神经根型颈椎病（CSR），是6种颈椎病中发病率最高的一类，发病率约为60%~70%^[1]，为临床最常见的颈椎病亚型。CSR多以受累神经节段分布区域的感觉异常、功能受限及肩颈部放射性疼痛等症状为主要表现，这不仅严重影响患者的日常工作及生活，还会增加罹患其他疾病风险。CSR属于中医“项痹”“骨痹”“筋伤”的范畴，中医认为该病的发生与外感邪气密切相关，有学者将“骨错缝，筋出槽”视为CSR的基本病机^[2]。西医研究从不同角度对CSR的发病机制进行了探讨，包括生物力学不稳学说、机械压迫学说、炎症反应等学说^[3-5]，对CSR的发病机制做了较为合理的解释。CSR的发病与筋骨关系密切相关，筋不能柔，颈椎周围软组织支撑、保护的生理功能发挥受限，其外源性稳定被打破，力学平衡遭到破坏，导致骨关节异位，压迫周围组织，出现相应的临床症状，发为CSR。同样，骨不能正，颈椎的内源性稳定被破坏，受力不均衡，使不均衡的力传导至周围软组织，软组织的生理功能被破坏，不能维持骨关节的生理位置，最终导致CSR的发病。中医与现代科学研究均认为CSR的病位在筋、骨，治疗重点亦在筋骨，《伤科汇纂·凡例》云：“治跌闪折骨出臼，先用手法，按摩推拿，端提摸接。”《普济方·折伤门》云：“治诸伤劳损，腰折筋骨，风湿挛拳。壮筋骨、活经络、生气血。”正骨手法与传统中药是数千年来中国劳动人民用以治疗筋骨系统疾病行之有效的治疗手段，具有简、验、便、廉的优点，手法操作能够纠正筋骨失衡的偏态，恢复椎体正常的生理功能，传统中药能够据因施治，巩固手法操作的治疗效果，两者合用可以极大地提高CSR的临床治愈率。因此，文章试从“骨正筋柔”理论的角度，探讨CSR的手法及中药治疗，以期为临床诊治提供治疗思路与方法。

1 “骨正筋柔”的理论内涵

“骨正筋柔”理论根源于《黄帝内经》，《素问·生气通天论》载：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”是指导中医骨伤科临床实践的重要理论思想。骨正，即人体的骨性结构维持其正常的生理位置，保持颈部力学平衡以支撑形体、保护内脏^[6]。筋柔，指包括韧带、肌腱、肌肉在内的软组织发挥其正常的生理功能，为骨性结构提供固定与保护作用。在“骨正筋柔”的理论框架下筋与骨之间联系极为密切，《灵枢·经脉》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”这表明，骨骼作为身体的支架，为“筋”附着于骨并发挥其功能提供了先决条件；“筋”作为附着在骨周围的软组织群，为维持骨的生理位置提供了外部支撑，故《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利关节也。”可见，筋与骨的关系相辅相成，两者平衡稳定，是其生理功能处于健康态的关键^[7]。因此，“骨正筋柔”是维持人体正常功能活动的必要条件，亦是临床治疗骨关节疾病的治疗目标。病理状态下，筋骨之间的平衡被打破，宗筋在各种病因的影响下，出现筋缩、筋急、筋瘛等症状，即所谓“筋出槽”。受损部位的肌群应力改变，破坏骨关节的外源性稳定^[8]，软组织损伤使颈椎结构被改变，力学平衡被打破，颈部肌群力学失衡，颈部骨骼被动牵拉^[9]，宗筋束骨不行，导致关节不能保持其生理位置，即“骨错缝”，并压迫周围的神经、肌肉、脊髓等组织，而出现相应的临床症状，最终发为CSR。同样，骨及关节的病变亦会导致周围组织的损伤而出现病理改变。从现代解剖来看，椎间盘异位，钩椎关节、关节囊及周围韧带等组织的钙化退变，是导致CSR发病的主要原因^[10]。当骨与筋之间平衡关系被打破，骨失其位，筋失其用，需“正其骨”“柔其筋”，方可恢复其生理功能。

2 “骨正筋柔”理论指导下的正骨手法治疗

正骨法是在“骨正筋柔”理论指导下运用端、接、摸、提等单式或复式手法治疗骨关节骨折或脱臼等伤科疾病的一种治疗方法，正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所言：“夫手法者，谓以两手安置所伤筋骨，使仍复于旧也。”正骨手法依托施术者的双手，作用于患者伤损处，以揉、捏、提等手法松解患处软组织，即“柔筋”；使用端、提、旋转等手法纠正“错位”的骨性结构，即“正骨”。临床治疗需“柔筋”与“正骨”并重，“筋柔”则能发挥其“束骨”的功能，为椎体提供外源性稳定，“骨正”才能为机体周围软组织提供内部支撑，如此，失衡的筋骨关系才能归于平衡。筋、骨两者在机体的空间位置彼此交互链接，但因筋浅而骨深，故发病有先后轻重^[11]。筋伤于外则其外源性稳定状态易遭受功能性破坏，导致骨关节也受到影响，故治疗时应先理其筋，松解拘挛的软组织，以纠正肌肉、韧带强直的异常状态，最终达到“解除筋骨间的神经卡压”的目的^[12]。“筋柔”是正骨手法实施的前提，若实施正骨之前，未行柔筋之术，则椎体异位难以恢复，进而导致周围软组织再次损伤。《医宗金鉴·正骨心法要旨》提出：“手法者，正骨之首务。”“当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂始直。”故在“骨正筋柔”理论的指导下，治疗CSR患者需先进行柔筋操作，松解软组织粘连，缓解局部肌肉紧张后，方可用轻缓、准确的手法纠正骨关节的异常，以调整脊柱力学结构，解除周围组织对神经根的压迫^[13]。

2.1 柔其筋

《伤科补要·骨脚踝跗骨》云：“轻者仅伤筋肉易治，重则骨缝参差难治，先以手轻轻搓摩，令其骨合筋舒。”表明柔筋手法的实施是为了缓解周围肌肉、肌腱、筋膜等软组织的紧张状态，为提高手法正骨的成功率作前提准备。临床多使用揉法、推法、点按法等手法以“柔其筋”。

2.1.1 揉法

揉法是施术者以手指螺纹面或鱼际作用于伤处，通过术者的主动运动带动患者皮下组织作轻柔缓和的回旋动作的一种推拿手法，具有疏通颈肩部气血，缓解局部软组织强硬痉挛的作用^[14]。王文远等^[15]使用指揉法配合电针治疗CSR，总有效率可达92.68%并认为使用指揉法可以有效改善患者肢体远端麻木的症状，并有着远期疗效。朱明祖等^[16]使用五步推拿法治疗CSR 60例，治疗时沿膀胱经、胆经、督脉以点揉法按摩2 min，在头部两侧做小鱼际揉法1 min，总有效率达93.3%，认为使用揉法可消除肩颈部软组织间的异常应力。颈部肌肉的肌力小、耐力差，长时间负荷运动会容易疲劳及劳损，揉法通过带动患者的软组织做被动运动，可以消除因肌肉痉挛引起的代谢产物聚集，减轻软组织刺激于神经末梢而产生的疼痛，改善神经的异常应力分布，以达到“筋柔”的目的。

2.1.2 点按法

点按法是指使用指间关节或手指指腹作用于患者某一压痛点上，对该点进行垂直按压的一种推拿手法，具有作用点集中、刺激性强等特点。叶勇等^[17]对60例CSR患者进行手法治疗，随机选取其中30例患者使用压痛点点按手法，总有效率为90.0%，高于对照组，证明点按法能够明显改善由筋骨失衡引起的局部血流微循环障碍，减轻肢体远端的麻木感。点按法通过以垂直的力作用于患者颈部的激痛点，能够降低局部的钙离子浓度，促进内源性血管舒张因子的合成和释放^[18]，使局部肌肉松解，气血舒活，从而减轻CSR的临床症状。

2.1.3 推法

推法是以掌根或拇指为着力点，在患处做单向的直线或弧线移动的推拿手法，现代有研究认为^[19]该疾病应该分期论治，CSR中期，骨损与筋伤可并见，治疗时应遵循“先柔其筋，后正其骨”的治疗理念，先沿手太阳小肠经和手少阳三焦经行推法，改善局部血行，再进行手法整复治疗。尹继勇等^[20]先以一指禅推法、推法疏通痛点、筋节和条索，再用弹拨法放松颈部两侧肌，最后以拔伸法复位关节，总有效率为98.9%。该法能够有效地减轻CSR患者局部组织的炎症刺激，并促进血液运行。推法通过施术者作用于患者病变部位产生的温热作用，能够有效疏通局部瘀滞，改善局部疼痛症状，现代有研究表明推法能够显著降低体内血清蛋白（SP）、前列腺素E2（PGE2）、5-羟色胺（5-HT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素（IL）-1β及IL-6的水平^[21]，增加局部毛细血管的通畅程度，改善血液循环，有消肿止痛、改善关节功能的作用。

2.1.4 弹拨法

弹拨法是施术者以手指置于患处，垂直拨动肌纤维，用以剥离粘连，消解积聚的一类手法。刘华文^[22]对84例CSR患者进行手法治疗，随机选取其中42名纳入治疗组进行治疗，治疗时先以弹拨法对颈部周围肌肉进行弹拨松解，后以斜搬、侧搬整复颈椎错位的关节，总有效率为97.26%。杨新贵等^[23]将80例CSR患者随机分为治疗组与对照组，治疗组予主动转颈训练结合弹拨法治疗，对照组予颈椎牵引与针刺治疗，治疗组总有效率为90.0%，高于对照组的80.0%，差异具有统计学意义。现代研究表明^[24]，弹拨法可以有效提高颈椎椎体及周围组织的内源性稳定，并能扩张小关节的间隙，减轻对神经根的压迫，有效缓解CSR的临床症状。

柔筋手法众多，尽管在施术部位、作用压力、操作速度等具体的操作方式上有异，但均能疏通肩颈局部气血，改善周围软组织强直、紧张的异常状态，平衡患处的异常应力分布以达“筋柔”的目的，为下一步“正其骨”做前提准备。

2.2 正其骨 2.2.1 清宫正骨手法

孙树椿教授为清宫正骨流派的代表人物，其改良的孙氏旋转手法在临床运用广泛，该手法要求在实施理筋手法后，根据椎体病变位置分别将颈椎屈曲15、0、30~45°，继而保持6~10 kg的牵引力保持向上牵引30 s，将头部旋转至极限角度后迅速做同向用力旋转，成功后可听到弹响声^[25]。秦毅等^[26]对30例治疗组CSR患者行孙氏旋转手法，总有效率为96.6%，总体疗效优于对照组，说明该手法能缓解肩颈部的症状并调整椎间盘内的应力分布。马富强等^[27]对82例CSR患者采用清宫正骨手法配合颈椎Ⅰ号方进行治疗，治疗总有效率为98.78%，认为清宫正骨法可以有效缓解疼痛，纠正椎体的异常态。清宫正骨法秉承着骨正筋柔的治疗理念，治疗时，以放松的手法先梳理患者病变的软组织，为筋骨平衡提供外源性稳定，在此基础上，以不同的角度、牵引力对病变的椎体实施旋转复位手法，纠正局部失衡的力学平衡关系、恢复颈椎正常的生理功能。

2.2.2 龙氏正骨手法

由龙层花教授与魏征教授创立的“四步十法”正骨手法有着稳准、轻巧、有效的特点，治疗时，要求先以放松手法疏解局部痉挛的肌肉，再依据患者颈椎错位类型的不同，选取仰头摇正法、低头摇正法、侧头摇正法、侧卧摇肩法、侧向搬按法、挎角搬按法、俯卧冲压法、侧卧推正法、牵引下正骨法、反向运动法中的一法或多法整复关节，最后以强壮手法及痛区手法增强正骨疗效^[28]。刘立飞等^[29]将100例CSR患者随机分为对照组与治疗组，治疗组予龙氏正骨手法治疗，对照组予传统推拿手法，结果表明治疗组总有效率为96.0%，高于对照组，得出结论：龙氏正骨手法能够缓解老年CSR患者的疼痛症状，纠正脊柱形态，具有显著疗效。这也印证了“柔筋”与“正骨”并施，方能达“骨正筋柔”之效。

2.2.3 新医正骨手法

国医名师冯天有创立的新医正骨手法取罗有明正骨手法之精华，在治疗时使患者取端坐位，以术者左手拇指明确棘突偏歪的位置，右手托扶患者的面部后，托顶其头项部沿矢状面上旋45度，左手将偏离的棘突快速向对侧顶推，听到响声，同时感觉指下棘突偏移至正常位置，提示复位成功。孙三秋^[30]使用新医正骨手法治疗CSR患者，总有效率达88.0%。新医正骨法能够有效纠正小关节紊乱，使椎体恢复正常的生理位置，再配合松解手法，解除周围软组织对神经根的刺激，最终达到恢复颈椎生理功能的目的。

2.2.4 平乐郭氏正骨手法

平乐郭氏正骨形成于嘉庆年间，有着200余年的历史，是一个有着完整理论体系和丰富诊疗经验的骨伤流派，其治疗时强调先以拨筋手法松动紧张的软组织，然后立于患者后侧向上提拉其颈椎，将头部向两侧旋转30~45°，最后使患者颈椎前屈并向一侧旋转颈部，一手拇指固定病变棘突，待力线传导至拇指时，拇指向前推顶，另一手手肘控制颈部背伸，闻及弹响声即复位成功。李新生等^[31]将160例CSR患者随机分为治疗组和对照组，对照组予传统推拿联合牵引疗法，治疗组予平乐正骨手法治疗，治疗组治疗结果显示，治疗组总有效率为83.91%，对照组总有效率为43.84%，两者存在差异。平乐郭氏正骨手法同样认为“筋柔”是骨正的前提，治疗时先使用柔筋手法纠正周围软组织的异常状态，提高正骨复位操作的成功率，再以手法整复错位的椎体关节，如此方能纠正骨关节的异常，调整脊柱的力学结构，重建肩颈部“骨正筋柔”的生理功能。

另外韦氏整脊手法^[32]、通督强脊手法^[33]、石氏手法^[34]等正骨手法亦广泛运用于CSR的治疗，具有良好的临床疗效。

3 “骨正筋柔”理论指导下的中药治疗

项痹之为病，病因有内因亦有外因，内因得之于肝肾不足，不能濡养筋骨，外因得之于风雨寒暑及外伤，筋纵骨移，故得项痹。临床治疗CSR不仅要以正骨手法纠正筋骨失衡，还要针对其病所得之因进行对症治疗，以维持“骨正筋柔”的生理状态。

3.1 补益肝肾以强筋壮骨

筋骨为肝肾所主，欲治筋骨必求之于肝肾。肝者，主藏血，在体合筋。《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜。”全身之“筋”的功能由肝所主司，筋得肝血所养则能束骨、利关节，从而保证“骨为干”功能的实现。肾者，主藏精，在体合骨。《素问·宣明五气》云：“五脏所主……肾主骨。”故肾中精气充足，骨骼强壮，则能为“筋为刚”功能的实现提供支撑，两者相互为用，方可共同维持颈椎的生理位置及功能。肝肾为乙癸同源，为藏血藏精之所，肝肾之精血充盈与否直接决定人体筋骨是否强健^[35]，血不荣筋、精不养骨，则筋纵骨痿，发而为病。故CSR的治疗需重视补益肝肾，化生精血，以强壮筋骨，长久维持筋骨之间的平衡关系。

临床可使用补肾活血汤加减化裁，该方来源于《伤科大成》，为临床补肾强骨，益肝壮筋的经典方剂，张艺平等^[36]使用补肾活血汤治疗32例CSR患者，治疗结果显示使用该方剂治疗因肝肾不足引起的CSR的总有效率可达93.7%，认为补肾活血汤能够有效治疗CSR。补肾活血汤组方为：杜仲、牛膝、熟地黄、枸杞子、菟丝子、肉苁蓉、白芍、当归等药物。杜仲性味甘温，归肝、肾经，有补肝肾、强筋骨之功，为治疗该疾病的要药；牛膝性味甘平，归肝、肾经，能通利关节、逐瘀通经，长于补益肝肾并行经中血滞；熟地黄性味甘温，同归肝、肾经，以填精益髓、养血滋阴见长，《本草纲目》载：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏。”为生血充髓，壮骨强筋之良药；枸杞子、菟丝子、肉苁蓉都能入肾经，滋补肝肾，填精养血，以充养筋骨；白芍性苦味酸，能入肝经以舒肝止痛，养血柔筋，筋得伸展，骨方得正；当归入肝、心、脾经，可补血活血，长治项痹日久见肝肾不足，血不能养而致筋软骨痿者。诸药同用，共奏补益肝肾，补血通经，强筋壮骨之功，如此方可达“骨正筋柔”之效。临床使用或可加入行气药物配合使用，以防大队补益之品滋腻碍胃。

3.2 祛风散寒胜湿以舒筋合骨

中医认为颈椎病的发病与风、寒、湿邪有着密切的关系。《素问·痿论》云：“风寒湿三气杂至，合而成痹。”寒邪凝滞收引，侵袭筋脉，易致筋脉挛缩，引起局部的力学关系失衡^[37]。湿邪重浊，阻滞于筋脉、关节，则可见筋脉不伸，关节疼痛甚至变形。风为百病之长，常为外感病证的先导，风易趋上，带领寒、湿共同侵犯肩颈部，合而成项痹。故治疗该病时，需以祛风散寒、胜湿止痛为治疗大法，风、寒、湿邪得去，方能“筋柔骨正”。

治疗由风寒湿引起的CSR时，可用独活寄生汤加减运用，该方剂出自《备急千金要方》，有祛风湿、补肝肾、强筋骨之效，段升艳等^[38]使用独活寄生汤治疗92例CSR患者，治疗结果显示使用该方剂治疗由风、寒、湿邪引起的CSR的总有效率可达96.74%，显著高于对照组，证明独活寄生汤能够有效治疗风寒湿导致的CSR。独活寄生汤组方为：独活、羌活、桑寄生、杜仲、牛膝、桂枝、葛根，防风，秦艽，细辛等药物。独活辛苦微温，有祛风除湿、通痹止痛之功，羌活辛苦温，可散寒、袪风、除湿、止痛。独活与羌活皆能散表寒、袪风湿、利关节，治疗风寒湿痹、项强筋急，独活善治人体下部之风寒湿痹，羌活长于治疗人体上部之风寒湿痹，为临床配合治疗风寒湿痹之要药；桑寄生、杜仲能够补益肝肾，强筋壮骨；桂枝辛甘温，有温通经脉、助阳化气的功用，葛根甘辛凉，可解肌、升阳，桂枝通太阳经之郁滞以调和营卫，葛根透达阳明经以舒筋脉，两药合用，可舒筋活络，柔筋止痛；秦艽辛苦平，可祛风湿、止痹痛，防风辛甘温，有袪风、胜湿、止痉之功，两药相伍使用，有祛风湿、止痹痛之功；细辛辛温，能发散阴经风寒、搜利筋骨风湿^[39]。《神农本草经·上经》云：“主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛。”诸药合用，共奏祛风散寒胜湿以舒筋合骨之功。

4 小结

CSR是发病率最高的颈椎病亚型，属于中医“项痹”的范畴，该病严重影响患者的日常生活并增加罹患疾病的风险。“骨正筋柔”理论根源于《黄帝内经》，是维持肌骨系统生理功能处于“健康态”的必要条件，也是临床治疗骨关节疾病的目标。骨骼作为身体的支架，为“筋”附着于骨并发挥其功能提供了先决条件；“筋”作为附着在骨周围的软组织群，为维持骨的生理位置提供了外部支撑。病理状态下，筋不能柔，其外源性稳定状态易遭受功能性破坏，导致骨关节受到影响，“骨正筋柔”的筋骨平衡被打破，发为CSR。因此在“骨正筋柔”理论的指导下，临床使用手法治疗CSR时当先以揉法、点按法、推法、弹拨法等柔筋手法缓解软组织紧张，再用清宫正骨、龙氏正骨、新医正骨、平乐郭氏正骨等正骨手法纠正椎体的异常状态以达到恢复机体“骨正筋柔”生理状态的治疗目的。此外项痹之为病，内得之于肝肾不足，不能濡养筋骨，外因得之于风雨寒暑及外伤，筋纵骨移，故得项痹。临床用药当以“补益肝肾，强筋壮骨”与“祛风散寒胜湿”为治疗原则，可选取补肾活血汤、独活寄生汤等方剂化裁治疗。综上，以“骨正筋柔”理论为中心，对CSR的中药及手法治疗进行多维度认识，对本病的临床治疗具有一定的指导意义。