目前，流行性感冒（简称流感）仍是影响公卫安全的主要急性呼吸道传染病，甲型流感病毒易发生抗原转移和漂移^[1]，是引起全球及局部大流行的主要原因^[2]，人群普遍易感，多以高热、头痛、肌肉酸痛等全身症状为初始表现，严重影响生活工作状态。中医药分型论治方案已纳入国家防治流感体系，《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》^[3]包含6个中医证型，其中3型（风热犯卫证、风寒束表证、表寒里热证）属上呼吸道感染，对应流感轻症。流感轻症中医以3型分类，目前尚缺少客观临床数据资料，同时证型分布可能受病程、病情、宿主免疫和治疗等因素影响。因此，该研究通过总结2023年冬季天津中医药大学第一附属医院发热门诊的甲型流感轻症病例，对中医证候及其影响因素进行再分析，报道如下。

1 一般资料 1.1 病例来源

2023年11月15日至12月31日天津中医药大学第一附属医院发热门诊就诊的甲型流感轻症患者。

1.2 研究设计与伦理审查

采用单中心、前瞻性、队列研究，经天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准，批件编号：TYLL2023^[K]字043。

1.3 诊断标准 1.3.1 甲型流感轻症诊断标准

参照《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》^[3]制定：1）流感季，急性起病。2）表现为流感样症状：发热，常伴恶风寒、咽红痛、头痛、肌肉/关节痛、乏力、咳嗽、鼻塞、流涕，或有食欲减退、胸骨后不适、眼结膜充血等。3）鼻咽拭子采集呼吸道标本，流感快速抗原检测甲流阳性（胶体金法）。

1.3.2 中医证候判断标准

参照《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》^[3]、《中医药治疗流感临床实践指南（2021版）》^[4]制定：1）风热犯卫证：主症：①发热；②咽红。次症：①口干；②咳嗽少痰。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉浮数。2）风寒束表证：主症：①发热；②恶寒；③身痛；④头痛。次症：①无汗；②咳嗽；③流清涕。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。3）表寒里热证：主症：①恶寒；②高热；③头痛；④身痛；⑤咽痛；⑥口渴。次症：①鼻塞；②流涕；③无汗；④咳嗽。舌脉：舌质红，苔薄白或薄黄，脉数。符合主症，结合次症、舌脉判定。

1.4 纳入标准

1）符合甲型流感轻症诊断标准；2）年龄≥18周岁；3）知情同意，能配合完成问卷调查。

1.5 排除标准

1）符合流感并发症诊断，包括但不限于急性鼻窦炎、中耳炎、支气管炎及肺炎等。2）合并其他较为严重的原发疾病。3）言语表达障碍。

2 调查问卷制定及数据采集录入

在文献研究^[3-6]、2轮德尔菲法专家问卷调查和论证基础上制定《流感轻症中医证候及流行病学调查问卷》，内容包括姓名、年龄、性别、病程、吸烟史、就诊前用药情况、流感疫苗接种史、合并基础疾病史、中医症状及舌脉等，建立包括高热、恶寒、头晕、头重痛、肌肉酸痛、乏力、舌象、脉象等41个四诊信息条目池。研究前，明确调查流程，规范培训信息采集和记录；研究中，现场采集及复核，保证调查质量及信息统一性。建立Excel数据库，双人双机录入，核对数据准确性后锁定数据库。

3 样本量估算

根据因子分析所需样本量应是自变量数目的5~20倍^[7]的要求，本研究以自变量数目取41，样本量估算n=41×（5~20）=205~820例。

4 统计方法 4.1 潜在类别模型拟合指标

潜在类别分析（LCA）通过内在变量解释外显变量之间的关系^[8]，拟合指标包括信息准则、Lo-Mendell-Rubin（LMR）检验、Bootstrap似然比检验（Bootstrapped likelihood ratio test，BLRT）等，信息准则包括赤池信息准则（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesian information criterion，BIC）和样本校正的贝叶斯信息准则（sample-size adjusted Bayesian information criterion，aBIC），AIC、BIC和aBIC数值越小，表明模型拟合越好^[9]（样本量＞1 000，BIC指标更可靠；样本量＜1 000，AIC指标较BIC更为可靠）；LMR和BLRT反映k类与k-1类相比模型拟合改善程度，P＜0.05为差异有统计学意义，表明k类模型拟合较好^[10]；Entropy指数可以评估分类精确程度，取值范围在0~1之间，取值越大表明分类精确程度越高。

4.2 数据统计

统计分析采用SPSS 25.0和Mplus 8.3软件。对描述性数据资料进行频次统计分析。首先，通过KMO检验、Bartlett球形度检验等步骤进行因子分析，提取甲型流感轻症相关性较大的条目；然后，对条目进行潜在类别分析，确定最优模型将患者划分为不同的类别，根据各类别的典型症状组合参照中医证型判断标准总结中医证型，并根据后验概率最大原则得到患者分类结果；最后，对可能影响中医证候分布的因素进行单因素/多因素Logistic回归分析。

5 结果 5.1 一般资料

共纳入499例甲型流感轻症患者，男性212例（42.5%），女性287例（57.5%），其他一般资料见表 1。

5.2 中医四诊信息频次分析

中医症状共29条，频次由高到低依次为咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咽红、头重痛等；舌脉条目12条，频次由高到底依次为苔薄、舌淡红、苔腻、苔白、苔黄等，具体见表 2、表 3。

5.3 中医条目因子分析

根据频次统计结果，剔除中医症状中出现概率较低的变量（＜4%），包括目赤、短气、喘促、胸闷、胸痛、烦躁不安、尿黄、尿少、便秘、腹胀、腹泻、腹痛；剔除舌脉中出现概率较低的变量（＜35%），包括舌红、脉紧、脉滑、脉弦、脉细，剩余24个中医条目，经KMO检验，KMO值=0.748（＞0.5）；Bartlett球形度检验，近似卡方值为4865.943，自由度为276，P＜0.05，适合采用因子分析法；采用主成分法进行公因子提取，提取特征值＞1的8个公因子，累计贡献率为64.148%。碎石图（图 1）提示选取前8个公因子是可取的。

因子旋转收敛后读取成分矩阵，提取8个公因子最相关变量（载荷系数＞0.35），对其进行公因子解读，各变量在各公因子上的载荷系数见表 4。

5.4 潜在类别分析 5.4.1 模型择优

对上述22个主要变量进行潜在类别分析，依次增加潜在类别数目，提取设置在2、3、4、5、6的LCA拟合统计结果见表 5。

本研究样本量＜1 000，以AIC为主要衡量指标，且经LMR检验（P=0.0042）和BLRT检验（P＜0.001），差异有统计学意义，Entropy值也在可接受范围内，故选择5分类模型为最优模型。

5.4.2 典型症状与中医证型

22个中医症状在各类别的条件概率、各类别病例数及其占比见表 6。症状在某一类别的条件概率代表该类别中出现此症状的患者比例，比如高热在类别1中的条件概率为0.420，表明类别1中42%的患者出现了高热症状。概率值大于0.35的症状称为该类别的典型症状，在表 6中以“#”展示。结合中医理论及流感轻症辨证标准，专家讨论后认为类别1以高热、肌肉酸痛、恶寒、头痛为主要表现，结合其他症状，符合风寒束表证判断标准，占比为25.1%；类别2与类别5均以发热、咽红为主要表现，但其中夹杂肌肉酸痛、头重痛、乏力、苔薄腻的表现，并不完全符合风热犯卫证判断标准，认为其属于风热犯卫夹湿证，占比为44.5%；类别3以咽痛、恶寒、高热、肌肉酸痛、头痛、口干渴为主要表现，结合其他症状，符合表寒里热证判断标准，占比为20%；类别4以咽红、发热为主要表现，结合其他症状，符合风热犯卫证判断标准，占比为10.4%；最终共分出4类证候表现组合。

5.4.3 患者分类结果

根据各个类别的潜类别概率和各条目的条件概率计算患者分类到各个类别的后验概率，并以后验概率最大原则对499位患者进行分类。以第一个患者中医症状组合（1101111111111110110011）为例，被分到类别3的概率最高，因此属于类别3（表寒里热证）。甲型流感轻症患者分类结果见表 7。

5.5 多因素Logistic回归分析

以年龄、性别、就诊月份、病程、吸烟史、流感疫苗接种史、就诊前用药情况及合并基础疾病史作自变量，中医证型作因变量进行单因素Logistic回归，结果显示，中医证型分布与病程、就诊前用药情况相关，结果有统计学意义（P＜0.05）。

多因素Logistic回归分析中相关自变量包括病程、就诊前用药情况、年龄、流感疫苗接种史和合并基础疾病史。结果显示，以风热犯卫夹湿证为参照，病程≤1 d表现为风寒束表证的可能性是病程＞2 d的1.955倍（OR=1.955，95%CI=1.024~3.732，P=0.042），就诊前未用药表现为风寒束表证、表寒里热证的可能性分别是就诊前使用抗病毒药物的0.267倍（OR=0.267，95%CI=0.087~0.822，P=0.021）和0.281倍（OR=0.281，95%CI=0.081~0.975，P=0.046），见表 8。

6 讨论

中医证候研究是临床辨证施治体系的核心，其依据临床症状结合舌脉判断，单一病种多存在数个证型（即症候群），且不同证型的症候群同时具有重叠性和差异性。目前，对中医证候多使用聚类分析开展研究，聚类分析具有数据分类模块化及降低复杂性的优势，但存在主观性强及分类排他性的不足，即聚类结果数量由研究者主观决定，且单一变量只能被聚类到单类结果中^[11]，不能完全体现中医辨证特点。LCA目前主要应用于社会学、心理学、精神病学等学科^[12-14]，是更适合问卷评测的研究方法。当目标群体内存在多个分布不同的亚组，且各亚组所占比例及重合度未知时，LCA以最少的潜类别数客观解释多个外显分类变量之间的复杂关联及异质性^[12]，使各潜在类别内部的外显变量之间满足局部独立的要求^[15]，从而将目标人群分类，其结果弥补了聚类分析的不足，较聚类分析更符合中医辨证分类。本研究采用潜在类别分析结合因子分析对甲型流感轻症中医证候开展研究，更贴合中医诊疗模式，从方法学对优化中医证候研究进行了初步探索。

近些年，流感轻症中医分型的认识不断变化，2009年卫生部首次发布了《甲型H1N1流感诊疗方案》^[16]，将甲流轻症分为风热犯卫证和热毒袭肺证；2011版《流行性感冒诊疗方案》^[17]在此基础上增加了风寒束表证；2018、2019版《流行性感冒诊疗方案》^[18-19]将风寒束表证删除；2020版《流行性感冒诊疗方案》^[3]又将风寒束表证添回，并补充了表寒里热证；2021版《中医药治疗流感临床实践指南》^[4]根据病因不同，将流感轻症分为寒邪束表证、寒郁化热证、温邪郁卫证、温邪袭肺证、湿阻气机证，提示对流感轻症病邪病位的认识尚未统一。本研究纳入患者的证型分布包括风寒束表证、表寒里热证、风热犯卫证，与2020版诊疗方案^[3]相符，不同之处在于新增了风热犯卫夹湿证，大多数患者兼有肌肉酸痛、头重痛、苔薄腻等湿邪外感的表现，既往亦有相同的研究结果。梁腾霄等^[20]比较了北京市甲流和普通感冒患者的中医证候，发现甲流患者肢体困重、头痛如裹或头沉的分布频次较高，认为其病邪为热毒夹湿；刘玉等^[21]发现岭南部分地区甲流患者以外感风热证最常见，且28.32%易夹湿转化为外感风热夹湿证；尹燕耀等^[22]对江西省90例甲型H1N1流感患者进行中医证候分析，发现流感多以表寒里热夹湿证（31.1%）为主。本研究及既往研究均提示流感轻症以风热夹湿犯卫为主。

中医对于流行性疾病暴发的解释为“非其时而有其气”，《四圣悬枢·疫病解》云：“疫疠感于岁气之偏，乡里传染，证状皆同，少由主气而多属客邪”。2023为癸卯年，阳明燥金司天，少阴君火在泉，上半年气候偏凉，下半年气候偏热，终之气太阳寒水为主气，少阴君火为客气，阳气四布，气候反而温暖，故可出现风热邪气致病的情况；由于胜复原因，癸卯年火运不及可出现湿邪来复的特殊气候变化，“客邪”之风热邪气易兼夹湿邪致病。冬季固然存在风寒邪气致病，邪传入里化热则演变为表寒里热证。流感季节同一地区人群感染同一种病毒致病，但表现出的证型并不一致，也说明了中医通过证候表现反推邪气性质与西医发病机制不能完全对应的局限性。

本研究中Logistic回归分析显示，病程、就诊前用药情况对中医证候分布会产生影响，提示在诊疗过程中应注意上述因素的影响。结果分析，相比于病程＞2天者，病程≤1天者以风寒束表证为主，可能与风寒束表证者症状痊愈时间较短，而其他证中兼夹湿邪占比较大、湿邪黏腻痊愈时间较长有关；也可能是病邪侵入人体后初期即表现为风寒束表证，随着疾病演变表现为其他证。相比于就诊前使用抗病毒药物者，未用药者以风热犯卫夹湿证为主，可能与抗病毒药物可降低病毒载量、缓解流感症状、全身症状表现较轻有关。本研究中流感疫苗接种史、年龄和合并基础疾病史未对证候分布产生影响，可能与数据中流感疫苗接种者少、平均年龄低、合并基础疾病少有关。

7 不足与展望

此次天津地区甲型流感监控以H3N2亚型为主，本研究未行病毒亚型检测，后续研究可进一步探讨亚型中医证候特征。同时，本研究为单中心非大样本数据，具有地域局限性，结果存在数据偏倚，未来应开展多地域、多中心大样本研究，以更全面的反应甲型流感中医证候分布特征。本研究结果以期为后续流感诊疗方案证型的更新提供数据支持，同时指导临床治疗时可在银翘散基础上加用苏叶、羌活等祛湿解表药，以提高疗效，缩短病程。