不稳定型心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的一种类型，介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间^[1]。它的发病机制是在动脉粥样硬化发展过程中，斑块破裂、血管内出血和血栓形成，导致心肌供血及供氧减少，进而引起亚急性或急性心血管事件^[2]。中国人口老龄化加重，导致心绞痛发生率和病死率不断上升，对人类健康造成严重威胁^[3]。《素问·阴阳应象大论》中所述的“阳化气，阴成形”原理，可以解释自然界中事物和现象运行变化的基本规律^[4]。故基于此，根据“阳化气，阴成形”理论提出枳实薤白桂枝汤论治不稳定型心绞痛，以期较好地指导临床。

1 “阳化气，阴成形”的基本内涵

“阳化气，阴成形”这一原理最早出现在《素问·阴阳应象大论》中，张介宾在注释中解释道：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”阳性具有热、动、散的特性，能够将物质转化为气体；而阴性则具有寒、静、凝的特性，能够使气体凝聚成为有形物质^[5]。化气和成形是相互对立又相互促进的两种运动方式。阳性通过升散、推动和温煦作用，将阴性的精华分布于人身整体，保持脏腑和骨骼的正常功能；阴性则通过下降、收敛和滋润作用，将无形气体转化为有形阴精^[6]。化气和成形代表了物质运动的两种形式，在相对平衡的状态下，机体才能正常运作^[7]。

2 “阳化气不及，阴成形太过”与不稳定型心绞痛 2.1 “阳化气”的功能不足是构成不稳定型心绞痛的发病之本

“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，最早被记载于《金匮要略》中，详细介绍了胸痹的中医发病机制，将其归因于本虚标实，上焦阳虚是导致本虚标实的主要原因^[8]。《医门法律》中进一步明确了阳性气化不足是冠心病发病的根本原因：“胸痹心痛，然总因阳虚。”^[9]当患者年老体衰，脏器功能逐渐减弱，阳气逐渐减退，胸部阳气不足，或患者基础阳气衰弱，气化功能失调，动力不足，胸部阳气无力，这种情况较容易引发阴寒邪气乘虚入侵体内，导致寒凝气滞，阻塞心脉，进而出现胸痹心痛症状。

2.2 “阴成形”的功能太过是构成不稳定型心绞痛的发病之标

《血证论·吐血》认为血属阴，静止不动：“气为血之帅，血随气而行。”气的推动是血液在脉中流动的前提条件。当心阳虚弱时，阳化气的功能不足，无法继续推动血液在脉中正常流动，导致血液在心脉中积聚，久之形成瘀血。同时，心脉由于阳虚而失去温煦作用，血液在脉中流动缓慢，也会形成瘀血。血为气之母，气为血之帅，两者之间密切相关。血是气的化生基础和载体，能够养气和载气，反之气是血液生成和运行的动力。瘀血阻滞气机，不通则痛，从而引发胸痹心痛。“瘀血不祛，则新血无生理”，《血证论·男女异同论》中明确表明瘀血阻塞心脉，影响血液循环，进而影响新血生成。持续存在的瘀血会阻碍心脏的气血运行，加重心阳不振。此外，痰滞心胸、痹阻胸阳、痰浊黏滞也会耗气伤阳。两者互为因果，加重病情发展。

血管内皮细胞损伤、平滑肌细胞增生，是冠状动脉粥样硬化发生的主要原因之一，称为“阳不化气”过程。游离胆固醇与亚油酸的相互作用导致冠状动脉发生纤维化和钙化，这一过程为“阴成形太过”^[10]。因此，胸痹心痛的根本原因是阳气缺乏，无法完成气的化转作用，而阴寒内盛进而形成积聚。

3 温阳通痹法是治疗不稳定型心绞痛的治疗总则

青年不稳定型心绞痛的发病主要与饮食有关，暴饮暴食、过食肥甘厚味以及过量饮酒，日久在体内积聚痰浊，阻滞心脉。老年不稳定型心绞痛的发生，本质上是心脏阳气不振，导致阴寒之邪内蕴。遵循中医“温阳化气”而治本的原则，可以重振心脏功能，驱散阴寒之邪，通畅心脉。如《素问·生气通天论》中所述：“凡阴阳之要，阳密乃固。”胸痹多由阳气不足与阴寒凝滞引发，阻塞心脉通路。治疗宜采取温阳散寒、疏通心脉的方法，恢复胸中阳气流转，调和气机，以促进血液畅通，心脉功能得以正常运作。在处理冠心病、心神不足、心阳不振或心血运行不畅的症状时，应着重温补心阳、助阳化气。袁泉英等^[11]研究发现，枳实薤白桂枝汤能够温补心阳，改善血管内皮功能。北宋时期《太平圣惠方》记载：“胸痹疼痛，痰逆于胸，心膈不利。”认为“化痰祛瘀”是“阴成形”太过而形成痰瘀标实的治疗之法。临床研究发现，对冠心病痰瘀互结证患者，采取化痰祛瘀治疗策略，能够显著提升治疗效果。此法能够有效缓解心绞痛，减缓动脉粥样硬化斑块及脉搏波传导速率的恶化，并对调节血脂具有显著益处^[12]。因此，在临床实践中需要仔细辨证，根据病情变化灵活运用温阳化痰祛瘀药物，才能实现温阳而不滞留邪气，祛邪而不伤害正气的效果。

4 以枳实薤白桂枝汤为基础方治疗不稳定型心绞痛

枳实薤白桂枝汤最早在张仲景《金匮要略》中所记载：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”由枳实、瓜蒌、薤白、桂枝、厚朴5味药物组成。方中薤白、瓜蒌通阳涤痰、宣痹开胸，共为君药；枳实、厚朴助益君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰，为臣药；以桂枝为佐药，取其温阳散寒、平冲降逆之效。方中群药共奏平冲降逆、通阳散结、祛痰下气之效，主治胸痹之胸阳不振、痰浊阻滞^[13]。胸阳不振，内生阴寒，痰浊无以温化，内阻气机，气机阻滞，升降失司，气结于胸，出现胸中满闷、疼痛；气从胁冲逆，上攻心胸，或者寒伤阳明、太阴，甚则胸痛彻背，喘息咳唾，气短。

药理学研究显示，在心血管疾病中，枳实薤白桂枝汤的防治效果较为突出。其不仅能够显著改善心肌缺血，还可以有效减轻心肌缺氧及缺血再灌注引发的心脏损伤，表现出良好的抗炎及稳定动脉斑块的双重效果。其中，枳实的黄酮类成分对抗炎机制的作用尤为突出，可能主要通过抑制核转录因子-κB（NF-κB）和丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）这两大关键信号通路，进而降低促炎细胞因子的生成^[14]。厚朴的主要化学成分是厚朴酚，其可以通过减少氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）生成^[15]，抑制动脉粥样硬化进展。还可以通过抑制NF-κB通路，有效保护内皮细胞并抑制其凋亡^[16]。薤白的主要活性成分是甾体皂苷^[17]，其可以抑制花生四烯酸（AA）、腺苷二磷酸（ADP）、血小板活化因子（PAF），进而抑制血小板聚集^[15]。桂枝的主要化学成分包括桂皮醛和桂皮酸^[18]。研究发现，桂皮醛和桂皮酸可以通过降低前列腺素合酶-1（PGES-1）和环氧合酶-2（COX-2）的信使RNA（mRNA）表达来发挥抗氧化与抗炎作用，进而减轻大鼠的急性心肌缺血损伤^[19]。文琳等^[20]研究显示瓜蒌皮总黄酮可以降低血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、非对称性二甲基精氨酸和脂质过氧化物含量，提高血浆一氧化氮浓度，从而改善血管内皮损伤，延缓动脉粥样硬化进展。

枳实薤白桂枝汤的现代药理学研究证实其可以通过多种途径发挥抗动脉粥样硬化作用，进而为其在临床中的应用奠定了基础，并且越来越多的临床研究也证实了枳实薤白桂枝汤在延缓动脉粥样硬化的同时亦能够改善不稳定型心绞痛患者症状。张杰^[21]对比分析了在常规治疗基础上加用枳实薤白桂枝汤后，心绞痛发作次数显著减少。岳丽等^[22]研究结果表明，在对照组接受控制各种心绞痛诱发因素及抗血小板聚集、抗心肌缺血等标准化治疗的基础上，治疗组患者在服用枳实薤白桂枝汤后，治疗效果更加显著。此外，也有研究显示枳实薤白桂枝汤通过减轻炎症反应，调节血管内皮功能，实现对心绞痛的有效改善^[11]。朱德建等^[23]研究发现，在常规治疗基础上加入枳实薤白桂枝汤，可以有效降低不稳定型心绞痛患者体内的同型半胱氨酸与高敏C反应蛋白水平，从而改善患者症状与临床表现。

5 典型病案

患者男性，71岁，2023年5月17日因“胸痛、憋闷气短5年余，加重半个月余”就诊。患者5年前因为胸痛，偶有刺痛，憋闷，活动后气短，乏力就诊于某院心内科，行冠状动脉造影示狭窄50%~60%。心电图示左前分支传导阻滞，V1~V6导联T波倒置。心脏彩超示心室节段性运动不良。诊断为不稳定型心绞痛。现症见：患者左侧胸区闷痛感，偶尔伴随刺痛感，活动后加剧，发作时伴心慌、乏力、气短，畏寒，腹胀，纳差，眠差，二便调，舌暗有瘀斑，苔厚腻，舌边齿痕，脉沉滑微涩。常规服用西药治疗效果欠佳，遂来中医科室就诊。中医诊断：胸痹，阳虚痰凝兼血瘀证。西医诊断：冠心病不稳定型心绞痛。中医治法：温阳宣痹，祛瘀化痰。方用枳实薤白桂枝汤化裁：枳实15 g，党参20 g，薤白12 g，黄芪30 g，厚朴15 g，川芎10 g，桂枝10 g，瓜蒌20 g，半夏12 g，陈皮15 g，龙骨（先煎）20 g，牡蛎（先煎）20 g，五灵脂10 g，首乌藤15 g，延胡索15 g，茯苓20 g。7剂，每日1剂，水煎服400 mL，每日2次，早晚温服。

复诊：患者胸痛、气短、乏力、畏寒等症状发作频率较前明显减轻，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦。原方继续服用14剂。

1个月后随访，诸症悉除，心电图示左前分支传导阻滞，V1~V6导联T波直立。

按语：患者胸痛，偶有刺痛，气短，乏力，畏寒，舌质暗淡有瘀斑，苔白腻，边有齿痕，脉沉滑微涩。辨证为阳虚痰凝兼血瘀证。枳实薤白桂枝汤最早于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中记载，瓜蒌、薤白通阳涤痰、宣痹开胸共为君药，枳实、厚朴助益君药宽胸散结、下气除满、通阳化痰，共为臣药；佐川芎、五灵脂、延胡索行气活血化瘀；龙骨、牡蛎、首乌藤镇静安神；党参、黄芪、茯苓补益心脾之气，以增渗湿之功；半夏、陈皮化痰散结；甘草联合桂枝温补心脾、辛甘化阳。方中诸药合用，温化痰瘀，温通心阳，使气机得以宣达，共奏豁痰泄浊、通阳宣痹之效，故邪除而正复，诸症得解。

6 结论

《黄帝内经》认为“阳化气，阴成形”为人体生理基础，而不稳定型心绞痛的发生即可反映此种平衡失调。在治疗方面，根据中医“阳化气，阴成形”理论，通过辨病与辨证相结合，采用温阳化痰祛瘀的治疗方案，以枳实薤白桂枝汤为代表，可以恢复机体的动态平衡，即“阳化气，阴成形”。这种治疗方法能够有效改善患者的临床症状，为老年不稳定型心绞痛的诊治提供新的治疗思路与方法。