再生障碍性贫血（简称再障）属于一种由多种因素导致骨髓造血干细胞或者造血微环境遭受损害，进而引发造血功能出现障碍的骨髓衰竭性疾病。临床以贫血、出血、感染为主要特征表现，其发病机制尚未完全明确，目前以免疫功能异常致病为主流观点^[1]。中国再障的发病率为7.4/10万，其中男性的发病率稍高于女性，也是全球再障患病人数最多的国家^[2]。目前西药治疗仍以免疫抑制剂和对症支持治疗为主，部分患者中存在治疗有效率低、长期生存率较差、生活治疗严重下降等问题，而中医药依据特有的理论、辨证模式，在改善患者症状体征，提高生活质量等方面效果更为显著。

1 追本溯源，初探病因病机

中国古代文献虽无再障病名记载，但早在《黄帝内经》中就提到“精气内夺则积虚成损，积损成劳”，《灵枢·根结》记载：“重不足则阴阳俱竭，血气皆尽，五脏空虚，筋骨髓枯，老者绝灭，壮者不复矣。”故阴阳之气不足，则致阴阳俱竭，气血进一步消耗，五脏空虚，出现“髓枯”之症。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》亦有关于再障类似症候记载：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”《素问·腹中论》云：“四肢清，目眩，时时前后血……病名血枯，此得之年少时，有所大脱血。”均体现在不同严重程度下，身体所表现出的疾病状态，与再障的贫血、头晕、乏力、出血等密切相映。《诸病源候论》中“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热非邪气从外来乘也”，“劳伤而血气虚，使阴阳失和，互有胜弱故也，阳胜则热，阴胜则寒，阴阳相乘故发寒热”。“虚劳”伴随而产生的发热多由阴阳失衡，阴气不足，而阳气有余导致，是机体产生的虚热，同时也会使阴阳平衡失调，阴阳偏盛和偏衰，也进一步是身体发生寒热的重要原因，同时符合再障发热症状。后陈信义教授基于再障的症状特征，采用“髓劳”这一名称，“髓劳”最早见于《本草约言》，“髓”指病变部位，“劳”则表示虚劳的状态，从而规范了再障的中医病名^[3]。

1.1 脾肾为本

再障主要是由于骨髓异常造血而产生的一系列病理变现，《灵枢·经脉篇》指出：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，血气乃行。”人先形成于精，由精发而生成髓，以骨骼为支干，以脉为管道，五谷入于胃，化生水谷精微，脉道借之通行全身，血气运行不息。《血证论》中：“气乃先天肾气中一点肾阳，静而复动，化生精血。”认为血液为先天肾气中的肾阳所化，《黄帝内经素问集注》记载：“肾之精液，入心化赤为血。”肾之精，可以化赤为血。现代研究也证实，补肾益髓类药物能够改善骨髓造血功能，促进造血干细胞的功能恢复，并延缓其衰老和凋亡^[4]。《灵枢·决气篇》：“何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·痈疽》亦有：“肠胃受谷……中焦出气如露……津液和调，变化而赤为血……骨伤则髓消。”中焦脾胃运化水谷精微，精微物质变化为血，故而血的生成和脾胃功能的正常有密切关系。《类证治裁》云：“凡虚损起于脾胃，劳瘵多起于肾经。”肾为人之根本，主骨生髓，脾为气血生化之源，为后天之基，故脾肾的功能强弱，直接影响生精造血功能。

1.2 痰瘀为标

肾精不足，加之脾胃运化功能失常，血生成异常、运行无力，出现壅滞，进一步形成血瘀^[5]，同时津液不能正常运化，体内则生痰饮。正如《诸病源候论》所言：“诸疾者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”《灵枢·百病始生》记载：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则输不通，湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《医学正传》云：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”痰虽有有形、无形之分，但其生成后均可直接影响气机，导致血行不畅，间接产生瘀血^[6]，痰浊与瘀血虽为不同的病理产物，但均为由气血津液代谢失常所致，痰源于津，瘀成于血，津血同源，故而痰浊和瘀血为再障发病的有形之基，痰浊和瘀血的产生又会导致血脉瘀阻，运化失常，进而导致脾不散精，肾失固摄。

髓劳病位在骨髓，其发病可总结为“脾肾为本，尤与肾密切相关；痰瘀为标，两者不可单一而论”。肾为先天之本，脾后天之本，先而虚损，故脾失其健运之功，肾失其气化之能，水湿难以运化，而水液失于输泄，易变痰饮；脾气亏虚，血液失于统摄，溢于脉外，离经之血渐成瘀血；脾肾两虚，气血运行无力，气血积聚，渐而致瘀，终致痰浊、瘀血丛生，故发为本病。

2 负薪构堂，辨证论治

再障发病时间较长，且一般病情较重，故而在辨证施治过程中，虽有脾肾两虚、痰浊、血瘀贯穿疾病始终，亦应当根据患者实际情况，分清缓急，急则治标，缓则治本。临证中侧重考虑扶正祛邪在不同阶段的力度，顺势去病。

2.1 补肾填精以生髓

再障的发生进展与骨髓生精造血的功能关系极度密切，骨髓禀赋于先天之本得以滋养化生。《素问·五运行大论》中记载：“肾生骨髓。”《素问·痿论》提出：“肾主身之骨髓。”精藏于骨髓，肾气充于骨髓，肾精和骨髓在血液的生成过程中有重要作用，《诸病源候论》云：“若气血虚，则肾气弱，肾气弱则骨髓枯竭。”肾精足，骨髓长，则气血生，骨髓竭，则气血虚，骨髓空虚、精枯髓竭，临床可有贫血、头晕、乏力等症^[7]，肾之强弱，直接影响着疾病进展。再障患者以肾精虚损为主，并伴有气血亏虚，故有以“从肾论治”为治疗根本大法 ^[8]。《难经》中也有记述：“损其肾者，益其精。”《临证指南医案》有言：“凡精血久损，理必质重、味厚，填纳空隙。”治疗髓劳病，应滋润填精，灵活选择血肉有情之品，能更有效地填精补髓，在治疗时，可用鹿角胶、阿胶、龟甲等药物，起到补肾、填精、生血、益髓的作用。现代研究发现，鹿角胶和阿胶有一定改善造血功能的作用^[9-10]。再施以附子、熟地黄、何首乌、菟丝子、补骨脂、仙茅、女贞子、墨旱莲、淫羊藿等药，温阳之药与滋肾之品相配，有助于阳生阴长，气血复生，脾肾得丰，骨髓得充，最终达到治疗目的^[11-12]。

2.2 健脾化痰以益髓

再障虽以肾虚为主，但亦与脾、肺关系十分密切。肾为生痰之本，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾主运化，为气血生化之源；脾又统血，脾虚则血液生化不足、统血无力则出血^[13]。《灵枢·痈疽篇》曰：“脾胃不足，皆为血病。”在治疗再障引起的贫血中，在运用西药治疗的同时，联合健脾生血法，如山药、茯苓、白术等健脾之药物，方可取得更好的效果^[14]。《景岳全书》曰：“有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也，悉由乎脾肾之亏败。”脾胃亏虚，水液布散异常，痰湿之邪阻滞，气机不畅，髓不得生。痰有湿痰、热痰、食积痰、酒痰、风痰、老痰、顽痰之别，再障之痰应属顽痰范畴，临证常佐以穿山龙、海浮石、苍术、山慈菇、胆南星、白芥子以散化顽痰。而虽用药方法各异，但仍以治痰必先治气为基本法则^[15]。脾胃气虚，则运化之力减弱，饮食精微不能正常运化运化输布，不能化赤为血，进一步会血枯，故提出再障应从痰湿论治，痰瘀同治^[16]。《张氏医通》云：“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉，而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾。”脾肾亏虚是再障发生的重要病机，此时在补肾基础上辅以健脾，治脾之力度不可太过，避免脾克肾太过而影响疗效^[17-18]。再障患者虽然病位在髓，实质根源在脾的运化失司上，脾气亏虚，水湿不行，聚湿成痰，上渍于肺，肺失宣降清肃，聚集成块，脾胃为气机升降之枢纽，治疗时采用培土生金之法，使输布气血津液有常，脾气盛则痰清，力求患者尽快恢复脾胃功能，增强自身免疫，以防疾病进一步发展。

2.3 活血祛瘀生新血

再障病久不愈，导致机体亏虚，无力摄血，血不循经，流失于脉外为出血，瘀滞于局部为瘀血，瘀血不去，新血无以生，出血难以止。《素问》：“病久日深，荣卫行涩，经络时疏，故不通。”疾病迁延难愈，导致气血运行不畅，长期滞留于脉中，日久伤阴，加之伤阴后容易受到燥热的影响，虚火会灼伤脉络，导致血流不畅，溢出脉外，从而引起瘀血^[19]。气虚则化生血液的功能减弱，或气血运行阻滞，不足以推动血液运行，导致血液运行失常或运行缓慢，形成血瘀，久病入络，进而加重瘀血内阻，新血更无以生成。《血证论》记载：“旧血不去，则新血断然不生，瘀血之去，则新血日生。”再障在发展过程中，由于气血虚弱，宿血不去，新血不生，导致髓海瘀阻^[20]。若髓劳病程日久，血行不畅，多属髓络瘀阻，治当活血通络、祛瘀生新，在补肾的基础上联合活髓通络法，立足于“络瘀致障”理论，可以有效缓解患者瘀血阻络的状态^[21]。治疗中常用路路通、蜈蚣、桃仁、四季青，冲坚破瘀，以鸡血藤、三七、当归、丹参、赤芍等养血活血，以生新血。再障患者素体本虚，病情繁冗复杂，多症胶结，难以消散，更强调祛瘀活血的力度强度。髓喜潜藏，若因火邪扰动，髓之阳气动于脉道，血液外溢，诱发出血，此时当清热泻火；若因气虚阳浮，内热生发，血液妄行，宜甘温除热，血以宁，髓可安^[22]，与此同时，运用活血药较多时，可加入重楼、紫草等止血药物以防出血^[23]。

3 结语

再障是一种血液系统常见疾病，患者多病程漫长，病情缠绵，脏腑虚衰，气血亏虚，气不摄血，致血行不利，形成血瘀，脾肾阳虚，脾失健运，肾失气化，不能运化水湿，脾胃虚弱，痰湿自生，痰瘀交阻，碍于髓骨，则令病进。临证过程中依据“方从法出，法随证立”之原则，提出“脾肾为本，尤与肾密切相关；痰瘀为标，二者不可单一而论”这一观点，使得再障的病因病机更加完善，从脾肾两虚、痰浊、血瘀进行辨证施治，加减化裁，攻补有度，使治疗效果得以提高，改善患者生活质量，体现中医中药治疗再障的优势。今后可进一步开展以“补肾填精、健脾化痰、活血化瘀”为大法治疗再障的相关机制研究，为临床治疗提供更加明确的诊疗思路。