原发性痛经（PD）是在月经期或行经前后出现的下腹疼痛、坠胀，其他症状包括头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹泻、腰腿痛等，其病因不明，不伴有盆腔器质性疾病^[1]。PD是妇科常见病，会影响50%~90%的女性，其中半数患者自述其疼痛强度为中度至重度^[2]。PD好发于青少年，是青春期女孩反复短期旷课的主要原因，其发病与压力和家族遗传史呈正相关，会对生活质量、工作效率、医疗资源利用产生重大负面影响^[3-4]。目前，西医以口服非甾体抗炎药、激素药物治疗为主，但存在药物依赖、贫血、胃肠道及中枢神经损伤等不良反应，长期服用可能影响患者的生育功能^[5]。针刺通过刺激穴位、经脉对人体胞宫产生调控作用，研究显示^[6]，针刺能通过调节中枢/外周神经系统、内分泌系统、免疫系统、氧化应激等缓解子宫平滑肌痉挛，改善子宫缺血-再灌注损伤，缓解痛经症状。

临床上，针刺方式多样，包括常规针刺、电针、火针、腕踝针、腹针、耳针等，因其简、便、验、廉的优势，被广泛应用于疼痛管理，已成为治疗PD的重要手段^[7]。大量随机对照试验（RCT）证实，针刺治疗PD具有良好的镇痛效果和持续时间^[8]。结局指标是影响针刺临床研究实用性的重要因素，也是影响针刺临床试验成功与否的关键^[9-10]。但目前，同类针刺临床研究的结局指标分类、测量工具、测量方法等差异较大，存在不一致、不规范、不公认等问题，影响研究结果的真实性与可靠性^[9]。目前，尚无针刺治疗PD结局指标的研究现状分析。基于此，笔者总结近10年针刺治疗PD的RCT结局指标，分类归属相关指标域，并分析结局指标的使用现状与问题，以期为评价针刺临床疗效和开展高质量的临床研究提供参考。

1 资料与方法 1.1 文献检索

本研究文献来源于中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wangfang）、维普中文期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science等8个中英文数据库，检索时2014年1月1日—2024年3月19日，收集关于针刺治疗PD的RCT。检索采用自由词与主题词组合的方式，中文检索词包括：原发性痛经、功能性痛经、痛经、经行腹痛、针灸、针刺、电针、火针、耳针、毫针、头针、针刀、腹针、浮针、三棱针、穴位埋线、随机对照试验。英文检索词包括：dysmenorrhoea、Pain，Menstrual、Menstrual Pain、Menstruation，Painful、Painful Menstruation、Primary dysmenorrhoea、acupuncture、needle、acupuncture plus moxibustion、moxa needle、electroacupuncture、fire needle、ear acupuncture、scalp acupuncture、needle knife、abdominal acupuncture、fuzhen、moxawarming-needling treatment、three-edged needle、acupoint catgut embedding。以PubMed为例，详细检索策略见表 1。

1.2 纳入标准

1）研究类型：针刺治疗PD的随机对照试验（RCT）。2）研究对象：确诊为PD的患者，年龄、国籍、病程不限。3）干预措施：试验组采取单纯针刺治疗，针刺方法包括电针、火针、耳针（排除耳穴压豆）、毫针、头针、针刀、腹针、浮针、皮肤针、三棱针、穴位埋线；对照组不设限制。4）结局指标：纳入研究中所有结局指标。

1.3 排除标准

1）受试者为器质性病变导致的继发性痛经。2）综述、经验总结、理论探讨、个案报道、学位论文、会议论文、系统评价等。3）重复发表的文献。4）试验组干预措施为针刺联合其他治法，如推拿、药物、艾灸等。5）无法获取全文的文献。6）中文非核心期刊。7）研究目的单纯为探讨针刺作用机制的文献。

1.4 文献筛选与内容提取

将各数据库检索到的文献导入到Endnote X9软件中，经过软件去重和人工查重后，分别由2名研究者独立阅读文献标题、摘要，进行文献初筛，并通过阅读全文的方式进行文献复筛，并进行交叉核对，以确定最终纳入文献。使用Excel 2019提取纳入文献的基本特征，由2名研究者进行交叉核对，如遇到分歧，则与第3位研究者讨论解决。文献提取基本内容包括：1）一般信息：第一作者、题目、发表年份、期刊名称。2）研究基本内容：样本量、中医证型、干预措施、干预时机、疗程、治疗频次、随访时间、不良事件。3）结局指标：是否区分主要、次要结局指标、结局指标名称、测量时点、测量工具、疗效判定标准。

1.5 文献质量评价

采用Cochrane偏倚风险评估工具ROB2.0对纳入的文献进行质量评价，内容包括：随机化过程、偏移既定干预、结果数据缺失、结果测量、结果报告。

1.6 统计分析

1）文献特征：从样本量、中医证型、干预措施、疗程、干预时点、随访、偏倚风险等分析纳入RCT的基本特征。2）结局指标：统计近10年针刺治疗PD随机对照试验的结局指标使用频次及占比、各指标域的使用占比、结局指标组合使用频次及占比、测量时点，并对其结果进行描述性分析。

2 结果 2.1 文献筛选

检索8个中文数据库，共获得3 759篇文献，经过去重、初筛、复筛后，共纳入56篇文献。文献检索流程与结果详见图 1。

2.2 文献基本信息

56项RCT共纳入5 825例患者，试验组2727例，对照组3 098例。28项研究报告了中医证型，包括气滞血瘀型、寒凝血瘀型、寒湿凝滞型、气血虚弱型、湿热下注型、肝肾亏虚型、湿热瘀阻型、肾气虚型。干预措施为常规针刺（36项）、电针（7项）、穴位埋线（5项）、火针（3项）、腹针（2项）、揿针（2项）、头皮针（1项）、腕踝针（1项）。39项研究疗程为3个月经周期，2项研究疗程分别为一个月经周期和两个月经周期，其余研究（14项）探讨针刺对PD的即刻镇痛效果。24项研究采取经前期针刺干预，6项研究采取经期针刺干预，16项研究采取痛经第1天干预，2项研究采取经前期和经期针刺干预，1项研究采取经后期针刺干预，1项研究采取经前期、经期、经后期、经间期分别针刺干预，1项研究采取痛经最严重时前24 h开始干预，5项研究未明确干预时机。20项研究报告了随访时间，最长9个月，最短1个月。

2.3 质量评价

纳入56篇RCTs。1）随机化过程：18项研究随机方法明确且分配隐藏完备，被评价为低风险；38项研究缺少随机方法和（或）分配隐藏，被评价为存在一定风险。2）偏离既定干预：43项研究对评价干预效果的分析方法得当或采用意向性分析，被评价为低风险；11项研究对于缺失数据未采用意向性分析，被评价为存在一定风险；2项研究脱落病例超过10%，且未进行意向性分析，被评价为高偏移风险。3）结果数据缺失：15项研究存在脱落与失访，7项研究脱落率小于10%，4项研究脱落率大于10%，但明确报告了脱落与失访原因，与干预措施无关，故均被评价为低风险。4）结果测量：13项研究对结局评估人员实施了盲法，评价为低风险；35项研究未对结局评估人员实施盲法，且结局指标仅为主观结局指标，评价为高风险；8项研究未提及施盲，但结局指标为主/客观相结合结局指标，评价为可能存在风险。5）结果报告：7项研究试验实施方案与注册方案一致，被评价为低风险；49项研究缺少注册方案，被评价为存在一定风险。文献偏倚风险评价结果详见图 2。

2.4 结局指标 2.4.1 指标使用频数统计

对纳入的56篇RCT进行规范化处理，共纳入49项结局指标，共报告172次。单篇文献报告结局指标最多为14项，最少为1项。针刺治疗PD的结局指标频次及频率排名前5位分别为疼痛视觉模拟（VAS）评分（46次，26.74%）、临床总有效率（22次，12.79%）、随访再评价（19次，11.05%）、COX痛经症状量表（CMSS）评分（13次，7.56%）、痛经症状评分（7次，4.07%）。此外，有6篇文献（10.71%）明确区分了主要/次要结局指标。各结局指标及其使用频次、频率详见表 2。

2.4.2 指标域

对纳入的56篇RCT结局指标进行归类整合，以结局指标的功能属性为依据，形成针刺治疗PD的指标域，按其使用频次排序依次为：症状/体征（64.53%）、理化检查（18.60%）、远期预后（11.63%）、安全性事件（2.91%）、生活质量（2.33%）、满意度指标（1.16%）、中医病症（0.58%）、经济学评估（0%），各指标域详见图 3。

2.4.3 结局指标组合使用情况

共39项研究（69.64%）报告结局指标数量≥2个，其余17项研究（30.36%）仅将VAS、CMSS或临床总有效率作为单一结局指标。46项研究（82.14%）结局指标仅采用主观量表等测量工具对试验结果进行评价，其余10项研究（17.86%）采用主观指标与客观指标相结合的方式进行评价。38项研究采用不同指标域指标联合的方式进行试验结果评价，详见表 3。

2.4.4 结局指标测量时点

汇总使用频次前5位的结局指标测量时点：1）VAS：频次排名前3位的测量时点依次为3个月经周期、针刺后30分钟、2个月经周期。2）临床总有效率：频次排名前3位的测量时点依次为3、6、2个月经周期。3）随访再评价：频次排名前3位的测量时点依次为3、1、6个月经周期。4）CMSS：频次排名前3位的测量时点依次为3、2、1个月经周期。5）痛经症状评分：频次排名前3位的测量时点依次为3、6、1或2个月经周期。各结局指标测量时点及频次、频率见表 4。

3 讨论

RCT是临床研究的有力工具，但是不恰当、不必要、不合理的设计不足以回答相关的临床问题^[16]。结局指标能从患者感觉、功能、生活状态等方面反映疾病终点结局，是临床试验的关键环节，不同结局指标的选择可能直接影响同类研究的结果与真实性^[17]。因此，临床结局指标的选择是研究的重要方向。本研究通过检索近10年来，8个主要的中英文数据库中针刺治疗PD的RCT结局指标，共收集到49个结局指标，涵盖了中医病症、症状/体征、理化检查、生活质量、远期预后、安全性事件、满意度指标等7类，能够从不同的维度，较全面地反映针刺对PD的干预效果，各指标阈下的结局指标能较直观地反映研究目的。通过对针刺干预PD的结局指标进行梳理，能够为开展同类研究或其他中医药研究提供借鉴，有助于未来的临床试验更加科学地选取和设定主/次要结局指标，避免同类结局指标堆砌，造成资源浪费以及降低针刺临床试验结局指标异质性，增加研究的结果可靠性。但仍存在以下问题。

3.1 偏倚风险较大，方法学质量待提升

方法学的质量对临床试验的内部真实性和外推有效性具有直接影响^[18]，低质量的研究，可能在研究的设计、实施、评价、报告等过程中出现偏倚，从而影响结局指标结果的可信度。而结局指标的选择影响着临床研究的样本量、周期、难度、经费等，从而也影响着临床研究的方法学质量。本研究纳入的56项RCTs在随机化过程和结果测量方面存在较大偏倚风险。随机化过程中产生的偏倚风险主要来自随机方法报告模糊/缺失（13项，23.21%）以及缺少分配隐藏方案（41项，73.21%）。在结果测量方面，因部分PD结局指标具有主观性（如VAS、COX等），而43项研究（76.79%）对结局评价者未设盲，故可能会在一定程度影响结果的判定。可见，纳入的研究可能在患者选择、测量过程中存在偏倚风险，并可能直接或间接影响对结局指标的评价的准确性，最终影响试验结果。偏倚风险决定了RCT质量，因此，未来研究应注意试验设计、实施更加严谨，严格按照临床研究方案^[19]的标准条目开展，提高方法学质量，提高研究的可靠性和可信度。

3.2 主/次要结局指标区分不明

主要结局指标往往是最能反应研究的目的和患者最关心的指标，能评价干预措施疗效，并作为样本量评估的依据^[20-21]。次要结局指标多为生物学指标，能反映、解释干预措施与主要结局指标变化关系^[22]。临床试验应注意区分主/次要结局指标，重视主要结局指标的应用，纳入的56项RCT中，仅有6项研究（10.71%）明确区分了主要/次要结局指标，导致研究质量和可信度降低。针对RCT主要结局指标的选用，有学者提出6项原则^[23]：1）干预措施应能够合理地改变主要结局指标。2）主要结局指标对研究人员具有重要性。3）主要结局指标对患者具有重要性。4）主要结局指标测量的有效性。5）主要结局指标测量的可靠性。6）如有可能，使用易于理解的连续量表。未来RCT设计应充分考虑主要结局指标的选用原则，重视主要结局的应用，使结局指标主/次分明，提高研究的严谨性。

3.3 过度依赖主观结局指标，客观结局指标欠缺

主观结局指标往往受限于患者自身知识文化认知，干预过程中可能受到研究者诱导，以及临床结局需要经过研究者评估，具有主观性，可能影响研究结果的可靠性。因此，尽可能增加客观结局指标有利于提高研究结果的可靠性。本研究中纳入的RCT中，有46项研究（82.14%）结局指标仅采用主观测量工具对试验结果进行评价，结局指标的测量与评价受患者及研究者主观判断影响较大，使研究结果可靠性降低。未来研究应注重主/客观结局指标相结合，对疾病严重程度采用标准化评价，尽可能采用客观结局指标，纠正研究双方带来的主观不确定性。此外，盲法检测、重复检测、统一标准化检测也能为研究的检测增加可靠性^[21]。

3.4 忽视中医病症指标，未体现中医特色

整体观念和辨证论治是中医的两大基本原则，在开展中医药领域临床研究时，应充分考虑中医药特殊性，体现中医药特色。本研究纳入的RCT中，仅1项研究（1.79%）采用了中医病症类结局指标，28项研究（50%）报告了纳入PD患者的中医证型，但结局指标主要评价了针刺对PD的疗效，缺少对于PD中医证型干预效果的评估。由此提示，相关研究者忽视了中医病症结果的检测与评价，且对于结局指标的选择缺乏中医特色。目前，整体、动态、联系、协调的系统论是中医药临床疗效评价的发展趋势^[24]。未来研究应重视PD患者的整体、动态反应，重视针刺疗效整合与逻辑演绎，总结针刺治疗PD的特点，注重中医证候效应评价，避免照搬西药临床疗效评价标准，凸显针刺等中医药疗法对PD的整合调节优势。

3.5 忽视生活质量评价

研究显示^[25-27]约一半的PD患者呈现出中重度疼痛，影响其日常社交、工作能力和工作效率，并会导致缺勤，目前，PD已成为青春期少女短期缺课的最常见原因。此外，PD患者易出现焦虑、抑郁等消极情绪，抑郁症已然是其常见并发症之一^[28]。可见PD带来的身心痛苦严重影响患者生活质量。因此，相关临床研究应关注患者心理变化及生活质量下降问题，在临床结局中评估患者的身心状态。本研究中纳入的RCT中，仅4项研究（7.14%）采用了生活质量类结局指标，其中，2项研究关注了患者的心理状态，分别采用SAS、HAMA评估针刺前后PD患者的焦虑状态，另有2项研究采用SF-36对PD患者针刺前后的生活质量与健康状况作出了评价。可见，目前的研究仍聚焦于临床疗效，对患者生活质量评价存在忽视问题。未来研究应对PD患者的主观感受、心理状态、情绪状态、社会适应能力等开展多维度测量，弥补仅重视医生评价及生物学指标的不足^[29]。

3.6 经济学评估指标欠缺

目前，针刺干预PD的临床研究尚未将经济学指标纳入结局评价范围。但患者治疗的经济负担不仅影响着医疗决策，也直接影响着患者就医的依从性。PD患者主要集中在青少年群体^[30]，该群体往往处于学习阶段，缺乏收入来源，因此，经济负担往往成为患者就医考量的重要因素，影响着患者对于针刺治疗的接受度和依从性，也影响着后续试验的开展与实施。因此，经济学评估指标应成为临床试验的考虑因素。未来研究可将PD患者的医疗耗材与诊疗花费相结合，进行经济学分析，用以更好地评价耗用资源后得到的“三效”（效果、效用、效益）^[21]，在实践中探索针刺治疗PD的适用性与经济性关系。

4 本研究局限性

针刺治疗PD的RCT频多，基于研究现状与研究人力资源，故设置了较严格的纳排标准，对研究的年限、类型、来源、干预措施等加以限制，可能存在一定偏倚。此外，未对纳入的结局指标进行纵向、横向对比，未能体现研究者在PD不同病程及不同干预时机下的结局指标选择变化。

5 小结

综上，本研究对近10年针刺治疗PD的RCT的结局指标现状进行分析，发现存在偏倚风险较大，方法学质量待提升、主/次要结局指标区分不明、过度依赖主观结局指标，客观结局指标欠缺、忽视中医病症指标，未体现中医特色、忽视生活质量评价、经济学评估指标欠缺等问题。目前尚无相关核心指标集（COS）建立，因此目前结局指标的选用缺乏统一性和标准性。未来可参考中医药核心指标集研制技术规范^[31]及国际标准^[32]与手册^[32]，结合中医药特色与临床研究特殊性，加快构建COS-TCM-PD，提升针刺治疗PD的RCT质量与公认度，同时，便于合并分析和横向比较同类研究结果，最大限度地发挥单个RCT的价值。