偶胸闷，偶发心前区一过性刺痛，头晕，头部昏沉，周身乏力，嗳气，矢气，纳可，寐安，二便调。舌色暗紫，形齿痕，苔质薄腻。处方：茵陈20 g，苍术15 g，半夏15 g，黄连15 g，荷叶15 g，青蒿15 g，延胡索15 g，丹参30 g，郁金20 g，三七粉6 g，菊花15 g，槐米15 g，泽泻20 g，姜黄20 g，桑枝30 g，葛根20 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，苦参15 g，苏梗20 g，生龙齿30 g。按上法煎服。

患者守上方服药后1个月，电话随访，诸证缓解，无明显不适。

5 按语

本案患者为中年男性，因房颤行射频消融术后仍间断发作6年余。初诊症见心悸间断发作，伴胸骨柄至咽部发紧感，胸闷、憋气，心前区刺痛，胸阳不振之象明显，头昏，腹胀，嗳气矢气，肠鸣音频作，舌紫暗，形齿痕，苔厚腻，此为脾虚失运，痰瘀互结之征。心阳亏虚，行血无力，心脉痹阻，因见心悸，心前区刺痛，湿邪内困，胸阳不振，因见胸闷、头昏，脾胃为后天之本，气机升降之枢纽，枢机不利，则见腹胀，嗳气矢气，正如《素问·阴阳应象大论》所言“浊气在上，则生䐜胀。”

张老师认为患者以心脾之不足为本，但标实之痰瘀胶结日久，当先治其所苦，故一诊治以清热利湿，化瘀通络。方中茵陈苦辛微寒，苦寒降泄，清热利湿，辛能散瘀，苍术辛苦温，燥湿健脾，两者相伍为君。半夏、黄连辛开苦降，斡旋中焦枢机，复升清降浊之能，佐苏梗芳香行滞，理气消胀，则痰瘀不生。降香、五灵脂、延胡索、丹参、郁金为活血之队药，宽胸理气，活血化瘀，而无耗血动血之弊。患者既往高血压病史8年，佐菊花、槐米清肝凉血以降压，女贞子、旱莲草滋补肝肾之阴。苦参性味苦寒，清热燥湿，对痰湿内盛所致快速性心律失常有显著疗效。

2诊患者房颤作次数减少，程度减轻，胸闷、头晕均有减轻，腹胀缓解，可知服药后痰瘀渐化。除湿务尽，察其舌仍紫暗，边有齿痕，遂守上方化痰祛瘀之法，去降香、五灵脂，以防药过辛温，伤津耗血之弊，心前区仍有一过性刺痛，酌加三七粉以化胸中之血瘀，头目昏沉，周身乏力，为清阳不升之象，增荷叶、青蒿，芳香疏透，以运脾之清阳，化浊利湿。

致谢 本文承蒙恩师张伯礼教授审修，在此表示衷心感谢。