腰椎间盘突出症（LDH）多由椎间盘退行性病变叠加外力损伤所致，使髓核突出至纤维环甚至由其中脱出，进而压迫椎管或挤压神经根，易发生于20~50岁的人群中，而且腰痛的患病率随着年龄的增长而增加，且男性较为多见，是引发腰腿痛和下腰痛较为常见的原因^[1]。全球约有6.19亿人受腰痛影响，预计到2050年将增至8.43亿人。治疗LDH不仅带来高额的直接和间接经济负担，还增加了患者和社会的压力^[1]。药物治疗可有效止痛，但存在引起明显胃肠道反应和成瘾性等问题^[2]，手术是治疗LDH的有效方式，但多数患者对手术和预后情况的担忧程度偏高^[3]。因此迫切需要一种简便安全，且毒副作用小的疗法。在中国，许多腰痛患者会选择针灸、艾灸、推拿、拔罐、中草药外敷等中医传统疗法治疗LDH，这些中医的传统疗法的效果明显，且具有操作简便、创伤小、费用低等优势^[4]。推拿是在中医理论指导下在临床广泛开展的一种技术性的治疗操作，可以松弛肌肉和肌腱，调节脊柱平衡，减少水肿，减轻椎间盘突出对神经根的压迫，通常被作为保守治疗而成为LDH患者的主要选择^[5-6]。中草药外敷通常以热敷的方式给药，温热效应结合中草药的药物功效的共同发挥作用，可以加快局部血液循环，减轻疼痛、消除炎症和缓解肌肉紧张^[7-8]。拔罐疗法发展至今已初具规模，适合临床推广应用，尤宜于社区等基层医院^[9]。但目前仍然缺乏相应的高质量的临床循证证据，将这一套疗法进行更全面的推广。

根据国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》并结合中国多位中医证候学学者的临床调查^[10]，在临床上，LDH辨证分型以血瘀证最为多见^[11-12]。因此，这项为期2周的单中心随机临床试验旨在评估推拿结合药罐疗法对血瘀证型的LDH患者疼痛程度和功能活动的影响，并基于其对血小板（PLT）计数、纤维蛋白原（Fb）含量及高剪切率的影响探究作用机制。此外，我们研究了药罐疗法在治疗血瘀证型的LDH患者方面是否优于单纯的罐疗。

1 资料与方法 1.1 设计

本研究是一项临床随机对照试验，收集的患者均来自天津市和平区中医医院。研究进行的时间为2015年10月—2017年10月，旨在检查药罐疗法结合推拿对符合中医辨证为血瘀证的LDH患者的临床疗效（疼痛、功能活动）以及部分实验室指标（PLT、Fb含量及在200的高切变率下机体的全剪切率值（mPas））的影响。本研究方案得到了天津市和平区中医医院伦理委员会的批准，伦理批件号为（20150002）。已获得所有参与者的书面知情同意书。

1.2 纳入标准

LDH相关诊断标准参照第3版《实用骨科学》^[13]：1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。2）腰痛及下肢坐骨神经痛，放射痛到小腿或足部，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。3）腰椎棘突旁压痛点明显，腰部活动受限。4）影像学检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生，CT和MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。X线，CT，MRI的检查结果与临床相符合。

证候分类符合1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中血瘀证的诊断标准^[14]：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

1.3 排除标准

1）合并严重内科系统疾病者，如心脑血管、肝、肾、造血系统严重疾患者，腹主动脉硬化及存在精神疾患的患者。2）患有腰椎管狭窄症，黄韧带肥厚，腰椎滑脱，椎体骨折，脊柱肿瘤、结核，强直性脊柱炎，中度以上骨质疏松症等。3）LDH手术后复发的患者。4）因LDH产生膀胱功能障碍的患者。5）有中药药物过敏史。6）妊娠及哺乳期妇女。7）正在进行其他临床试验的患者。

1.4 脱落标准

1）未接受2/3以上疗程的治疗的受试者。2）出现过敏等严重不良反应，需终止试验的受试者。3）出现其他疾病或病情恶化或发生严重不良事件，无法坚持治疗的受试者。

1.5 剔除标准

1）因误诊、误纳所导致而进入本临床试验的受试者。2）发现临床研究方案在设计或实施中发生重要偏差，导致难以评价治疗效应的受试者。

1.6 随机化、分配隐藏及盲法

在满足标准并签署同意书后，每个参与者在入组时会被分配一个序号。使用了计算机生成的随机数字实现随机化，用于将参与者分配到两个数量相等的组（n=76）中，分别为药罐组（试验组）和罐组（对照组）。分组信息被隐藏在不透明的信封中，临床治疗师打开密封的信封后，根据信封中的分组信息将患者分配进入试验组和对照组。

本研究是一个单盲试验，受试者被蒙蔽了分组信息，而进行干预的治疗师没有被蒙蔽分组信息，同时为了避免偏倚，负责评估疗效和数据分析的研究人员不参与方案设计和临床实施工作，即治疗师、评定者、统计分析者呈分离状态。

1.7 干预措施

本研究的标准符合2010年随机平行对照试验报告规范（CONSORT）的要求^[14]。在进行随机分配之前，受试者已经签署知情同意书。所有患者均接受了推拿治疗。试验组的治疗为药罐疗法结合推拿治疗，对照组的治疗为竹罐拔罐结合推拿疗法，治疗的周期为两周。

推拿治疗：操作强度应该因人制宜，并随时询问患者感觉以确定刺激量，并禁止暴力操作。推拿疗法将包括2个疗程，每周进行1个疗程，连续治疗6 d后休息1 d，每次推拿治疗25 min。患者俯卧位，医者采用循径按揉法，沿患者足太阳膀胱经及臀部和下肢后外侧以、按、揉手法施术3~5 min。然后双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压腰骶部，反复2~3遍。再用肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、承扶、委中及阿是穴，之后患者侧卧位，医者使用理筋整复法进行腰部斜扳法，左右各一。最后，患者俯卧位，医者用、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术3~5 min，然后擦热患处，结束治疗。

药罐疗法：将煎煮好的海桐逐瘀方药液（海桐逐瘀方：海桐皮18 g，透骨草15 g，乳香12 g，没药12 g，当归15 g，川椒15 g，川芎12 g，红花12 g，威灵仙15 g，白芷12 g，防风12 g，甘草6 g，生艾叶15 g，伸筋草15 g，苏木15 g，松节15 g，水蛭10 g。加水4 000 mL。药物厂家：河北祁一堂药业有限公司，批号：140811）加温至95~100 ℃备用。将所用长约20 cm，直径5 cm的竹管（如图 1所示），放入海桐逐瘀方药液浸泡后，医者用大号医用镊子夹住竹管封闭端，迅速取出。用手抓住封闭端，迅速将其中的药液甩净后，将竹管快速吸附在患者特定的部位或穴位上。留罐穴位为：委中（双）、肾俞（双）、大肠俞（双）及阿是穴，留罐时间为10 min，如图 2所示。竹罐疗法：操作同上，药液切换为95~100 ℃的水。

1.8 结局评估 1.8.1 主要结局指标

JOA评分：下腰痛疗效评定共有4个维度，13个条目：1）主观症状维度有3个条目（最高分值9分）。2）临床检查维度有3个条目（最高分值6分）。3）日常生活活动维度有7个条目（最高分值14分）。4）膀胱功能维度。由于本研究排除了膀胱功能正常的患者，所以膀胱功能这一维度不参与本研究结果统计。故JOA分数评定标准得分在0~29分之间，得分越低说明腰痛程度越严重。汉化的JOA量表的重测信度高，并且具有较高的内部一致性，效度和反应灵敏度，是可靠稳定的评价工具^[15]，故最为本研究的主要结局指标。

1.8.2 次要结局指标

1）VAS：VAS评分法的主观性强且简便易行且较敏感，通过使用一条标尺，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，被受试者可以通过确定坐标位置直观地标记自己的疼痛程度，从而使对两组患者治疗前后疼痛改善情况进行较为客观的评价。2）相关实验室指标：中医传统理论认为，血行受阻，日久可形成瘀血，既往的研究也表明，血瘀证型与血液黏度升高，血流变学发生改变有关。血流缓慢导致的局部缺氧造成红细胞刚性增加，变形能力下降，同时还会抑制纤维蛋白溶解^[16-19]。因此，本试验选择对PLT、Fb含量及高剪切率作为实验室指标。3）总有效率：JOA下腰痛评分的改善率，用于了解临床治疗效果：（治疗后的JOA下腰痛评分-治疗前的JOA下腰痛评分）/（29-治疗前的JOA下腰痛评分）。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25%~60%为有效，小于25%为无效^[20]。总有效率为有效率加显效率加治愈率。

1.8.3 评估时点

第一次评估时间点：入组前0~3 d；第二次评估时间点：治疗结束后0~3 d。

1.8.4 样本量评估

样本量根据已发表的类似文章中的JOA评分和预实验的结果进行计算，在关于血瘀型LDH的治疗^[21]，药罐组与竹罐组相比，使JOA评分均值提高1.31分，药罐标准差为2.02，竹罐组标准差为1.21，δ=1.31，σ₁=2.02，σ₂=1.21，取α=0.05，β=0.1，Power=90%，查表可知Z_α=1.96，Z_β=1.28，双侧检验，根据样本量估算公式：

经计算n=30，根据既往经验以20%的脱落率计算，则每组需要招募38人，故本研究一共需要招募受试者76人。

1.8.5 统计分析

本研究由两位独立的研究人员采用Excel表格对数据进行录入和整理，应用SPSS 26.0统计软件对符合方案数据集（Per Protocol Set，PPS）进行统计分析（具有良好的依从性（接受2/3以上疗程的治疗）、观察指标不缺失的人群的数据资料为符合方案数据集）。计数资料采用频数和百分比的形式描述；连续型变量若符合正态分布的资料则应用均数±标准差（x±s）的形式描述。若不符合正态分布，则采用中位数（四分位数区间）的形式描述，简写为[M（Q₂₅，Q₇₅）]。

治疗前后两组数据比较：组间比较：计数资料采用卡方检验（超过1个格子的理论频数小于1则采用Fisher确切概率法）；计量资料若符合正态分布，且方差齐，采用独立样本t检验，若符合正态分布方差不齐，进行t’检验；若不符合正态分布，采用Mann-Whitney U检验。组内比较：若治疗前后的差值符合正态分布，采用配对样本t检验，若不符合正态分布，采用Wilcoxon符号秩和检验。假设检验的置信水准均取α=0.05.

2 结果 2.1 参与者

本研究于2015年10月—2017年9月共纳入76名患者。将随机数字分配给76例患者后，试验组中有1例患者因工作调动而主动要求退出本试验，另有5名患者因未能接受超过10次治疗而脱落。在对照组中，一名患者（男性）在上班途中因车祸骨折无法继续治疗而主动要求退出本试验，有5名患者因未能接受超过10次治疗而脱落，有1名患者因在进入本临床试验前存在脊柱肿瘤被剔除。因此，试验组分析32例患者，对照组分析31例，情况见图 3和表 1。两组患者性别，婚姻、职业、年龄、病程、VAS、JOA分数、高剪切率，Fb含量（g/L），PLT等基线人口统计学和临床特征方面无统计学意义（P>0.05），见表 2。

2.2 主要结局指标

表 3显示治疗后两组主要结局的差异情况。与对照组相比，试验组患者在治疗两周后JOA评分在主观症状和日常生活限制两维度的得分显著升高[0.76（95%CI，0.2~1.32）；P=0.011；1.54（95%CI，0.23~2.84）；P=0.022]，在JOA总分也显著升高[2.67（95%CI，0.83~4.5）；P=0.005]。

表 4显示组内主要结局的变化情况。试验组的JOA评分的主观症状，临床体征和日常生活限制3个维度的得分在治疗两周后均得到显著提高。对照组的JOA评分的主观症状和日常生活限制两个维度的得分在治疗两周后均得到显著提高，在临床体征维度的得分有一定的提高[0.1（95%CI，-0.25~0.44）；P=0.461]，但是变化暂未显示出统计学差异。两组的JOA总分均较治疗前有显著提升[试验组：4.66（95%CI，3.65~5.66），P < 0.001；对照组：2（95%CI，1.03~2.97），P < 0.001]。两组间JOA评分的变化如图 4所示。

2.3 次要结局

VAS，高剪切率，PLT，Fb含量及总体有效率被作为次要结局。VAS可以反映参与者的主观疼痛状态。两周的治疗结束时，试验组和对照组的VAS均较基线有了下降[试验组：-2.25（95%CI，-2.73~-1.77），P < 0.001；对照组：-1.84（95%CI，-2.36~-1.32），P < 0.001]，而且两组之间VAS的差异具有统计学意义[-0.45（95%CI，-0.83~0.07）；P=0.02]，见表 3、图 4。

使用高剪切率，Fb含量及PLT来探索本治疗方案的效应机制。两周的治疗结束时，试验组和对照组的高剪切率，Fb含量及PLT的水平较基线未显示出统计学差异，而且两组之间这3项与瘀血证相关的实验室指标同样未显示出统计学差异。

总体有效率可以反映综合的临床疗效，两周的治疗结束时，试验组和对照组之总体有效率的差异具有统计学意义（P=0.007）。

2.4 不良事件

经过评定，研究期间未发现与治疗相关的不良反应和严重的不良事件。

3 讨论

既往研究报告显示，LDH以腰4/5、腰5/骶1发病率最高，约占总发病率的95%^[22-23]，而椎间盘突出的患者通常以典型的下肢放射性疼痛为就诊的主导原因^[24-25]。故本研究纳入了在临床上具有代表性的椎间盘突出伴有下肢坐骨神经痛的受试者。考虑到而腰椎间盘压迫神经根引起的坐骨神经痛的放射性疼痛与足太阳膀胱经循序部位接近，故而选择肾俞，大肠俞，委中作为拔罐的主要腧穴，选择膀胱经循行所经过的经过臀部和下肢后外侧作为推拿的主要部位，都遵循了中医传统的辨证理论——“经络所过，主治所及”的原则。

对本试验的结果进行综合分析表明，从JOA评分和VAS评分出发，单纯竹罐结合推拿以及药罐疗法结合推拿均可以提高患者的主观症状和日常生活限制两个维度的得分，而且药罐疗法结合推拿提高临床的总有效率方面明显优于单纯竹罐结合推拿治疗。而在临床体征这一维度，仅有试验组较治疗前有所改善，而对照组相较于治疗前没有明显的改善。虽然在改善临床体征方面两组之间并未显示明显的差异，但是药罐疗法结合推拿在缓解主观疼痛和提高日常生活能力方面比单纯竹罐疗法结合推拿效果更有具有优势。

因此可见多种方法联合（推拿，拔罐，外用中草药）可以起到协同增效的作用，临床工作者可以根据患者病情（是否属于瘀血证）和个人情况（是否对中药过敏）采用综合疗法，发挥不同疗法的特点和优势，提高治疗效果。此外，在本试验期进行间未报告与研究方案相关的严重不良事件，表明药罐疗法结合推拿可能是瘀血型LDH的一种安全有效且保守的治疗方法。

中医认为“不通则痛”，因此活血化瘀成为治疗疼痛性疾病的一种主要治疗方法，尤其本试验中引入海桐逐瘀方增强活血化瘀的功效。药罐疗法所选用的药液依据经典古方“海桐皮汤”进行了创新性改良。海桐皮汤出自《医宗金鉴》，以其显著的活血散瘀、通络止痛的功效而闻名，长期以来被广泛应用于治疗各种气血不畅、血瘀引发的疼痛性病症。在这一经典方剂的基础上，张耀巍主任进行了深入的优化和改良，特别加入了生艾叶、伸筋草、苏木、松节及水蛭这五味药材，以增强方剂的活血化瘀和通络止痛功效。苏木，早在《新修本草》中便有记载，具“主破血”之效，能有效改善血瘀症状；松节则具有“主百节久风，风虚，脚痹疼痛”之功，能够缓解由风寒湿痹引起的筋骨疼痛。此外，生艾叶和伸筋草被广泛认可为具有祛风散寒、除湿止痛、柔筋通络的功效，是治疗筋脉凝滞、气血不通的常用药材。其中虫类药材水蛭，其在传统中药学中的重要性无可替代，《神农本草经百种录》指出其“最喜食人之血，而性又迟缓善入”，现代医学研究也进一步揭示了水蛭的药理机制，发现其所含的大量蛋白多肽类活性成分，尤其是水蛭素，具有强效的抗凝血作用。水蛭素作为一种特异性凝血酶抑制剂，能够有效阻断纤维蛋白的生成，从而抑制血栓的形成。同时，水蛭素也表现出显著的抗血小板聚集作用，有助于改善患者的血流动力学^[26]。张耀巍主任精心研制的“海桐逐瘀方”在临床上已经成功应用了十余年，结合传统中医外治法的精髓后，在治疗气血瘀滞、经络不通引发的多种疾病方面展现出显著效果^[27]。但本临床试验证明，药罐疗法结合推拿并不能明显改变高剪切率以及Fb含量和PLT，因此中医的瘀血证并不完全等同于西医学中血流动力学的异常。由于患者疼痛和日常生活能力的改善尚未与剪切率以及Fb含量和PLT呈现出明显的相关性，因此仍然有必要对药罐疗法结合推拿的起效机制进行深入的探索。

最新的有关中医外治疗法治疗腰椎间盘突出的文献计量学研究指出近年来研究的热点集中在“疼痛”^[28]，而关于腰椎间盘所致的疼痛的研究多集中在调节炎症因子中^[28]。有研究指出，免疫细胞募集，如巨噬细胞、T细胞（CD4、CD8）和中性粒细胞浸润在椎间盘突出中，以及基质金属蛋白酶和炎症介质，如白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）在椎间盘微环境中上调是椎间盘变性的中重要特征^[29]。而炎症因子从髓核和退行性周围神经释放触发了炎症级联反应中的序列启动，这一过程增加的伤害性信号输入干扰了脊髓背角神经元传递的兴奋性和敏化，是椎间盘突出症的神经根性疼痛的基本特征^[30]。有研究表明而抗炎治疗往往可以在椎间盘退行性进展过程中起到保护性的作用^[31]，故如何减轻椎间盘组织周围的炎症或许是延缓椎间盘退行性变进程减轻椎间盘突出症疼痛的关键治疗靶点。或许未来对于药罐疗法结合推拿治疗椎间盘突出症的疼痛的效应机制的研究可以往调节炎症因子方向拓展。

需要承认的是，研究有几个局限性。首先，由于治疗师需在知晓分组的前提下才能实施治疗，故无法对医生进行盲法。为了尽量减少单盲方法造成的潜在偏差，坚持了治疗-评定-分析三阶段分离的模式。其次，本研究的试验周期只进行了2周，并没有对患者进行更长时间的随访，这使我们无法对竹罐（或药罐）疗法结合推拿的长期疗效进行判断，未来的研究应考虑实施更长的干预和随访时间，以探索治疗剂量与临床获益程度的关系。

4 结论

这项随机对照试验发现，竹罐（或药罐）疗法结合推拿治疗用于LDH既安全又有效，尤其在改善疼痛和提高日常生活能力方面表现突出。此外，与竹罐疗法结合推拿相比，药罐疗法结合推拿在改善临床体征和提升临床总有效率方面显示出更为显著的优势。因此，推荐其作为腰椎间盘突出患者疼痛控制和症状改善的保守治疗方式，并支持其进一步在社区的推广。