抑郁症是一种以显著且持久的心情低落为特征的精神障碍。据2019年中国精神卫生调查研究报告显示，中国抑郁障碍的终身患病率为6.8%，且有逐年上升的趋势。目前抑郁症治疗以抗抑郁药五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为主，但副作用颇多^[1]。因此，从中医药角度探寻对抑郁症更安全有效的疗法显得尤为迫切。目前中医认为抑郁症基本病机为肝气郁滞，并立疏肝解郁为治疗大法。但临床抑郁症患者除肝郁诸症外亦多见肢冷困倦，疲乏嗜睡、反应迟钝、腹胀纳呆等阳虚之症，形似《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。结合阳气“精则养神，柔则养筋”的生理功能，推知少阴阳气功能障碍是抑郁症的病机之一。国医大师王庆国教授认为少阴阳气乃人体阳气之根本，与人体生理、神志活动息息相关，少阴阳气充足、运行通畅则神志清明，若少阴阳气郁结于内，导致气机受阻，肝气内郁，或少阴阳虚，温煦失常，神失所养，均可导致情志不畅发为抑郁症。本文着眼于抑郁症少阴阳气功能障碍的病机，探讨从少阴论治此类抑郁症的机制，以期对临床有所裨益。

1 抑郁症的中医认识

历代典籍中虽未明确提及抑郁症的病名，但对其病证的研究源来已久。《黄帝内经》对抑郁情绪已有了一定认识，《灵枢·口问》言：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”^[2]同时在《素问·宣明五气》篇提出了“五神脏”理论，明示了各脏腑功能与情志之间的关系。东汉医圣张仲景所著《伤寒杂病论》中记载的“脏躁”“百合病”“梅核气”“奔豚”等病在症状上与现代抑郁症的表现均有不同程度的相似，仲景在此类疾病的治疗中重视对气机的调节，为后世“郁病”理论的发展奠定了基础。

隋朝医家巢元方认为情志病的病机为气郁，其书中言：“哭泣悲来，新哭讫，不用即食，久成气病。”^[3]明代医家张景岳认为情志类疾病主责肝、脾、心三脏气机郁滞，《景岳全书》中言：“至若情所伤，导致肝失疏泄，脾失健运，心神失养，脏腑气机不和所致情感之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”^[4]《医碥·杂症》亦云：“百病皆生于郁……而郁而不舒则皆肝木之病矣。”^[5]由此可知肝气郁结是抑郁症病机的关键。肝木条达而恶抑郁，调节气机通而不滞、行而不郁。若肝气疏泄不及，气机郁滞，情志不畅，则发为抑郁。目前中医学者继承前贤经验，认为抑郁症主责于肝气郁滞，立疏肝解郁作为根本治法。但从抑郁症病机演变的整体过程来看，其病初在肝，病程日久易耗伤正气，而累及肾阳，一则肾阳不足神失温养导致情志不畅，二则肾阳亏虚推动无力气机郁滞更甚，导致病情加重^[6]。故在抑郁症的辨证论治中尤应重视少阴肾阳对疾病的影响。

2 少阴阳气与抑郁症的关系

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》提纲条言：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”条文所言的“但欲寐”与抑郁症精神萎靡、神情倦怠的状态相似，结合《素问·生气通天论》所言“阳气者，精则养神，柔则养筋。”^[7]可知少阴阳气功能障碍会引起形神萎靡。阳气者若天与日，少阴肾阳更是人体阳气之根、生命活动的原动力。少阴肾阳以其温煦推动之力将阳气布达周身内外，发挥诸多生理功能。《类经》注言“神之灵通变化，阳气之精明也，筋之运动便利，阳气之柔和也。”^[8]《景岳全书·中兴论》中亦言“气为阳，阳主神也。”^[4]少阴阳气充沛，气血津液充足，五脏各司其职，五神精明，五体为用。除五神脏外，头为诸阳之会、精明之腑，阳气将气血津液上输于头，脑窍得养，则情志畅达，思维如常，正如《灵枢·行针》所云：“多阳者多喜”^[9]。由此可见少阴阳气对维持正常神志活动的重要作用。

从经络角度来看心、肾共属少阴，两者对维持正常的精神活动至关重要。手少阴心经“起于心中，出心系”，心主神志，心阳不足则情志不畅，张景岳言“情志之郁，则总由乎心。”足少阴肾经其支者“络心，注胸中”与心密切相连。生理情况下，心之君火居上焦，肾之命火居下焦，两者相互滋养，共奏温煦、振奋之功，以安定神志，充养精神。若两阳不足，鼓动无力，以致神机颓废，则见情绪低沉、倦怠懒言等抑郁症状。心肾精血互生，肾精充足则心血化生有源，心得血养则神清志明；若肾精亏虚，心失所养，则见抑郁、善忘等精神症状。

另外，肝肾乙癸同源，共居下焦生理关系密切。肾乃肝之母，肾精可养肝木，肾中阳气充足、升发有力则肝气输布有力，无郁滞之虞；若肾阳亏虚或阳气被郁则肝亦疏泄无力，气机郁滞诱发情志抑郁，故通过补肾填精、温补肾阳可疏肝柔肝以治疗抑郁症^[10]。

2.1 少阴阳气郁滞，气机不利

少阴阳气郁滞可导致抑郁症发生。阳气主动，畅达全身内外，推动气血正常运行。阳虚推动无力，则气血运行不畅，发为抑郁。临床观察发现年龄处于20~45岁之间的青壮年抑郁症患者临床较少出现畏寒肢冷、面色苍白、小便清长、大便稀溏、脉沉微无力等阳气不足的症状，此时主要中医症候为阳气郁滞^[11]。《素问·六微旨大论》篇有言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”^[7]可见阳气畅达乃神生成的基础。少阴枢机统筹人体一身气机及水火之升降，故有“少阴上火下水而主枢机”之言^[12]。少阴枢机运转正常，气畅血行、水火既济；若少阴枢机不利则阳气郁滞，升降失司，阳气郁于内，则见胸胁胀满、心悸怔忡、四肢逆冷等症。阳郁日久，血运不行，则水湿内生、痰瘀内停，病理产物复阻遏阳气输布，导致变证丛生。阳气郁滞，营卫运行受阻，致昼夜阴阳不相顺接，阳不入其阴则入睡困难，辗转反侧，阳气不振不出其阴则醒后疲倦，神志不清。阳郁胸中，扰及心神，则心悸不安，神志不宁。正如清代医家程杏轩在《医述·杂病》中所言：“脏躁，其为证，又数欠伸，师早知其血虚之津亡，欠伸者，倦怠之象，非阳气不足无此症也。”^[13]

2.2 少阴阳气亏虚，神失所养

少阴肾阳充足，温煦、推动脏腑气化，促进经气流通，维持生长发育、腠理秘固。肾主志、主髓，上充于脑，肾阳充足，脑髓充养，则情绪平稳，意志坚定。肾阳虚衰，脑髓不充，气化失常，出现情绪低落、记忆下降、思维迟缓、肢冷困倦、代谢减退等抑郁症症状，《景岳全书》言：“真阳不足者，必神疲气怯。”^[4]心、肾两脏各居人体上、下焦，心阳为人体阳气之主，可统帅肾阳，而肾阳为人体阳气之根，可化生、滋养心阳^[14]。故肾阳亏虚，则可见心神不安，情绪低落、善畏等症。且主不明则下不安，心阳不足其余脏腑功能亦受影响，可引发一系列心身症状。故少阴阳气充足是维持正常神志活动的关键，如《医方集解》中言：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则肾气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”^[15]《黄帝内经太素》更是点明少阴阳气亏虚与情志障碍的发生密切相关，其书中言：“肾主恐惧，足少阴脉气不足，故喜恐，心怵惕。”^[16]另外，肝舍魂，而魂的本质正是阳气^[17]。肾阳不足导致肝阳无力则疏泄失常，气机郁滞，导致魂气损伤，游离变化而致狂妄不精，故可见焦虑、恍惚等情志异常的症状。如《灵枢·本神》中言：“肝气虚则恐”、“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。”^[2]总而言之，少阴阳气亏虚，温养不足，内则神明失养、清窍失用，外则无法鼓动气血濡养脏腑四肢，导致脏腑功能低下，四肢不用。故而临床上抑郁症患者多有情绪低落、记忆力减退、反应能力下降等神志变化，精力疲乏以及倦怠怕冷等临床表现，并具有冬季加重、复发的特点^[18]。

总体而言，抑郁症多由少阴阳气亏虚、郁结，不得振奋所致，由虚致郁，郁而百病丛生。正如王安道《医经溯洄集·五郁论》中所言：“凡病之起也，多出乎郁。郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘本气自病而郁者，皆郁也。”^[19]故治之当以温阳、通阳之法，温壮少阴阳气、宣通少阴阳郁，从阳论治^[20]。

3 少阴阳气论治抑郁症 3.1 宣通阳气，疏解气机

四逆散乃开阖少阴枢机之主方，因其可调畅少阴枢机、宣通少阴阳郁而被广泛应用于抑郁症的治疗中^[21]。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》言：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”少阴阳气为诸阳之根，而四肢为诸阳之本，四肢的温热与否可反应阳气的功能。四逆散证虽有四肢厥逆但并无明显寒热之像，此乃阳气郁结不得外达所致。少阴枢机不利，阳气郁结于内，进而导致肝气疏泄不利，情志抑郁；肾阳不得上达于心，心阳不足，而见心神不宁；气郁日久则化热，可见烦躁等症；此时应以四逆散运转少阴枢机，宣通阳气。

方中柴胡为君，其味苦、微寒，主入肝、胆两经。具有和解表里、疏泄肝气、升发阳气之功。《本草经解》言：“柴胡轻清，升达胆气，胆气调达，则十一藏从之宣化，故心腹肠胃中，凡有结气，皆能散之也。”^[22]柴胡可调节少阳、厥阴二经气机，以助少阴枢机恢复通利，宣发在内阳郁。芍药为臣，其为酸、苦，微寒，主入肝、脾经，可养血柔肝、舒缓肝气，王好古言其可“治脾虚中满，心下痞，胁下痛，善噫。”且其性酸收，可防柴胡、枳实行气太过耗伤正气，故《本草秘录》有“（芍药）能泄能散，能补能收”之言^[23]。方中枳实苦寒，入心、肝、脾经，具有破气散痞、泻痰消积之功，可佐助柴胡疏通气机。再以甘草为使调和诸药。四逆散中柴、芍相配疏肝柔肝并用，开阖并行、气血同调，柴胡升阳、枳实降气，升降并行，疏解全身气机。四药相合，共同调节厥阴肝之气机，以助少阴枢机运转，疏通阳郁，调节人体阳气畅达、水火既济、阴阳平和，以调畅情志，纠正抑郁状态。现代药理学研究表明，四逆散可通过上调5-HT及BDNF的表达、降低炎症因子的释放而发挥抗抑郁作用^[24]。

3.2 温通肾阳，振奋阳气

少阴阳气亏虚所致的抑郁症，当以温阳、通阳法治之。麻黄附子细辛汤尤其适用于此类抑郁症的治疗^[25]。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》言：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”脉证合参，可知此乃少阴阳虚兼太阳表证，亦称“太少两感”，其主方麻黄附子细辛汤既可散寒解表，又可温阳通阳，乃表里同治之妙方。

麻黄附子细辛汤通过温壮阳气、疏通阳郁治疗抑郁症。生理情况下，太阳、少阴二经互为表里共同协作，借助三焦、腠理通达全身阳气，维持阳气温煦功能与正常运行。病理情况下，太少二经互相累及，少阴肾阳不足，三焦气机不畅，阳气运行郁滞，则太阳经卫阳之气布达无力；太阳经卫阳不足，则寒邪内入，则易直损少阴肾阳。故在治疗上应兼顾太少两经，既温壮肾阳又振奋卫阳，使人体阳气充足，运行如常。麻黄附子细辛汤便可通过温阳、通阳两种途径调整人体阳气，达到阴阳平和的状态。

方中麻黄味辛苦，性温，具有发汗解表，通九窍，调血脉之功。《本草正义》有言：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪。”^[26]麻黄性升散，既疏通太阳经之阳气，又将人体阳气及精微物质发散至脑髓、清窍，以维持脑神的正常功能。麻黄亦可以“开鬼门，宣肺气”之法调畅周身气机，宣通阳郁来治疗抑郁症^[27]。现代药理学研究发现，麻黄主要有效成分麻黄碱可引起大脑皮质及中枢神经兴奋，有类似肾上腺皮质激素的作用，可改善治疗情绪低落、疲倦等抑郁症表现^[28]。附子味辛，性温，有大毒，可温少阴心、肾之阳。附子直驱下焦温壮少阴肾阳，振奋阳气，调整精神，改善少阴病“但欲寐”之症。且附子之性走而不守，可通达全身发挥其通阳之功，《本草正义》对附子此性描述为：“附子辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药。”^[26]现代药理学研究发现附子可刺激肾上腺皮质激素分泌，兴奋下丘脑神经细胞^[29]。细辛，性温味甘，为足少阴肾经本药，手少阴经心引经药。其性走窜，是温行阳气、沟通心肾、开通诸窍之良药。药理实验证明细辛挥发油可增加脑内某些神经递质的表达，减少应激反应的产生，从而减少抑郁、焦虑等情感障碍的发生，发挥抗抑郁作用^[30]。纵观全方，麻黄入太阳，附子入少阴，细辛则沟通内外，3药均为辛温、升散、通阳之品，全方味少而力专，下可温壮肾阳，使人体阳气生化有源，上可发越肾阳于心，心阳足则可发挥其主神明之功，亦升发阳气达于头窍，清窍得养神志精明。同时推动阳气运行直达太阳经，使卫阳充足，腠理秘固。全方共同作用使阳气充足，气机畅通，表里上下无所不达。阳气旺则神气精，阳气通则无郁结之虞，阴阳调则寤寐如常，促使人体精神功能恢复振奋，改善抑郁情绪及抑郁状态的诸多躯体化表现。国医大师王庆国教授曾用麻黄附子细辛汤、黄芪生脉饮合甘麦大枣汤，以温通振奋阳气，益气养血安神，治疗阳气不振，痰瘀互阻之抑郁症患者^[25]。

4 典型病案

患者女性，57岁。2023年10月5日初诊：患者平素情志抑郁，长期服用抗抑郁药物治疗。症见情志抑郁，易紧张、害怕。形体消瘦，面色暗淡。平素易疲劳，手脚凉，怕冷。双目干涩，见风流泪，口干口苦，颜面起痘。睡眠不佳，多梦。舌质淡嫩，苔白水滑，舌下脉络瘀滞。脉沉弱而滑。诊断为抑郁症，此为少阴肾阳亏虚、阳气不振之症，治之当温通肾阳、振奋少阴阳气。处方：炙麻黄5 g，细辛6 g，附子12 g，仙鹤草40 g，仙茅5 g，淫羊藿10 g，柴胡10 g，炒黄芩10 g，法半夏20 g，茯苓25 g，陈皮10 g，炙甘草15 g，竹茹10 g，枳实10 g，生姜15 g，生龙骨15 g，煅牡蛎20 g，当归15 g，蒺藜10 g，夏枯草25 g，合欢皮20 g。14剂水煎服，每日1剂分服。

2诊：患者症同前，仍多噩梦，舌质淡苔水滑。在前方的基础上细辛加至10 g，附片加至18 g，麻黄加至8 g，桂枝10 g，熟地30 g。28剂水煎服，每日1剂分服。

3诊：患者抑郁情绪明显改善，面色转为红润，体质量增加数斤，怕冷等症减轻。睡眠略差。前方附片加至25 g，加人参6 g，黄柏8 g，去麻黄、龙骨、蒺藜。28剂水煎服，每日1剂分服。

国医大师王庆国教授临证之时主张将“病、证、症”3者相结合，抓住疾病的主要矛盾，有针对性地组方用药，以求最大程度改善病情。患者主诉为情志抑郁多年，且有平素易疲劳，手脚凉，怕冷等阳虚之症，王庆国教授辨其为少阴阳气亏虚之抑郁症，当以温振阳气、宣通气机之法治之，故以麻黄附子细辛汤为主方。少阴阳气推动无力则少阳枢机亦运转不利，故此患者见口干、口苦之少阳证。王庆国教授认为少阴为水火阴阳之枢，而少阳为表里升降之枢，临床诊疗情志疾病亦应重视对少阳枢机的调畅，故在主方的基础上加小柴胡汤以调畅少阳。另外，又联用补虚妙方三仙汤以增强温壮肾阳、振奋阳气之力。2诊时患者症状未见明显改善故加大麻、附、辛三味药的用量，并益以温阳之桂枝及益肾之熟地，以求进一步发挥方药温通阳气之功。3诊时患者抑郁情绪明显缓解，且阳虚症状大减，进一步加大附子用量以求巩固温阳之功，加以人参补益正气，且为防虚火内生故在原有治法的基础上加黄柏以清内热。综观本案，针对抑郁症少阴阳气功能障碍者，王庆国教授主张临证之时从调整少阴阳气入手，以温通、振奋少阴阳气之法治之可获奇效。

5 小结

《景岳全书》言：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝之此一息真阳。”阳气是生命的根本，无论脏腑功能或神志活动均依赖阳气的温煦与推动。反观现代人多起居不节，嗜食生冷，引起阳气功能障碍，阳虚日久则神明失养，阳郁不达则气机内滞，进而出现抑郁焦虑等精神症状。遇到此类患者不妨从阳论治，以温阳、通阳之法治之，并嘱其平素应重视顾护阳气，防止过分耗散，使神明得养，骨正经柔，诸多精神症状及躯体不适或可缓解、痊愈。临证用方之时或可不拘于四逆散、麻黄附子细辛汤，诸温阳通阳之法均可一试。但值得注意的是，此类药物多为辛热、发散之品，使用时应注意药物的剂量，用量过大则有“壮火”散气、伤精耗血之弊。