1 巴雷特食管的定义，病因及流行病学数据 1.1 定义

Barrett食管（BE）是胃食管结合部黏膜的复层鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，且食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线（齿状线，SCJ）相对于胃食管结合部（GEJ）上移≥ 1 cm，可伴或不伴肠黏膜上皮化生（IM）^[1]。其中伴有肠上皮化生的BE发生癌变的风险更大，是食管腺癌（EAC）的唯一癌前病变^[2]。根据罗马Ⅲ分类方法，BE为胃食管反流病（GERD）的其中一种亚型^[3]。

1.2 病因

长期胃及十二指肠液反流引起食管黏膜损伤是BE化生的关键因素。病理性的胃酸和十二指肠液反流到食管，损伤食管黏膜，更易引发反流性食管炎。当食管黏膜损伤较重，侵及黏膜下层时，可破坏间充质细胞，并引发基底细胞向上迁移，进而开始柱状上皮的初生发育。故黏膜损伤造成的基膜缺失是柱状上皮形成的必要条件。目前胃食管反流→食管鳞状上皮损伤→RE→BE被学术界认为是经典的BE形成过程。

BE的危险因素主要包括，年龄＞50岁、男性、吸烟、中央型肥胖（腰围＞102 cm）、BE家族史、长期的反流症状等。

1.3 流行病学

据统计BE发病率为1%~20%^[4]，每年约有0.33%的BE患者进展为食管腺癌（EAC）。BE患者存在低级别瘤变的概率约为5.60%^[5]，但临床中绝大多数的EAC患者合并BE，其中仅有约5.00% EAC患者曾被诊断为BE^[6]。中国一直是食管癌高发的国家，2022年食管癌的发病率在中国新发癌症中排名第7位，在癌症致死病因中排名第5位，疾病形势仍然严峻，疾病负担依旧较重^[7]。

2 诊疗方案及指南 2.1 诊断标准

根据2017年的诊疗共识，中国对于BE的诊断标准是内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线（齿状线、Z线、SCJ）相对于胃食管结合部上移≥1cm。但不同地区对于BE的诊断在长度和是否出现肠化生上有所差异，具体见表 1。

2.2 诊断方法 2.2.1 内镜下诊断

BE在标准白光内镜（WLE）下容易识别，即GEJ近端出现橙红色天鹅绒样黏膜上皮，与灰粉色光滑的正常食管上皮形成鲜明对比。WLE定位BE主要包括SCJ和GEJ两个标志。其中，SCJ因食管黏膜呈灰粉色，与胃橙红色黏膜分界清晰而容易识别。但GEJ的界定尚存在争议，理论认为食管纵行栅栏样血管末端更为准确，而实际上多数国际指南推荐的是近端胃皱襞起始部，包括我国的BE诊治共识^[9]。除WLE外，现在临床多用电子染色内镜进行检查，如窄带成像技术（NBI）、高清智能电子染色内镜（i-scan）、内镜智能分光比色技术（FICE）等，此项技术可以更加清晰地显示贲门柱状上皮结构以及小肠化生的上皮的绒毛结构。因此，靶向活检与电子染色内镜相结合，对于诊断BE及其异常增生具有重大意义。

根据指南，靶向活检多推荐“四象限活检法”，推荐采用“四象限活检法”进行靶向活检，通常从胃食管交界处（GEJ）起始，向上每隔2 cm在4个象限各取活检，每个间隔需获取超过8块的黏膜组织，以显著提升肠上皮化生的检测率^[10]。

2.2.2 病理诊断

在BE的病理分型中，包括贲门腺型、胃底腺型以及特殊肠化生型3种。通常认为，特殊肠化生型BE的癌症风险最大，而贲门腺型和胃底腺型的癌变风险相对较低。然而，最新的研究指出，贲门腺型和胃底腺型的BE实际上比肠化生型具有更高的癌变风险 ^[11]。目前使用碘液和美蓝染色等手段较易确定BE范围，但如何判断BE中是否存在IM及异型增生却存在一定的难度。有研究表明采用醋酸喷洒可提高BE肿瘤的检出率^[12]。吴蓉等^[13]通过白醋染色能清晰地显示BE的病变轮廓，明显的白化效应能提高肠化及异型增生的检出率，起到靶向活检的作用。王迪菲等^[14]利用Lugol液对食管进行染色发现，在SCJ下可以看见呈棕褐色着色的小片状黏膜，这是尚未被柱状上皮取代的鳞状上皮岛，这种情况出现，便可以高度怀疑存在全周型的Barrett食管，此种染色结合内镜下检查对BE的诊断就活检部位的指导有重要的临床价值。

3 中医药理论认识 3.1 病名由来

根据BE的临床表现，祁友松等^[15]提出此病可归为中医的噎嗝、嘈杂等范畴。沈建冲等^[16]医家认为BE可从“噎证”论治。彭卓嵛^[17]还认为BE患者有吞咽困难、反酸、胸骨后疼痛等表现，与中医的梅核气、食管瘅更为相似。对于BE的中医病名归属各医家持以己见，但多数医家认为BE病位在食管，食管为胃之所系，所以可将其归属于“噎膈”“嘈杂”“胃痛”等范畴。

中医对噎膈认识已久。膈之病，首见《内经》，《素问·阴阳别论》记载：“三阳结，谓之膈。”后人对其多有发挥，多数名医家认为此中所指即为噎膈。《诸病源候论·痞噎病诸候》曰：“噎者，噎塞不通也”，首次出现噎证之名。噎即噎塞，指吞咽之时梗噎不顺；膈为“格”，格拒，指饮食难下或食入即吐。《景岳全书·卷二十一》提及：“噎膈者，隔塞不通，食不能下，故曰噎膈。”亦指明噎膈之症为，梗死难通，饮食难下。

3.2 病因病机

《景岳全书》^[18]谓：“噎膈一证，必以忧愁思虑、积劳积郁或酒色过度损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行。酒色过度则伤阴，阴伤则气血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则躁结病于下。”可见此病因七情内伤，肝郁气滞，忧思气结，肝气乘脾犯胃，致胃失和降；或酒色无度，阴津干涸，食管干涩而成噎膈。饮食入胃，秉于胃之受纳，若胃气壅滞，或胃火上逆，或痰饮、瘀血、气滞、火热相互胶结，或蛔虫扰动胃腑气机，胃失受纳，则噎膈之证成矣。

现代研究证明，不良的精神心理因素、饮酒、吸烟等是胃食管反流的重要危险因素，不良因素的影响对食管黏膜有直接刺激损伤，并能使食管下括约肌松弛，同时咖啡、辛辣食物等会刺激胃液分泌，诱发反流发生；而香烟中含有大量的致癌物质，易侵及食管上皮细胞，诱发基因突变和细胞癌变，增加正常的食管上皮向BE转化的概率^[19-20]。

本病的基本病机可归纳为“脾胃失和，脾不升清，胃失降浊，胃气上逆”，因此调和气机，通降为要是重要治法。脾气虚者宜健脾益气和胃，七情之变者宜疏肝理脾和胃，痰结者宜清热化痰和胃，癖血积滞宜化癖导滞和胃，火热津伤者宜清热养阴和胃^[21]。调理脾胃气机，补气扶正，升降相宜，复气之防御功能，并协调机体内环境平衡，减少酸浊之邪，同时兼顾痰、瘀等病理产物，减少BE向癌症的转化^[22]。

3.3 常见证型及治法

BE临床上多以抗酸药物及促进胃动力药物改善，内镜下治疗，手术治疗严重的病症以及饮食作息干预，质子泵抑制剂（PPIs）作为治疗巴雷特食管的常用药物，常伴有高胃泌素血症、消化道黏膜增生等并发症^[23]，存在一定的局限性。中医通过整体观念、辨证论治的思想调节机体，能够有效改善胃黏膜、控制反流症状，在治疗BE上有独特优势。此病的临床辨证治疗大多参考《胃食管反流病中医诊疗专家共识·第33卷·256中国中西医结合消化杂志（2023）》^[24]，具体证型及治法见表 2。

对于此病的辨证，众位医家亦结合自己的临床经验提出见解。齐洪军^[25]认为此病临床可依气滞、痰阻、血瘀、热毒、食管狭隘、胃气不降之不同，辨为气机郁滞证、痰气交阻证、瘀血阻滞证、热毒内蕴证、肝胃不和证等，分别给与疏肝理气、化痰理气、活血化瘀等不同治法。浊毒理念在中医理论中指的是体内浊气与毒邪相结合，导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，进而产生的一系列病理变化。近年来浊毒理念被广泛运用到食管反流病，运用“和胃化浊解毒”的理念治疗BE，所谓“和胃”即是顺应脾胃生理功能，以调整异常病理状态，达到以降为和的目的，根据“浊毒学说”理论关于“浊毒”的性质及致病特点，认为“浊毒”在导致肠化病变过程中为关键致变因素^[26]。此病中浊毒进一步影响脾胃，导致气机升降失常，出现胃脘痞满、疼痛、嗳气反复不解等症，迁延反复，病情缠绵，久之，热盛毒伤阴津，浊毒瘀阻于胃络，形成气滞、络瘀、湿阻、阴伤的病理环境。此环境之下，浊毒相互为患，不断浸渍胃体上口，腺体萎缩，伴随肠上皮化生、异型增生等病理变化^[27]。

4 中医药临床证据及机制探讨 4.1 临床证据 4.1.1 资料与方法

计算机检索中国知网（CNKI），检索词包括：巴雷特食管、Barrett食管、BE、中药、中医药、中医、中草药等，检索时限为2015—2025年4月。文献纳入的标准：1）研究对象确诊为BE患者，年龄、性别、病情、病程不限。2）在传统中医理论指导下的中医药疗法干预措施，可中西医结合用药，剂型不限。排除标准包括：1）研究对象合并其他疾病或为特殊人群。2）干预措施中方剂的用法、用量不明确，药味缺失。

4.1.2 结果 4.1.2.1 文献检索结果

共检索到中医药治疗BE的文献35篇，剔除重复发表及无数据可用的文献后获得22篇，进行全文阅览后最终纳入6篇文献，涉及413例受试者。

4.1.2.2 纳入研究的临床特征

本研究纳入6篇文献，其中治疗组为208例，对照组为205例，单个试验研究样本量为27~50例，发表时间在2017—2025年。

研究对象：符合西医诊断BE的患者（包括胃镜检查和临床症状）占100%，

符合BE中医诊断肝胃不和证患者占比11%（47/413），痰阻气郁证患者占比17%（69/413），肝胃郁热证患者占比6%（27/413），浊毒内蕴患者占比12%（50/413），脾虚肝郁患者占比7%（30/413）.

干预措施：纳入文献的干预措施中治疗组多为方剂结合西药治疗占比83%，对照组多为单纯西药口服占比67%，其中还包括以内镜下活检结合中药方剂协同治疗的治疗占比17%，以内镜下活检结合西药口服作为对照组的为17%。在多项干预措施中，西药多以口服奥美拉唑肠溶胶囊为主占58%，其次为埃索美拉唑33%，使用频次最少的为泮托拉唑肠溶胶囊联合枸橼酸莫沙必利片占比8%。中药方剂的运用中，多数为自拟方剂，具体详见下表 3。

化痰健脾理气方^[28]：陈皮、麸炒苍术、茯苓、山慈菇各15 g，炒枳壳20 g，法半夏、莪术、三棱、生甘草、姜厚朴各10 g。

清肝降胃汤^[29]：柴胡12 g，白芍15 g，蒲公英15 g，制吴茱萸1 g，黄连6 g，浙贝母10 g，海螵蛸15 g，旋覆花（包煎）10 g，煅赭石（先煎）20 g，麸炒枳实15 g，虎杖15 g，麸炒白术15 g，甘草6 g。

理气化痰解毒方^[30]：麸炒苍术15 g，法半夏10 g，麸炒枳壳20 g，生甘草10 g，姜厚朴10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，三棱15 g，莪术15 g，山慈菇15 g，灵芝9 g。

4.1.3 结局指标报告情况

纳入文献报告最多的指标是中医症状评分、临床综合疗效指标，其次为安全性结局等。研究者将纳入文献所报告的结局指标进行归纳分类整理，各类指标报告率详见表 4。主要包括：1）中医症状指标：（反酸、脘腹胀满、嗳气、胸胁胀满、恶心欲吐、胸胁胀满、太息、纳差、情绪不畅、手足汗出、口干等）。2）疾病进展类指标：临床综合疗效指标、焦虑抑郁类评分量表[汉密尔顿焦虑量表（HAMA），汉密尔顿抑郁量表（HAMD）]、生命质量类量表[匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）]。3）胃镜检查类指标：胃镜下食管黏膜损伤程度、食管黏膜组织学炎症程度等。4）实验室检测类指标：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、增殖细胞核抗原（Ki-67）、内皮素（ET）、环氧化酶-2（Cox-2）、白细胞介素-8（IL－8）、白细胞介素-6（IL－6）、白细胞介素-2（IL－2）、血常规、便常规、肝功能、肾功能常规等。

4.2 机制探讨

多数学者认为BE的发生发展涉及基因突变与信号通路异常、微环境与代谢失衡等多重机制，见图 1。

4.2.1 基因突变与信号通路异常

RUNX3作为抑癌基因，在BE及EAC中常因启动子异常甲基化而表达下调^[33-34]。甲基化导致TGF-β-Smads信号通路功能受损，削弱细胞周期调控和凋亡诱导能力，促进癌变^[35]。RUNX3与Smad蛋白协同调控下游靶基因（如CDK抑制因子）^[35-37]，其失活导致TGF-β（转化生长因子-β）介导的生长抑制和凋亡功能丧失^[38]，加速BE恶性转化。RUNX3通过结合β-catenin抑制Wnt信号活性，其缺失导致β-catenin核转位增强，激活促癌基因转录^{[36, 38-39]}。

AIRD1A高表达：在巴雷特食管中AIRD1A基因的高表达调控线粒体能量代谢，产生大量活性氧（ROS），激活AMPK信号通路，调控肿瘤细胞的发生发展过程^[40]。

miRNA调控网络：miR-143、miR-373等miRNA在BE中异常高表达，通过抑制抑癌基因（如LATS2、GNG7）促进细胞增殖和抗凋亡。miR-375低表达与胰岛素样生长因子受体（IGF1R）信号激活相关，促进肿瘤恶化^[41-43]。

Hedgehog（Hh）通路：异常激活的Hh信号诱导食管鳞状上皮向柱状上皮转化，CDX2（肠特异性转录因子）过表达驱动肠化生，形成BE特征性肠型上皮^{[36-37, 39]}。

4.2.2 微环境与代谢失衡

酸性反流与胆汁刺激：胃酸和胆汁反流直接损伤食管黏膜^[44]，诱导ROS生成，引发DNA损伤。同时，反流物通过激活NF-κB等促炎通路，上调IL-1、IL-6等细胞因子，促进慢性炎症向化生转变^[45-48]。

细胞因子介导的化生：IL-1β等炎症因子通过STAT3信号促进鳞状上皮基底细胞增殖，并诱导CDX2表达，推动肠化生进程^{[44, 49-52]}。

CYP450介导的代谢异常^[52]：致癌物（如亚硝胺）积累→基因组不稳定。

食管菌群失调：菌群代谢产物（如短链脂肪酸）→调控上皮分化^[52-53]。

5 存在的问题及发展建议

目前，临床上尚没有完全治愈BE的有效方法，西医治疗对于此病可改善临床症状，然而远期治疗效果尤其是对巴雷特食管的逆转作用仍缺乏充分证据支持。中医药治疗此病的研究以单一复方或经验方为主，相关作用机理的探索仍显不足，且整体研究样本规模较为有限。未来可能需要解决的挑战包括使监测更加高效和有效（可能使用新的成像和分子策略），结合现代技术（网络药理学）分析中药复方的作用靶点。整合风险分层，识别可能的治疗无应答者，以及将质量措施（评估异型增生BE的诊断，监测和治疗）整合到临床实践中，并逐步探索中西医结合方案缓解或治疗巴雷特食管。