泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古人将大便薄而势缓者为泄，清稀如水而直下者为泻，而今统称为“泄泻”^[1]。纵观古今，历代医家治疗泄泻积累了丰富的经验，其中三焦论治泄泻的理论依据源自《黄帝内经》和《难经》，后世医家逐渐将其完善和发扬。张仲景治疗下利有“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”的论述；孙思邈以黄柏止泄汤治疗“下焦虚冷”之洞泄；《圣济总录》将泄泻责之三焦，全面系统地阐述了三焦辨证和具体治疗；明代医家虞抟提出“疏利三焦，温扶肾命”之法治疗泄泻^[2]。泄泻一证，病机虽繁复多变，然总不离三焦气化之枢机，详述如下。

1 三焦气化理论概述

“气化”是指气在人体内运动及变化的过程，是人体生命活动的基本形式之一^[3]。早在《黄帝内经》中，就提及了“气化”一词，《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉，膀胱者，州都之官，津液藏焉。气化则能出矣。”《灵枢·五癃津液别》有“三焦出气”之说，阐述了气化与津液的相互转化，“三焦出气，以温肌肉充皮肤为其津，其流而不行者为液”。《难经·三十一难》：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，明确指出了气化以三焦为通道。以上论述说明三焦主持诸气，是人体气化的场所，气机升降出入的通道。

“三焦气化”是指三焦之气在人体内的流注、宣发、输布和转化，涉及了上、中、下三焦，以及肺、脾、肾多脏 ^[4]。明代以后，三焦气化理论逐渐完善，赵献可认识到尿液的生成和排泄不仅与肾、膀胱有关，涉及了上、中、下三焦多脏腑，由此率先提出了“三焦气化”学说^[5]。近代医家张锡纯对三焦气化理论进一步阐发，认为：“人生之气化以三焦部位为纲”，“人之一身，皆气之所撑悬也。此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气。”上焦如雾，可化生宗气，主肺气宣肃功能；中焦如沤，可化生营卫之气，主脾胃运化功能；下焦如渎，可化生元气，主肾、膀胱及肠腑传化糟粕的功能。

三焦气化是脏腑之间相互沟通联系的重要方式^[6]，是中医整体观的具体体现。《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”《中藏经》说：“三焦者，总领五脏六府、营卫经络、内外左右上下之气也。三焦通则内外左右上下皆通，其于周身和内调外，营左养右、宣上导下莫大于此也。”说明三焦作为气化总司，其功能涉及上、中、下焦，三焦气化功能正常，才能统领沟通五脏六腑，营养四肢百骸^[7]。

三焦气化是精、津、液、血化生之基。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·营卫生会》亦云：“中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者……上注于肺脉，乃化而为血”。张景岳在《类经·阴阳类》中指出了精气互化的过程：“既云气归精，是气生精也，而此处又日精化为气，是精生气也。”三焦气化将人体的五脏六腑、四肢百骸构成一个整体，精、气、血、津、液以三焦为通道生发、运行，在全身的循环流动、周而复始，使各脏腑器官形体之间不断的相互联系、相互作用，这是三焦气化的内在含义^[6]。

2 三焦气化失常是泄泻的重要病机 2.1 三焦气化失常，则津液输布失职

水液的生成和输布，依赖于三焦的气化功能，气行则水行，气机通畅水液才能化为津液，沿三焦水道升降出入，通行周身。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢》有云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”具体而言，肺、脾、肾分属上、中、下三焦，肺气宣肃、脾气运化、肾气蒸腾，共同参与了水液的代谢过程。泄泻的病理因素以“湿”为首要，所谓“无湿则不泄”。湿通过三焦流于肠间，则生飧泄。上焦气化失常，肺宣发肃降失司，通调水道、输布津液的功能失职，大肠津液排泄失调，湿邪下注而致泄泻；中焦气化失常，脾不升清，津液失布，水液不得运化，聚湿为患，水湿混入大肠；下焦气化失常，肾开阖失司，不能蒸腾水液，水湿从下焦而走，蕴于大肠。吴崑曰：“上焦不治，水溢高原；中焦不治，水停中脘；下焦不治，水蓄膀胱，故三焦气治，则为开决沟渎之官，水道无泛溢停蓄之患矣。”总之，三焦气化失常，水谷精微不能经三焦输布，水道不通，则水湿停滞，大肠燥化水液功能失调，清浊相混，发为泄泻。

2.2 三焦气化不利，则气机升降失司

三焦气化如常，则人之气机通畅，升降出入，通行无阻。若三焦气化不利，则气机升降失调，水谷失布，滞于胃肠。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄。”浊气不降，饮食不化，大肠积滞，则便溏不爽；清气不升，而成气陷，则久泻不止。上焦气化不利，肺失宣肃，肺肠气机失和，大肠传导失司。中焦气化不利，脾不升清，胃失和降，升降反作，小肠不泌清浊，水谷并走二肠，下趋为泄。或肝气升发受阻，疏泄失常，肝气郁结，横逆犯脾，发为泄泻。如《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食致伤脾胃，但有所犯即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖肝木克脾胃受伤而然。”肾为胃之关，下焦气化不利，则肾气不升，关门失守，魄门开阖无度。

2.3 三焦气化减弱，则脏腑失于充养

《中藏经》云：“三焦之气和，则五脏六腑皆和；逆，则皆逆。”脏腑的功能是在三焦气化过程中实现的，三焦通行一身之气，联络五脏六腑，气机升降有常，则五脏六腑安和，三焦气化减弱，则脏腑失于充养，功能失调。脾胃失充，不能受纳腐熟饮食，运化水谷精微，湿困中焦，发为泄泻。肾为胃关，司二便之开合，肾气失充，元阳失运，则命门火衰，火不暖土，下焦虚寒，水湿不化，大便开合失司，泄久不愈。久泻伤及脾胃之阴，津液下夺，关门不固，或虚火浮越。脏腑气化失常，气血津液代谢不畅，则内生风、火、湿、热诸邪，痰、瘀等随之产生，进而导致阴阳失调，清阳不升、浊阴不降。

3 从“三焦气化”理论谈泄泻的治疗思路 3.1 从上焦治泻，宣肺化痰以调肠腑

《临证指南医案·湿》云：“三焦病，先论上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化也。”肺居上焦，为水之上源，与大肠相表里，肺气肃降是肠腑传导的前提，《医经精义·脏腑之官》：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故传导。”

3.1.1 宣肺

泄泻初起，外感寒湿之邪由皮毛入肺，令表气不通，或肺气虚损，感受外邪，则肺失宣肃，邪郁肺卫，大肠泌济失司，津液代谢失调，发为泄泻。治疗重在宣开肺气，复肺宣肃之职，兼以通利肠腑气机，以上调下。多用辛宣芳化之品，使肺气宣通，水道通调，卫郁得解，湿邪得化，泄泻则自止。方用藿香正气散，可泄浊辟秽、解表散邪，使清阳得布，升降和宜。常用药有前胡、桔梗、藿香、佩兰、羌活、紫苏叶等，可轻宣肺卫，通达腠理。如国医大师任继学所创《危氏和安散》，用前胡与桔梗相配，以宣开肺气、和利肠腑。上焦治泻，常配合风药同治，如防风、升麻、羌活、蔓荆子等，因风药，性味辛香温燥，善于开发腠理，调和营卫，使肺表之邪从汗而解，又因味薄气轻，能直达上焦，可助清气升发，升阳胜湿而止泻^[8]。

3.1.2 化痰

《医学入门》提出痰积于肺致泻：“痰泄，或泻或不泻，或多或少，此固痰流肺中，以致大肠不固。”盖肺为贮痰之器，若三焦水道不利，聚湿生痰，上袭于肺，继而下移肠道，发为泄泻，常见于慢性腹泻。《张氏医通》以二陈汤加海浮石、香附、天南星、木香、黄连、黄芩、姜汁治之，以化痰湿、止泄利、利肺气^[9]。戴思恭指出：“痰积，宜豁之，海石、青黛、黄芩、神曲、蛤粉；或用吐法。”临证时如症见便溏反复，泻无定时，时作时止，夹有白色黏液，或见痰嗽气喘者，当以二陈汤加减，亦可加桔梗、茯苓、胆南星、冬瓜子、薏苡仁等导化痰饮之品。

3.2 从中焦治泻，运脾畅中以达枢机

脾胃居于中焦，司升降之职，脾升胃降，通达上下，为三焦气化的核心。若升降反作，湿浊下流，则生泄泻。章虚谷有云：“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺，脾升胃降，气化复常，湿浊乃去。”历代医家治泄，无不重视中焦。治疗重在运脾和中，畅达枢机，恢复中焦升降。

3.2.1 运脾

中焦脾土受伤，升降失司，水谷不分，症见大便溏薄，纳少腹胀，面色萎黄，少气懒言等，临证常用参苓白术散、补气运脾汤，两方均能益气健脾、化湿止泻。常用药如党参、炒白术、茯苓、炒薏仁、莲子肉、炒山药、芡实、白扁豆、仙鹤草等。脾贵在运而不在补，运脾同时应防滋腻过当，常以藿香、苍术、白蔻仁等化湿以运脾。气虚日久、气陷脱肛者，药用葛根、升麻、柴胡、荷叶等升提中气，升清止泻。中焦气滞者，配伍木香、陈皮、厚朴等，理气醒脾，疏通气机。脾秉太阴湿土之性，体阴而用阳，所谓“太阴湿土，得阳使运”。久泻脾阳受伤，阴寒内盛，宜补火暖土，温阳化湿，常用理中汤、补中汤等方，药用干姜、党参、炒白术、制附片、陈皮、厚朴、砂仁、草果等。阳虚不固，泻下滂沱者，配伍肉豆蔻、诃子肉以温阳固涩。阳虚复感湿热之邪，寒热交错，应温清并施，加黄连、茯苓。脾阴不足，运化失司，可用理脾阴正方、慎柔养真汤等，常用药有太子参、白扁豆、芡实、山药、莲子肉、白芍、麦冬、石斛、荷叶等，滋脾阴而不壅滞。脾阴不足，则水谷不化，致腹胀纳差，常伍以焦山楂、焦神曲、谷麦芽、鸡内金消食助运。

3.2.2 化湿

湿病之生，当责之脾，三焦气化通利是化湿的关键。寒湿困于中焦，致清浊不分，水谷杂下，症见泄下清稀，或如水样，恶寒纳少，腹胀痞满，舌苔白腻等，治以苦温燥湿，行气健脾，常用方平胃散，此方加藿香、半夏，即不换金正气散，可兼祛表寒，治疗外寒内湿之证。临证宜配伍茯苓、炒薏仁、仙鹤草等，健脾以杜生湿之源。湿性黏滞，易阻滞气机，常配伍草果、厚朴、槟榔以行气化湿，避秽泄浊。湿热困于胃肠，而表邪未解，症见泻下急迫，肛门灼热，烦渴引饮，口干口苦，舌苔黄腻，常用葛根芩连汤以外疏内清、表里同治。可少佐温药一至两味，如干姜、附子，苦温合化，使湿邪易祛。若中焦湿热蕴结，脾胃升降失常，则宜苦辛合用，燮理阴阳，分解脾胃湿热，常用半夏泻心汤，药用半夏、生姜、苏叶、石菖蒲等。泄泻日久，伤阴耗气，气阴亏虚兼有湿邪，治疗颇为棘手，当以养阴、祛湿二法并举。常用方如甘露饮，出自《太平惠民和剂局方》，由枇杷叶、熟地黄、生地黄、天冬、麦冬、枳壳、茵陈、石斛、甘草、黄芩组成。本方甘润滋益如身之甘露，养脾胃以升精微，用药滋而不腻，且甘苦合用，祛湿而无伤阴之虞。阴液大伤者，可予木瓜、乌梅、山楂酸甘化阴，味酸又可促进消化，涩肠止泻，《医宗必读》有云：“甘能缓中，善禁急速……酸之一味，能助收肃之权。”

3.2.3 行滞

张锡纯：“中焦气化凝郁，饮食停滞艰于下行。”宿食内停，或误补壅滞，中焦脾气困遏，则浊气不降，清气不升，可见便溏不爽，腹胀纳呆，舌苔厚腻。治当通因通用，消积导滞，外泄肠中垢腻，去陈莝而洁肠胃，从而推陈致新。如疾病初起，体质壮实者，方用枳实导滞丸、保和丸等。《医方集解》释曰：“此足太阴、阳明药也，饮食伤滞，作痛成积，非有以推荡之则不行，积滞不尽，病终不除。”积滞较重，气机壅滞，脘腹胀满者，加厚朴、佛手等以理气通降。久泻不愈者，中焦运化不能，食滞不化，当补虚与消导并进，配伍党参、黄芪、茯苓、白术等攻补兼施，祛邪而不伤正。

3.2.4 调气

脾阳不足，清气不升者，常配伍柴胡、升麻、葛根、防风等升阳止泻，鼓舞清气上升，助胃气通降，使气机调畅，泄泻自止。肝气疏泄太过，肝风内扰脾胃，脾失健运，气机壅滞，升降失常，多表现为两胁胀痛，泻必腹痛，泻后痛缓，临床常以痛泻要方加减，调理肝脾气机，气机升降畅达则泻止。叶天士提出泄木安土法，运用仲景乌梅丸治疗肝风乘克脾胃之泄泻，寒热互用，调和中焦，通利枢机，使风木得静，中土得安，木达则土运。

3.3 从下焦治泻，淡渗助阳以益肾气 3.3.1 淡渗利湿

李中梓在《医宗必读》治泻九法中，将“淡渗”之法列为九法之首，喻嘉言提出“急开支河”，成为后世治疗泄泻经典理论。《景岳全书·泄泻》：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则自止，故曰：‘治泻不利小水，非其治也。’”泄泻湿郁肠腑，下焦气化不利，常有小便不利的表现，当因势利导，即《素问·阴阳应象大论》所说：“其下者，引而竭之”，利小便以实大便，分利肠中湿邪，使湿去气行。代表方如五苓散（《伤寒论》），方由泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝五味药组成，以通阳利水立法^[10]。此方合平胃散即为胃苓汤，主分利水湿，导湿和中。陈修园在《医学三字经》将胃苓汤列为治泻基本方：“湿气胜，五泄成；胃苓散，厥功宏。”

3.3.2 补肾助阳

肾为气之根，主脏腑气化，张景岳云：“盖肾为胃关，开窍于二阴……今肾中阳气不足……当则阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。肾阳虚则气化无力，不能蒸腾水液，大肠失温，阴寒独盛，水湿停于大肠，则成泄泻。症见腹部冷痛，喜温喜按，完谷不化，四肢不温，腰膝酸软，舌苔薄白，脉沉细。常用方如胃关煎、附子理中汤、四神丸，主要药物有熟地黄、山药、炒扁豆、炙甘草、干姜、吴茱萸、炒白术等。若肾阳虚衰较甚，可加鹿角霜、菟丝子、小茴香等温补肾阳；久泻伤阴，治宜重以扶阳，轻以养阴，佐熟地、麦冬，兼之寓清于温，如配连翘、黄连。

4 小结

三焦气化失常是泄泻的基本病机，治疗时应追本溯源，以通调三焦为治疗原则，辨明上、中、下焦病位之异，临证用药时注重三焦生理特点，因势利导，使津液得布、枢机畅达、脏腑调和，则泄泻得止。从“三焦气化”理论出发，为泄泻的临床治疗提供了新的思路。