升降理论肇始于《素问·六微旨大论》：“高下相召，升降相因，而变作矣。”升降理论不仅可以阐释人体的生理状态，同时在治法治则及方药选择方面也发挥着重要作用，是组成中医理论的基础之一。《伤寒论》作为首部将升降理论应用于理法方药中的著作，可谓升降之法集大成者。其中以黄连汤为代表的方剂在因机证治方面均渗透着气机升降的内涵与智慧。

王晞星教授系第四届国医大师，从升降理论出发，认为黄连汤可以调和中焦气机、和解木土气机、疏通上下气机，并广泛将其应用于脾胃疾病、肿瘤疾病、代谢疾病及各种疑难杂症的诊治中。笔者有幸跟师临证，现将王教授基于升降理论运用黄连汤的临证经验整理分享如下。

1 升降理论沿革

《素问·六微旨大论》云“气之升降，天地之更用也”“在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣”。指出气机升降为自然界运化规律，通过天地之气的升降运动，从而产生世间万物^[1]。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”“善言天者，必验于人……善言应者，同天地之化”。指出人与自然作为一个有机整体，天人合一顺道而为。《素问·刺禁论》云“肝生于左，肺藏于右”“上者右行，下者左行”。指出脏腑功能的发挥、气血的周流循环、生长壮老已的生命过程均是在气机升降运动下而产生并维持动态平衡的。《伤寒论》将升降理论巧妙融通于临床辨证与治病立法中，通过药物的升降浮沉特性来调节人体气机。除此之外，黄连汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等方剂可以顺应人体气机，因势利导，知常达变。宋金元时期传承《黄帝内经》《伤寒论》之要，不断创新发展^[2]。刘完素重视心肾水火之升降，指出玄府为气机升降之通路；张从正从“汗、吐、下”法分而治之的攻邪升降观；李东垣以中焦脾胃为核心枢纽的升降观；朱丹溪注重五脏气血之升降；张元素创立升降浮沉之用药理论。明清时期升降理论得以完善。清代医家叶天士在《临证指南医案·脾胃》中云“脾宜升则健，胃宜降则和”^[3]，提出“脾胃分治”思想；黄元御重视脾胃气化，构建“一气周流，土枢四象”之气机升降运动；张锡纯创立“大气下陷”的升降观。现代医家王晞星教授承袭各家之长，进一步阐释发展升降理论，认为脾胃为升降之枢纽，肺肝为升降之动力，心肾为升降之内因，倡导“和法”与“升降理论”结合，使阴阳、气血、脏腑、内外、表里、经络、神志意等调和，对于临床诊治具有重要意义。

2 黄连汤制方辨析

黄连汤出自《伤寒论》第173条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”^[4]方药组成为“炒黄连（三两），炙甘草（三两），炒干姜（三两），桂枝（三两），人参（二两），半夏（半升），大枣（十二枚）”共7味；煎服法为“以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二”。本条方证病机为中焦脾胃受邪，气机升降失司，致阴阳格拒。王晞星教授认为本方“伤寒”为病因，指出本方证由伤寒病邪内陷导致；“胸中”为病位，“热”为病机，“欲呕吐”为症状。对比来看，“胃中”为病位，“邪气（多指寒邪）”为病机，“腹中痛”为症状，脾主升清，胃主降浊，一升一降，一化一纳，共司后天之本、气血生化之源的功能，且脾升胃降是人体气机升降之枢轴，如尤在泾《伤寒贯珠集》云：“胃中者，冲气所居，以为上下升降之用者也。”故“伤寒”之邪气，克伐脾胃，中土枢轴运转不利，斡旋失司，气机升降失常，则阴阳格拒，寒热错杂于中焦，而成上热下寒、气机逆乱之势，如成无己在《注解伤寒论》中云：“胃中有邪气，使阴阳不交，阴不得升，而独治于下，为下寒腹中痛，阳不得降而独治于上，为胸中热，欲呕吐。”故临证可见心胸烦热、呕吐、腹痛等症。王教授认为此方可以升降阴阳，调和中焦气机，和解木土气机，疏通上下气机，主治上热下寒、寒热错杂之证。方中黄连清胸中之热，干姜温脘腹之寒，桂枝交通上下阴阳而兼解表邪，半夏降逆止呕，合干姜、桂枝之辛散，黄连之苦降，升降气机，交通上下，以破寒热之格拒。人参、甘草、大枣健脾益胃，全方辛开苦降，寒热并投，上下并治，消补兼施，以复升降之职，而达阴阳平衡之机则呕痛自愈。王教授在临床上常应用于治疗：1）以呕吐、腹痛为主要表现的胃肠疾病，如慢性胃肠炎、消化性溃疡及胆汁反流性食管炎等。2）肿瘤疾病，如胃癌、食管癌、胆囊癌、结直肠癌等。3）代谢疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进等。4）妇科疾病，如功能性子宫出血、急性宫颈炎等。5）心脏疾病，如病毒性心肌炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常等。6）口腔疾病，如舌痛、复发性阿弗他溃疡等。7）睡眠障碍、抑郁、焦虑等精神情志类疾病。

3 基于升降理论运用黄连汤经验 3.1 脾寒胃热——清温并用，调和中焦气机

中焦脾胃乃人体阴阳气机升降枢纽之地，两者升降相因，燥湿相济，可以散布精微物质，维持正常生命活动。脾升则肝肾升，胃降则心肺降^[5]。中焦升降协同他脏使人体上下气机相宜，阴阳接续相贯，五脏六腑故安。然而，由于饮食不节、情志失调、外感寒湿等因素，可使脾阳虚弱，表现为脾寒；同时，饮食不节或过食辛辣厚味，又可使胃中积热，形成胃热。脾寒导致脾阳不振，升清无力，表现为中气不足，运化失职；胃热导致胃火炽盛，胃失和降，表现为降浊不畅，胃中积热。脾寒与胃热同时存在，形成脾寒胃热的复杂病理状态，并进一步导致中焦升降失常、阴阳失衡之象^[6]。周岩《本草思辨录》言黄连汤病机：“腹中痛者寒也，欲呕吐者热也。寒在脾，热在胃。”^[7]秦之桢《伤寒大白·呕吐》亦云：“前书皆注邪气为寒气，误也……胃热而吐，用黄连汤。”^[8]临床可见恶心欲呕，或腹中隐痛、喜温喜按、胃脘痞胀、气短乏力、便溏等表现。治疗当用黄连汤清温并用、调和中焦气机。方中黄连具有清热燥湿、泻火解毒功效，主要针对胃热，清泻胃火；干姜温中散寒、温补脾阳，改善脾寒症状；黄芩清热燥湿，配合黄连增强清热效果；桂枝温经通脉、助阳化气；人参补气养阴、增强体质；甘草调和诸药、补中益气。通过清胃热、温脾寒，黄连汤实现了脾胃寒热的相互调和，恢复脾胃的正常生理功能，不仅能够缓解症状，还能从根本上改善脾胃中焦气机的失衡状态，具有重要的临床意义。

3.2 胆热胃寒——清胆和胃，和解阴阳气机

关于黄连汤的病机，另一种说法为胆（胸）热胃寒^[9]。方有执《伤寒论条辨》有言：“胸上焦也，热以风言……胃中焦也，邪气以寒言。”根据中医升降理论，胆脏属于上焦，主司升发清阳之气，胃属于中焦，主司降纳濡阴之气。然而，由于情志不畅、饮食不节或外感寒湿等原因，会使胆腑郁滞或热盛而导致上焦病变，表现为口苦、口干、“欲呕吐”等症状，此为上焦升清失调；同时，胃部受寒湿侵袭或饮食不当，可能出现恶寒、食欲不振、“腹中痛”等症状，此为中焦降浊失调。上焦升清失调，中焦降浊功能受损，邪气阻遏阴阳升降之机，故而出现胆热胃寒的病理状态。临床可见口苦口干、心烦易怒、反酸烧心、失眠易醒、胃逆欲呕、寒滞腹痛、肠鸣泄泻、手足不温等表现。治疗当用黄连汤清胆与胃，和解阴阳气机。方中苦寒之黄连、黄芩以清胆（胸）热，辛散之干姜、桂枝以温胃寒，一清一散、一寒一热使气机升降相因、阴阳调和。王教授强调临证时还可以加入香附、柴胡、川楝子等微寒之品以疏肝胆散胸中郁热；加厚朴、木香、陈皮等性温之品温胃寒并通降胃肠气机。方中甘草、大枣可以调和诸药、增强药效，有助于平衡方剂的寒热阴阳属性，确保治疗效果的持久稳定。

3.3 心肾不交——交通心肾，疏通上下气机

心居上焦，其性属火为阳脏；肾位下焦，其性属水为阴脏。心肾之气机升降规律为心火下蛰于肾，使肾水不寒；肾水上奉于心，使心火不亢。心肾升降有序，上下气机调达通畅，水火既济。若心肾气机上下失调，心火不降不能温煦肾水，肾水不济无法滋润心火，可致水火失济，阴阳逆乱，升降运动失去动力，常发为代谢性疾病或精神神志疾病^[10]。临床可以表现为心悸气短、失眠多梦、头晕耳鸣、五心烦热、潮热汗出、腰膝酸软、腰部冷痛，甚则水肿、舌淡红少苔或白苔、脉细数或沉弱等。治疗当用黄连汤交通心肾、疏通上下气机，以恢复心肾的正常生理功能^[11]。方中黄连、黄芩味苦性寒，能清心火、降心火之上亢，使心火得以平息；干姜、半夏味辛性热，能温补肾阳、助肾水上承，使肾水得以充盈，从而实现心肾相交，阴阳协调。最妙之处在于加味桂枝，王教授善用桂枝，认为桂枝不仅可以温补心肾之阳气，还可以温散下焦之寒邪。《伤寒论》中桂枝与肉桂可以灵活互换，王教授秉承张仲景之法，对于心肾不交型升降失常者，常易桂枝为肉桂，使交通心肾之功更著。此外，人参、大枣具有补益作用，能够增强体质，改善气血亏虚状态，为心肾交通提供了物质基础。

4 典型病案 4.1 慢性胃炎合并结肠炎性息肉（脾寒胃热型）

患者女性，47岁。2023年8月24日初诊。主诉：反复胃脘不适、腹泻6年余，加重1周。患者6年前因进食后胃脘不适、腹泻行胃镜及肠镜检查。病理检查结果显示：慢性浅表性胃炎伴糜烂；结肠炎性小息肉，局部微小腺瘤形成。后遵医嘱间断服用奥美拉唑、甲氰咪服等药物有所缓解。于2021—2023年每年分别行结肠炎性息肉切除手术。1周前因劳作后取食瓜果出现胃脘不适、腹泻加重症状，遂来就诊。刻下症见：周身乏力，恶风寒，胃脘不适，恶心呕吐，消化不良，进食油腻生冷之品后腹痛，喜温并腹泻，大便5~6次/d，眠浅易醒，小便调，舌质红，苔薄白，脉细缓。中医诊断：胃痛、泄泻。辨证分型：脾寒胃热。中医治法：清温并用、调和中焦气机。予黄连汤合左金丸加减。处方：清半夏10 g，黄连10 g，干姜10 g，肉桂6 g，桂枝10 g，党参20 g，制吴茱萸4 g，炒苍术30 g，茯苓30 g，炒鸡内金30 g，厚朴15 g，石菖蒲10 g，制远志20 g，砂仁（后下）10 g，甘草6 g，大枣5枚。共20剂，水煎200 mL，早晚分服。

2诊（2023年9月8日）：患者诉服上方后乏力、胃脘不适、恶心呕吐、腹痛、腹泻明显减轻，大便1~2次/d，排便顺畅，舌质微红，苔薄白，脉缓，效不更方，原方再进20剂。

3诊（2023年10月3日）：患者继服20剂后诉微恶风寒，纳可，二便调，诸症好转。予黄连汤合香砂六君子汤善后1个月余，诸症消失，随访1年慢性胃炎控制良好，结肠炎性息肉未再复发。

按语：慢性胃炎合并结肠炎性息肉，依据症状将其归属于中医“胃痛”“痞满”等范畴，其病位在脾胃，多因饮食不节、情志失调、劳逸过度等诱发。《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，则元气亦不能充，而诸病所由生也。”脾胃为气机升降之枢纽，气血生化之源泉，阴阳上下之关键。脾为阴脏，喜燥恶润，故病多为寒证；胃为阳脏，喜湿恶燥，故病多为热证。若脾胃耗伤，气血津液运化失司，气机升降功能失常，“阴升阳降”失调。阴不升而客于下成寒邪，则见腹痛喜温、腹泻、胃脘不适；阳不降而郁于胃脘成热邪，则见恶心呕吐；机体阴阳失调则见恶风恶寒；气血生化乏源则见周身乏力。故王教授辨证为脾寒胃热，以清温并用、调和中焦气机为治法，予黄连汤合左金丸加减治疗。方中黄连苦寒，清泄胃脘郁热以降阳，干姜、肉桂辛温以温补脾阳，共奏辛开苦降之效；桂枝辛温，既可温经散寒止痛，又可解肌散邪祛表之微寒，发挥交通上下阴阳之用；半夏和胃降逆；制吴茱萸散寒止痛、降逆止呕；厚朴、砂仁理气宽中；另以党参、苍术、茯苓、鸡内金、大枣健脾益气、安中补虚；石菖蒲、制远志安神益智；甘草调和诸药。全方清温并用，交通阴阳，梳理气机，以复脾升胃降、枢轴运转，故阳结散则热清，阴滞解而寒消，阴阳两和，诸症渐解，正所谓“握枢而运，以渐透于上下”^[9]。2诊时诸症明显减轻，守方继服20剂。3诊时诸症好转，予黄连汤合香砂六君子汤善后，并随访1年未见疾病复发。

4.2 肝门胆管腺癌（胆热胃寒型）

患者男性，61岁。2024年3月12日初诊。主诉：胆管腺癌术后2个月余，发现肝转移1周。2024年1月因无明显诱因出现右侧胁肋疼痛，于山西省某三甲医院全面检查后考虑肝门胆管部占位，予手术切除。术后病理结果示：肝门部胆管腺癌中分化，侵犯全层，可见神经侵犯，未见淋巴结转移。免疫组化结果示：MSS，P53（突变型），CK20（部分+），KI67（30%），CD31（脉管+），D2-40（淋巴管+），S-100（神经+），CK19（+）。后行2个周期化疗，方案：吉西他滨+顺铂。2024年3月2日复查增强电子计算机断层扫描（CT）发现肝左右叶交界处、肝右叶后段异常强化影，考虑肝脏多发转移；腹腔及腹膜后多发淋巴结。现正行肝脏射频消融术治疗。刻下症见：神疲乏力，面色淡白，口苦，肝区疼痛拒按、有烧灼感，放射至右肩胛区，伴恶心呕吐，嗳气泛酸，偶见胃痛且喜温，手足凉，纳一般，眠可，二便调，舌质淡，苔白，脉沉紧。中医诊断：肝积。辨证分型：胆热胃寒。中医治法：清胆和胃、和解木土气机。予黄连汤合柴胡桂枝干姜汤加减。处方：清半夏10 g，黄连10 g，干姜10 g，桂枝10 g，人参（另炖）10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，瓜蒌10 g，枳实30 g，厚朴15 g，砂仁（后下）10 g，鸡内金30 g，牡蛎（先煎）30 g，夏枯草30 g，浙贝母30 g，延胡索30 g，甘草6 g，大枣5枚。共20剂，水煎200 mL，早晚分服。

2诊（2024年4月5日）：患者诉服上方后乏力、肝区疼痛、偶胃痛喜温、手足寒凉等症状明显减轻，近日患者进食后出现梗阻感，原方加旋覆花12 g，代赭石（先煎）30 g，继服20剂。

之后患者坚持中西医结合治疗至今，症状改善明显，生活质量显著提高。

按语：患者系胆管腺癌术后肝转移，属中医“黄疸”“胁痛”“积聚”等范畴，《四圣心源·脉法解·浮沉大小》曰：“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”^[12]胆为中清之腑，以降为顺，以通为和；胃为受纳之官，喜润恶燥，运化水谷。胃主受纳、腐熟水谷依赖于胆，胆汁需要借助胃气通降之力而下行，以助消化，肝随脾升，胆随胃降，而脾胃又为气机升降出入之枢，故胆气的疏泄宣发也有利于脾胃升清降浊。由于情志失调、饮食不节、外感邪毒等因素，肝胆疏泄失职，胆气疏泄不利，气机不通，则见肝区疼痛拒按、烧灼感；日久胆郁化热，热气上逆，则见口苦、嗳气、泛酸等；胆郁犯脾，脾阳受损，使得太阴虚寒，如刘渡舟所言“阴证机转”之机，故见胃痛喜温、手足寒凉等；中土纳化乏源，健运失司，则见神疲乏力、纳一般等。结合舌脉，王教授辨证为胆热胃寒，以清胆和胃、和解木土气机为根本治法，予黄连汤合柴胡桂枝干姜汤加减治疗，方中清半夏燥湿、降逆止呕；黄连苦寒，清泄肝胆郁热；干姜辛温以补脾阳；桂枝温通经脉，又助干姜使脾阳得升；柴胡透泄少阳之邪，疏通肝胆气机；黄芩苦寒清热燥湿，配柴胡一散一清，共起和解少阳之效；瓜蒌清热化痰、宽胸散结；枳实、厚朴理气宽中；砂仁、鸡内金、大枣健脾开胃、消食导滞；延胡索活血、行气、止痛；夏枯草、牡蛎软坚散结；甘草调和诸药。如此既可清泄肝胆之热，又能温脾胃之寒，共奏清胆和胃、和解木土气机之能。2诊时患者症状皆有好转，近日进食后梗阻感，加旋覆花、代赭石降逆下气。

4.3 2型糖尿病（心肾不交型）

患者男性，49岁。2023年6月15日初诊。主诉：发现糖尿病4年余。2019年行体检发现空腹血糖偏高，未予重视，平素未规律服药。近半年无明显诱因体质量减轻，多处寻求中医诊治不效前来就诊。刻下症见：消瘦，口干咽燥，喜冷饮，多食易饥，心悸健忘，多梦易醒，大便干，小便多，舌暗红，苔薄黄，脉弦细数。辅助检查：今日空腹血糖13 mmol/L，尿糖（++）。中医诊断：消渴。辨证分型：心肾不交。中医治法：交通心肾、疏通上下气机。予黄连汤合六味地黄丸加减。处方：清半夏10 g，黄连20 g，干姜10 g，桂枝10 g，太子参30 g，炒苍术30 g，炒薏苡仁20 g，炒山药20 g，茯苓30 g，泽泻30 g，熟地黄60 g，牡丹皮20 g，黄芪60 g，龙骨（先煎）15 g，牡蛎（先煎）15 g，甘草6 g。共20剂，水煎200 mL，早晚分服。

2诊（2023年7月11日）：患者诉喜食、喜饮、体质量减轻症状基本消失，复查餐后尿糖阴性，空腹血糖：8.9 mmol/L。前方效佳，遂不更方，继服20剂。

经过3个月治疗后，消渴症状一直未发，空腹血糖维持在7.5 mmol/L左右，尿糖阴性。嘱继服黄连汤合六味地黄丸以巩固疗效。

按语：糖尿病属于中医“消渴”范畴，心属火脏，肾属水脏，心阳下降，肾阴上泽，心肾相交，则水火相济，从而维持机体阴阳平衡。若肾水不足，不能上承以济心阴，加之忧愁思虑耗伤心阴，心阴耗伤而致心火偏亢，不得下交于肾水，使得水火不济、阴阳失调。患者患病日久，肾阴亏虚，无法制约盛火上炎，耗灼津液，则见口干咽燥；阴液亏虚，虚火内生，则见多食易饥；阴阳失调，虚火内生，熏灼于上，津液趋下，肌肉失于濡养而消瘦。肾水匮乏，心火不得制约，积热内蕴，故见喜冷饮、大便干燥；心阳偏亢则见心悸健忘；肾精不足，日久累及肾阳，故见小便频多。结合舌脉，王教授辨证为心肾不交，以交通心肾、疏通上下气机为治法，予黄连汤合六味地黄丸加减治疗，方中黄连苦寒，清泄心中积热；半夏燥湿、降逆止呕；干姜辛温以温补脾阳，以防苦寒伤正，3药共奏辛开苦降之用；太子参、黄芪、炒苍术益气健脾、调护中焦，助斡旋上下而调理寒热阴阳；茯苓、泽泻、炒薏苡仁健脾渗湿；炒山药健运脾胃、补肾涩精；熟地黄滋阴填髓；牡丹皮活血化瘀，以通浊邪之阻；龙骨、牡蛎安神益智；甘草调和诸药。如此调治，使热邪得清、脾气得健、津液得补，心肾水火相济，患者症状基本消失，血糖控制亦佳。

5 结语

王晞星教授秉承并进一步发扬升降理论，认为脾胃为升降之枢纽、肺肝为升降之动力、心肾为升降之内因，并指出黄连汤乃“和法”与“升降理论”之结合，可以交通上下阴阳、和解上下气机。王教授在临床诊治过程中谨守病机，方证结合，知常达变，并根据寒热虚实灵活加减方药，扩大黄连汤的主治范围，广泛运用于脾胃、肿瘤、代谢疾病及各种疑难杂症的诊治中，疗效颇佳，值得临床推广。